berkembang. Angka ini meningkat di negara yang mempunyai prevalensi tuberkulosis

Transkripsi

1 DEFINISI EFUSI PLEURA Efusi pleura didefinisikan sebagai penumpukan abnormal cairan di ruang pleura. Penumpukan ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan yang terdapat di antara membran pleura. Insidensi efusi pleura ini diperkirakan sekitar 320 per 100,000 orang di negara berkembang. Angka ini meningkat di negara yang mempunyai prevalensi tuberkulosis yang tinggi. Morbiditas dan mortalitas dari efusi pleura tergantung kepada penyebab, staging dari penyakit dan penemuan biokimia dari cairan pleura. Secara umum, insiden pada pria dan wanita sama namun etiologi tertentu mempunyai predileksi pada wanita contohnya dua per tiga dari efusi pleura malignant terjadi pada wanita dan hal ini berkaitan dengan keganasan mammae dan ginekologi. ETIOLOGI Congestive heart failure, Pneumonia, Keganasan Pulmonary emboli Tuberkulosis Secara anatomi, rongga pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pleura parietal meliputi bagian dalam dari rongga toraks termasuk mediastinum, 1

2 diafragma, dan iga, sedangkan pleura visceral meliputi semua permukaan paru termasuk fisura interlobaris. Terdapat empat jenis cairan di rongga pleura yaitu cairan serous (hidrotoraks), darah (hemotoraks), lipid (chylotoraks), dan pus (pyothorax atau empyema). Klasifikasi efusi pleura berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan kandungan kimia dari cairan pleura. Secara umum efusi pleura diklasifikasikan ke dalam dua kategori yaitu efusi eksudatif dan efusi transudatif. PATOGENESIS Cairan pleura terakumulasi bila pembentukan cairan pleura melebihi absorbsinya. Normalnya, cairan memasuki ruang pleura dari kapiler ke dalam pleura parietalis dan dipindahkan via sistem limfatik yang ada di dalam pleura parietalis. Cairan juga dapat memasuki ruang pleura melalui ruang interstitial paru via pleura viseralis atau dapat dari kavitas peritoneal via lubang-lubang kecil di dalam diafragma. Limfe memiliki kemampuan 20 kali lebih banyak menyerap cairan pleura. Efusi pleura dapat terjadi bila ada kelebihan pembentukan cairan pleura atau bila ada penurunan pemindahan cairan oleh system limfatik. Hal-hal yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan pleura,antara lain: Perubahan permeabilitas membran pleura (proses inflamasi, penyakit keganasan, emboli pulmonal) Reduksi tekanan onkotik intravascular (hipoalbuminemia, sirosis hepatic) 2

3 Peningkatan permeabilitas kapiler atau vascular disruption (trauma, penyakit keganasan, proses inflamasi, infeksi, infark pulmonal, hipersensitifitas obat, uremia, pankreatitis) Peningkatan sistemik atau sirkulasi pulmonal tekanan hidrostatik kapiler (gagal jantung kongestif, sindrom vena cava superior) Reduksi tekanan di dalam rongga pleura, sehingga paru-paru tidak dapat berkembang secara sempurna (extensive atelectasis, mesothelioma) Penurunan drainase limfatik atau adanya penyumbatan komplit pembuluh limfe, meliputi obstruksi atau ruptur duktus torakikus (malignansi, trauma) Penungkatan jumlah cairan di dalam rongga peritoneal, kemudian bermigrasi melewati diafragma melalui pembuