RESPONSI EFUSI PLEURA. Oleh: I Gede Wara Nugraha ( ) I Made Yoga Prabawa ( ) Pembimbing: dr. Ida Bagus Suta, Sp.

Transkripsi

1 RESPONSI EFUSI PLEURA Oleh: I Gede Wara Nugraha ( ) I Made Yoga Prabawa ( ) Pembimbing: dr. Ida Bagus Suta, Sp.P

2 PENDAHULUAN Efusi Pleura merupakan penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Hal ini mengakibatkan insufisiensi pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi darah Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, etiologi paling sering diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis (TBC) ataupun pneumonia. di Indonesia menurut data Depkes RI tahun 2006, kasus efusi pleura mencapai 2,7% dari penyakit infeksi saluran napas lainnya.

3 TINJAUAN ANATOMI PLEURA PUSTAKA Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada Di antara pleura terdapat ruangan yang hilus disebut spasium pleura, yang paru. mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura.

4 TINJAUAN FISIOLOGI CAIRAN PUSTAKA PLEURA Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang Cairan pleura dalamjika keadaan akan saling melekat ada air.normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa mililiter yaitu 1-5 ml. Dalam kepustakaan lain menyebutkan bahwa jumlah cairan pleura sebanyak ml. Kapanpun jumlah cairan pleura menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan

5 TINJAUAN DEFINISI EFUSI PLEURA PUSTAKA Efusi Pleura adalah adanya penumpukan cairan rongga (kavum) pleura yang melebihi batas normal. dalam Dalam keadaan normal pleura berisikan cairan yang berkisar cc. Terjadinya efusi pleura dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan atau abnormalitas antara produksi dan pengeluaran cairan pleura. Cairan pleura memiliki komposisi yang sama dengan cairan plasma, namun mempunyai kadar protein yang lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Dalam keadaan patologis, ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura antara lain darah, pus, cairan seperti susu, dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi

6 TINJAUAN EPIDEMIOLOGI EFUSI PUSTAKA PLEURA Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per orang di negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit yang mendasarinya. Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan terkait jenis kelamin. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura akibat keganasan terjadi pada wanita. Efusi pleura dengan etiologi keganasan secara signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.

7 TINJAUAN ETIOLOGI EFUSI PLEURA PUSTAKA INFEKSI EFUSI PLEURA Pleuritis oleh Virus Pleuritis oleh Bakteri Piogenik Pleuritis Tuberkulosa (TBC) Pleuritis oleh Fungi Pleuritis oleh Parasit NON INFEKSI Efusi Pleura karena Gangguan Sirkulasi Efusi Pleura karena Neoplasma

8 TINJAUAN ETIOLOGI EFUSI PLEURA PUSTAKA Secara umum, berbagai etiologi tersebut memiliki peran dalam menimbulkan efusi pleura dengan mekanisme sebagai berikut: Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan, emboli paru) Pengurangan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia, sirosis) Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah (misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat hipersensitivitas, uremia, pankreatitis) Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau paruparu (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior) Pengurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh (misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma) Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk obstruksi duktus toraks atau pecah (misalnya, keganasan, trauma) Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui limfatik atau cacat struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal) Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura visceral Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisiten menyebabkan adanaya akumulasi cairan di pleura Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberkulosis, pneumonia, virus,

9 TINJAUAN KLASIFIKASI EFUSI PUSTAKA PLEURA Berdasarkan pembentukan cairan mekanisme Transudat EFUSI PLEURA Ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik Eksudat Peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun

10 TINJAUAN KLASIFIKASI EFUSI PUSTAKA PLEURA Efusi Pleura Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada peningkatan tekanan kapiler sistemik, tekanan kapiler pulmoner, menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura, dan menurunnya tekanan intra pleura. Penyakit-penyakit yang menyertai transudat umumnya mengganggu homeostatis sistemik antara lain dapat berupa gagal jantung kiri, sindrom nefrotik, obstruksi vena cava superior, dan asites pada sirosis hati.

11 TINJAUAN KLASIFIKASI EFUSI PUSTAKA PLEURA Efusi Pleura Eksudat Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang memiliki permeabilitas abnormal serta berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan maka permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena TBC dan pneumonia. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis TBC dan pneumonia) akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain

12 TINJAUAN KLASIFIKASI EFUSI PUSTAKA PLEURA Eksudat Efusi Parapneumonia Transudat Gagal jantung kiri Neoplasma Sirosis hati Hipoalbumin Emboli paru Peritonial Dialisis Sindrom nefrotik Arthritis Reumatik Emboli paru Efusi jinak yang disebabkan oleh Hipotiroid asbestos Stenosis mitral Pankreatitis Sindrom infark miokard Penyakit autoimun Post operasi bypass arteri koronaria Abses hepatic Perikarditis Uremia Sindrom meig Chylothoraks Urinothoraks Infeksi lainnya Obstruksi vena kava superior Pengaruh obat Radioterapi Ruptur esophageal

13 TINJAUAN MANIFESTASI KLINIS PUSTAKA Gejala tergantung pada jumlah cairan dan penyebab yang mendasari. Banyak pasien tidak memiliki gejala pada saat efusi pleura ditemukan. Gejala termasuk nyeri dada pleuritik, dispnea, dan batuk kering (non produktif). Adanya edema pada kaki atau trombosis vena dapat mengakibatkan efusi pleura yang berhubungan dengan emboli paru. Riwayat penyakit serta pemeriksaan fisik sangat penting dalam mendiagnosis efusi pleura. Beberapa aspek pemeriksaan fisik seperti pemeriksaan dada ditemukan redup pada perkusi, melemahnya taktil dan vokal fremitus, dan suara nafas dapat berkurang atau bahkan hilang. Distensi JVP, adanya gallop bunyi jantung atau edema perifer menunjukkan gagal jantung kongestif, dan hipertrofi ventrikel kanan serta trombophlebitis menunjukkan terjadinya

14 TINJAUAN MANIFESTASI KLINIS PUSTAKA Pada pemeriksaan fisik biasanya didominasi oleh gejala dari penyakit dasar yang menyebabkan efusi. Pada perkusi, suara ketok terdengar redup sesuai dengan luasnya efusi pada auskultasi, suara napas berkurang atau menghilang. Resonansi vokal fremitus juga berkurang. Jika jumlah cairan pleura < 300 ml, cairan ini belum menimbulkan gejala pada pemeriksaan fisik. Jika jumlah cairan pleura telah mencapai 500 ml, baru dapat ditemukan gejala berupa gerak dada yang melambat atau terbatas saat inspirasi pada sisi yang mengandung akumulasi cairan. Fremitus taktil juga berkurang pada dasar paru posterior. Suara perkusi menjadi pekak dan suara napas pada auskultasi terdengar

15 TINJAUAN MANIFESTASI KLINIS PUSTAKA Ekspansi dada saat inspirasi pada bagian yang mengandung timbunan cairan menjadi terbatas sedangkan sela iga melebar dan menggembung. Pada auskultasi di atas batas cairan, sering didapatkan suara bronkovesikuler yang dalam, sebab suara ini ditransmisiskan oleh jaringan paru yang mengalami atelektasis. Pada daerah ini juga dapat ditemukan fremitus vokal dan egofoni yang bertambah jelas. Jika akumulasi cairan melebihi 2000 ml, cairan ini dapat menyebabkan seluruh paru menjadi kolaps kecuali bagian apeks. Sela iga semakin melebar, gerak dada pada inspirasi sangat terbatas, suara napas, fremitus taktil maupun vokal fremitus sulit didengar karena sangat lemah. Selain itu terjadi pergeseran

16 TINJAUAN MANIFESTASI KLINIS PUSTAKA Selain didapatkan hal-hal yang sudah disebutkan diatas, pasien dengan efusi pleura juga mengeluhkan adanya nyeri. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain seperti berikut: Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.

17 TINJAUAN JENIS CAIRAN EFUSI PUSTAKA PLEURA Efusi pleura umumnya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan karakteristik cairan dan kimia cairan pleura sesuai kriteria Light, yaitu: Rasio kadar protein cairan efusi pleura/ kadar protein serum > 0.5 Rasio kadar LDH cairan efusi pleura/ kadar LDH serum > 0.6 Kadar LDH cairan efusi pleura > 2/3 batas atas nilai normal kadar LDH serum. Jika angka tersebut terpenuhi, efusi pleura termasuk jenis eksudat. Jika efusi pleura telah didiagnosis eksudat melalui kriteria diatas, namun klinis dianggap transudat, perbedaan

18 TINJAUAN PEMERIKSAAN PUSTAKA PENUNJANG Foto Thorax Cairan yang kurang dari 300 cc, pada foto toraks PA kelainan yang tampak hanya berupa penumpulan sinus kostofrenikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari 300 cc, sinus kostofrenikus tidak tampak tumpul tetapi diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dapat dilakukan foto dada lateral dari sisi yang sakit. CT-Scan Computed Tomografi (CT-scan) dada pada tingkat yang lebih tinggi memungkinkan pencitraan yang mendasari parenkim paru-paru atau mediastinum. Pemeriksa an Mikroskopi s dan Sitologi Jika didapatkan sel darah putih sebanyak >1000/mL, hal ini mengarahkan diagnosis kepada eksudat. Jika sel darah putih > /mL, keadaan ini menunjukan empiema. Neutrofil menunjukan kemungkinan adanya pneumonia, infark paru, tuberkulosis paru fase awal atau pankreatitis. Limfosit dalam jumlah banyak mengarahkan kepada tuberkulosis, limfoma atau keganasan. Jika pada torakosintesis didapatkan banyak eosinofil, tuberkulosis dapat disingkirkan.

19 TINJAUAN PEMERIKSAAN PUSTAKA PENUNJANG Biokimia Pemeriksaan biokimia umumnya mencari data yang diperlukan untuk memenuhi kriteria Light. Pemeriksaan tersebut antara lain memeriksa kadar protein serum dan pleura serta LDH serum dan pleura. Pemeriksa an Bakteriolo gi Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter.

20 TINJAUAN DIAGNOSIS BANDING PUSTAKA Diagnosis banding efusi pleura yang juga menimbulkan perselubungan pada rontgent thoraks antara lain: Tumor paru atau massa pada paru atau mediastinum Schwarte atau penebalan pleura Atelektasis lobus bawah Diafragma letak tinggi Konsolidasi paru karena pneumonia dan fibrosis pleura. Diagnosis banding etiologis dari efusi pleura dibedakan sesuai cairan transudat dan cairan eksudat.

21 TINJAUAN PENEGAKAN DIAGNOSIS PUSTAKA Anamnesis dan Gejala Klinis Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak napas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Vokal fremitus melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang. Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak ada pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan.

22 TINJAUAN PENEGAKAN DIAGNOSIS PUSTAKA Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan < 100 ml tidak tampak dengan jelas dan baru terlihat jelas bila jumlah cairan > 300 ml. Foto toraks dengan posisi Posterior Anterior (PA) akan memperjelas kemungkinan adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat. Torakosintesis Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai diagnostik juga sebagai terapeutik.

23 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Penatalaksanaan dilakukan menurut penyebab efusi. Apabila terdapat penyakit yang mendasari seperti infeksi TB, pengobatan dengan OAT dapat menyerap efusi pleura secara cepat dan mengurangi fibrosis. Pada efusi pleura transudat yang disebabkan oleh tekanan hidrostatik yang meningkat, pemberian diuretika dapat menolong. Bila disebabkan oleh tekanan osmotik yang menurun sebaiknya diberikan tambahan asupan protein. Bahan sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada reakumulasi cairan berulang dengan tujuan melekatkan pleura viseralis dan parietalis. Pada efusi pleura eksudat, efusi yang terjadi setelah keradangan paru paling sering disebabkan oleh pneumonia. Umumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yang adekuat untuk penyakit dasarnya. Bila terjadi empiema, perlu pemasangan kateter toraks dengan WSD. Bila terjadi fibrosis, tindakan yang paling mungkin hanya dekortikasi (jaringan fibrotik yang menempel pada pleura diambil /dikupas).

24 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Pada efusi yang disebabkan oleh keganasan, pengobatan dilakukan sesuai dengan staging tumor tersebut dengan cara radiasi atau kemoterapi. Pada kilotoraks atau cairan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat penyumbatan saluaran limfe duktus torasikus di rongga dada, tindakan yang dilakukan bersifat konsevatif yakni torakosintesis 2-3 kali. Bila tidak berhasil, dipasang kateter toraks dengan WSD. Tindakan definitif ialah melakukan opersai reparasi terhadap duktus torasikus yang robek

25 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Torakosintesis Setiap efusi pleura yang cukup besar menyebabkan gejala pernafasan berat harus dikeringkan terlepas dari penyebabnya. Mengurangi gejala adalah tujuan utama terapi drainase pada pasien. Satu-satunya kontraindikasi absolut terhadap torakosintesis adalah adanya infeksi kuman aktif pada tempat tusukan. Beberapa kontraindikasi relatif termasuk diatesis pendarahan yang parah, antikoagulasi sistemik, dan volume cairan Kemungkinan komplikasi dari prosedur ini termasuk perdarahan (karena yang kecil. tusukan pada pembuluh atau parenkim paru), pneumotoraks, infeksi (infeksi jaringan lunak atau empiema), laserasi organ intra-abdomen, hipotensi, dan paru edema. Indikasi untuk torakosintesis adalah adanya efusi pleura klinis yang signifikan (lebih dari 10 mm pada ultrasonografi atau foto lateral dekubitus). Jika pasien datang dengan gagal jantung kongestif dan efusi bilateral dengan ukuran yang sama, afebris, dan tidak

26 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Water Shield Drainage (WSD) Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut : Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7, 8, 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikuralis. Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis. Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura parietalis. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks.

27 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Water Shield Drainage (WSD) Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebat dengan kasa dan plester. Selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura. WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk memastikan dilakukan foto toraks. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari <100ml dan jaringan paru telah mengembang. Selang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.

28 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Pleurodesis Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupunudara dalam rongga pleura. Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk mencegah berulangnya efusi berulang (terutama bila terjadi dengan cepat), menghindari torakosintesis berikutnya dan menghindari diperlukannya insersi chest tube berulang, serta menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pleura atau pneumotoraks berulang (trapped lung, atelektasis, pneumonia, insufisiensi respirasi, tension pneumothoraks). Efusi pleura maligna merupakan indikasi paling

29 TINJAUAN PENATALAKSANAAN PUSTAKA Pleurodesis Beberapa keadaan yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif pleurodesis meliputi: Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan terapi sistemik (kanker mammae, dll). Pasien yang menolak dirawat di rumah sakit atau keberatan terhadap rasa tidak nyaman di dada karena slang torakostomi. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna setelah pengeluaran semua cairan pleura (trapped lung).

30 TINJAUAN PROGNOSIS PUSTAKA Vitally malam Functionally malam Sanationum malam : dubius ad : dubius ad : dubius ad

31 LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur : 41 Jenis Kelamin Kewarganegaraaan Alamat A Tresna Agama Pekerjaan Status Pernikahan Tgl MRS Tgl Pemeriksaan : HS tahun : Laki-laki : Indonesia : Jalan Kapten Cok : Islam : Pegawai swasta : Menikah : 19 Maret 2015 : 21 Maret 2015

32 LAPORAN KASUS ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : SESAK NAFAS

33 LAPORAN KASUS ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar pada tanggal 19 Maret 2015 dengan keluhan nafas sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan saat pasien beraktivitas. Sesak dikeluhkan semakin lama semakin memberat sehingga pasien tidak dapat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sangat sulit untuk tidur dikarenakan sangat sesak serta terjadi penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan sesaknya tidak membaik meskipun berganti posisi duduk ataupun berbaring. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan dan berdahak berwarna putih jernih. Pasien mengaku tidak mengalami peningkatan suhu tubuh (demam) sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sempat dirawat di RSUD Wangaya selama 5 hari karena keluhan sesak nafas. Pasien mengakui bahwa 3 tahun yang lalu didiagnosa kanker paru oleh dokter. Pasien juga mengatakan mengalami penurunan berat badan kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu dimana berat badan pasien

34 LAPORAN KASUS ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengaku terdiagnosis kanker paru post kemoterapi seri ke-6. Pasien juga mengaku telah mendapatkan pengobatan yaitu Paclitaxel dan Cisplatin.

35 LAPORAN KASUS ANAMNESIS Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit sesak nafas, batuk yang berkepanjangan, dan kanker paru.

36 LAPORAN KASUS ANAMNESIS Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai sales keliling. Pasien tidak merokok, namun pasien mengatakan kebanyakan teman kerjanya merokok. Pasien tidak meminum minuman beralkohol.

37 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN FISIK Tanda-Tanda Vital ( 21 Maret 2015) Kondisi umum : Sakit Berat Kesadaran mentis GCS Gizi Tekanandarah mmhg Nadi kali/menit Respirasi Suhu aksila : Compos : E4V5M6 : Asupan baik : 110/80 : 120 : 28 kali/menit : 36,5oC

38 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Mata: anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor THT : Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal Hidung : sekret tidak ada Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-) Bibir : basah, stomatitis (-) Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening

39 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN FISIK Thoraks : Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra batas kanan jantung tidak dapat dievaluasi batas kiri jantung midklavicula line sinistra

40 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN FISIK Pulmo: Inspeksi Palpasi : asimetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) : Tractil fremitus /N /N /N Perkusi : redup/sonor redup/sonor redup/sonor Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/ /+ -/-/ / -/-/-

41 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN FISIK Abdomen : Inspeksi : distensi (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-) Perkusi : timpani (+), ascites (-) Ekstremitas : Akral hangat +/+ edema -/+/+ -/-

42 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (25 Maret 2015) Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan WBC 13,81 x103/µl 4,10 11,00 Tinggi %NE 79,4 % 47,00 80,00 Normal %LY 8,50 % 13,00 40,00 Rendah %MO 6,10 % 2,00 11,00 Normal %EO 4,60 % 0,00 5,00 Normal %BA 0,10 % 0,00 2,00 Normal %LUC 1,20 % 0,00-4,00 Normal #NE 10,97 x103/µl 2,50 7,50 Tinggi #LY 1,18 x103/µl 1,00 4,00 Normal #MO 0,84 x103/µl 0,10 1,20 Normal #EO 0,64 x103/µl 0,00 0,50 Normal #BA 0,02 x103/µl 0,00 0,10 Normal #LUC 0,17 x103/µl 0,00-0,40 Normal RBC 4,35 x106/µl 4,50 5,90 Rendah HGB 12,7 g/dl 13,50 17,50 Rendah HCT 35,3 % 36,00 46,00 Rendah MCV 81,0 fl 80,00 100,00 Normal MCH 29,3 Pg 26,00 34,00 Normal MCHC 36,1 g/dl 31,00 36,00 Normal CHCM 35,1 g/dl 30,00-37,00 Normal RDW 13,8 % 11,60 14,80 Normal HDW 4,70 g/dl 2,20-6,80 Normal

43 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter Natrium (Na) Kalium (K) Parameter ph PCO2 PO2 BEecf HCO3- Hasil Unit Nilai Keteranga 134 mmol/l Rujukan n Rendah 3,51 Hasil mmol/l Unit 3,50-5,10 Nilai Normal Keteranga mmhg Rujukan 7,35-7,45 35,00- n Rendah Tinggi mmhg 45,00 80,00- Normal mmol/l mmol/l 100, ,00- Tinggi Tinggi 7, ,9 29,7 26,00 Kimia Klinik (23 Maret 2015) AGD (23 Maret 2015)

44 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter Hasil SG ph Leukosit Nitrite Protein(Urine) Glukosa(Urine Negatif Negatif Negatif Normal ) KET Urobilinogen Bilirubin(Urine Negatif Normal Negatif ) ERY Colour Negatif P.Yellow Unit Urine Lengkap (23 Maret 2015) Nilai Keteranga Rujukan n Rendah mg/dl mg/dl 7,35-7,45 Negatif Negatif Negatif Normal mg/dl mg/dl Negatif Normal Negatif Leuco/uL Ery/uL Negatif P.YellowYellow

45 LAPORAN KASUS Parameter RIVALTA PH PEMERIKSAAN Hasil Unit PENUNJANG Positif Units 9,00 Nilai Rujukan Keterangan Negatif 7,35-7,45 Tinggi <= 10 Tinggi Makroskopis Warna Merah Bekuan Positif Darah Positif Mikroskopis Jumlah sel 844 Leukosit/mm3 Mono 25 % Poly 75 % Eritrosit Penuh /lp <3 Bentuk Utuh & Dismorfik Kimia Klinik Total protein 6,71 g/dl 6,40-8,30 Normal Albumin 3,80 g/dl 3,40-4,80 Normal Glukosa 144 mg/dl Cairan Pleura (19 Maret 2015)

46 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorax PA (24 Maret Cor : batas kanan jantung tertutup perselubungan, besar sulit ditentukan. Pulmo : tampak pemadatan batas tegas, tepi ireguler di paracardial kanan. Tampak perselubungan di supra hiler kanan dan parahiler kanan kiri dan paracardial kiri. Sinus pleura kanan kiri tertutup perselubungan Diaphragma kanan kiri tertutup perselubungan Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

47 LAPORAN KASUS PEMERIKSAAN PENUNJANG Sinus normal HR : 100 Axis normal Tidak ada ST Elevasi

48 LAPORAN KASUS DIAGNOSIS KERJA Efusi Pleura Bilateral et causa malignansi pulmo dd parapneumonia Ca Paru Dekstra Post Kemoterapi seri ke-6 CAP dd HCAP

49 LAPORAN KASUS TERAPI Hospitalized IVFD NS 20 tpm O2 4 lpm facemask Nebulizer Salbutamol 1 amp kerja panjang N acetyl cysteine 3 x 20 mg Cefoperazone 3 x 1 g IV Kemoterapi seri ke-7

50 LAPORAN KASUS USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Kultur bakteri cairan pleura Pengecatan gram bakteri USG PA Bronchoscopy Biopsi efusi pleura Torakosintesis

51 LAPORAN KASUS MONITORING Keluhan Vital sign Keseimbangan cairan

52 LAPORAN KASUS PROGNOSIS Vitally : dubius ad malam Functionally : dubius ad malam Sanationum : dubius ad malam

53 LAPORAN KASUS PEMBAHASAN LANDASAN TEORI KASUS Gejala klinis dapat berupa keluhan sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri pleuritik atau nyeri tumpul yang terlokalisir, pada beberapa penderita dapat timbul batuk. Keluhan berat badan menurun dapat dikaitkan dengan neoplasma dan tuberkulosis, batuk berdarah dikaitkan dengan neoplasma, emboli paru dan tuberkulosa yang berat. Demam subfebris pada tuberkulosis, demam menggigil pada empiema, ascites pada sirosis hepatis Pasien pria berusia 41 tahun ini datang dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan saat pasien beraktivitas dan dikeluhkan semakin lama semakin memberat sehingga pasien tidak dapat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sangat sulit untuk tidur dikarenakan sangat sesak serta terjadi penurunan nafsu makan, batuk, dan penurunan berat badan. Keluhan sesak dapat timbul akibat Pasien menyatakan bahwa sesak yang terjadinya timbunan cairan dalam rongga terasa tidak berkurang dalam posisi duduk pleura yang akan memberikan kompresi ataupun dengan berbaring.

54 LAPORAN KASUS PEMBAHASAN LANDASAN TEORI KASUS Batuk pada efusi pleura kemungkinan disebabkan oleh rangsangan pada pleura oleh karena cairan pleura yang berlebihan, proses inflamasi, ataupun masa pada paru-paru. Pasien juga mengeluh batuk yang berlangsung sesekali sejak munculnya keluhan sesak nafas. Batuk pasien disertai dengan dahak berwarna putih jernih dan tidak disertai dengan panas badan maupun berkeringat malam hari. Batuk darah ataupun berwarna kuning kental disangkal oleh pasien. Keluhan penurunan berat badan tanpa disertai demam biasanya ditemukan pada efusi pleura karena keganasan. Dugaan ini semakin kuat terkait hasil anamnesis dengan pasien yang mempunyai riwayat kanker paru sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh adanya penurunan nafsu makan dan berat badan tanpa alasan semenjak muncul keluhan batuk. Pasien mengaku tidak mengalami panas badan baik sebelum maupun selama munculnya keluhan-keluhan diatas.

55 LAPORAN KASUS PEMBAHASAN LANDASAN TEORI KASUS Sesuai kepustakaan, sesak pada kelainan paru dan jantung memiliki pola cepat dan dangkal, berbeda dengan sesak akibat penyakit metabolik dimana pola nafas cenderung cepat dan dalam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju respirasi meningkat hingga 28x/menit dan nadi meningkat hingga 120x/menit. Nafas yang terlihat pada pasien ini adalah pola cepat dan dangkal. Pada pemeriksaan fisik leher, harus dicari tanda pendorongan pada organ mediastinum pada pasien yang datang dengan keluhan sesak. Pasien dengan efusi pleura masif dapat menunjukkan tandatanda desakan organ mediastinum yang salah satunya ditandai dengan trakea yang terdorong kearah paru yang sehat serta adanya distensi vena jugularis Pada pasien mediastinum kemungkinan terdapat pada didukung pula Thoraks AP sebelumnya. ini tanda pendorongan tidak didapatkan yang dikarenakan efusi pleura kedua bagian paru. Hal ini dengan hasil foto rontgen pada kedua sisi paru

56 LAPORAN KASUS PEMBAHASAN LANDASAN TEORI KASUS Sesuai kepustakaan, hal yang dapat menimbulkan hambatan dalam pengembangan paru saat inspirasi sehingga bagian paru yang mengalami gangguan akan tertinggal terdapat pada pneumothoraks dan efusi pleura. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan tidak adanya paru yang tertinggal pada paru kiri ataupun kanan pada kondisi statis namun terlihat sedikit paru kanan tertinggal pada saat dinamis. Pada saat dinamis ketika pasien bernapas, paru kanan tertinggal dibanding paru kiri. Hasil ini juga didapatkan saat palpasi paru untuk memastikan adanya bagian paru yang tertinggal saat inspirasi. Pada pneumothoraks akan menimbulkan bunyi hipersonor pada lapang paru yang terkena pneumothoraks. pada efusi pleura terdapat hambatan hantaran resonansi udara dari alveoli menuju dinding dada sehingga suara perkusi akan menimbulkan Pemeriksaan perkusi pada pasien ini didapatkan suara yang lebih redup pada dua pertiga bawah lapang paru kanan dan kiri.

57 LAPORAN KASUS PEMBAHASAN LANDASAN TEORI KASUS Secara teori, melemahnya suara nafas Pada hasil auskultasi didapatkan suara dapat disebabkan oleh atelektasis vesikuler yang melemah pada 2/3 ataupun efusi pleura paru. bagian bawah lapang paru kiri dan 1/3 bawah lapang paru kanan Perselubungan dapat juga ditemukan pada pneumonia, adanya massa, dan efusi pleura. Pada efusi pleura, foto thoraks yang dihasilkan umumnya akan membentuk suatu meniskus karena rongga pleura terisi cairan. Pada foto thoraks didapatkan perselubungan luas di paru bagian kanan dan kiri. Tidak terdapat tanda tanda pendorongan organ pada foto thoraks pasien ini.

58 LAPORAN KASUS PEMBAHASAN LANDASAN TEORI KASUS Kriteria Light antara lain: 1) Rasio antara LDH cairan pleura dan LDH serum lebih dari 0.6; 2) Kadar LDH pleura lebih dari 2/3 dari batas atas referensi dari LDH serum; 3) Rasio kadar protein pleura dan protein serum lebih dari 0.5. Jika memenuhi kriteria tersebut maka dipastikan cairan pleura tersebut bersifat eksudat. Pada pasien ini ditemukan kadar protein pleura 6,71, LDH pleura 1.254, protein serum 6,72, dan kadar LDH serum 908. Dari angka tersebut didapatkan rasio LDH pleura/ldh serum 1,38 sedangkan rasio protein pleura/protein serum adalah 0,99. Oksigen untuk meningkatkan oksigenasi jaringan, NaCl untuk menggantikan/ menjaga kebutuhan cairan, N-acetycysteine sebagai mukolitik untuk mengurangi batuk yang timbul, sedangkan antibiotika untuk mengeradikasi bakteri. Pada pasien ini diberikan oksigen 4 lpm via nasal kanul, IVFD NaCl 20 tetes per menit, N-acetylcysteine, dan Cefoperazone 3 x 1 mg secara intravena. Evakuasi cairan pleura adalah hal yang Pengambilan diutamakan dalam mengurangi rasa sesak torakosintesis pasien. Diambil ml untuk menghindari terjadinya pleural shock akibat cairan pleura dengan

59 SIMPULAN Efusi pleura merupakan adanya penumpukan cairan pada rongga pleura. Adanya penumpukan cairan ini menimbulkan berbagai keluhan dan tanda seperti misalnya sesak, nyeri dada, tertinggalnya bagian paru yang mengalami efusi, serta redupnya taktil fremitus dan suara nafas pasien. Pemeriksaan penunjang umum yang disarankan antara lain pemeriksaan foto thoraks, lab darah lengkap serta laboratorik pungsi cairan pleura. Pada pasien laki-laki berusia 41 tahun ini didapatkan tanda tanda yang serupa dengan manifestasi klinis efusi pleura dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung. Namun pada pasien ini etiologi terjadinya efusi masih belum dapat ditemukan secara pasti meskipun ditemukan adanya masa tumor pada riwayat penyakit sebelumnya. Pasien mendapat terapi simptomatik dan antibiotik sembari menunggu hasil kultur. Cairan efusi pleura dievakuasi lewat torakosintesis di awal. Prognosis pasien ini dikhawatirkan buruk akibat kausa yang belum jelas, usia lanjut, dan efusi yang terus beranjut meskipun cairan sudah dievakuasi berulang kali.

60 TERIMA KASIH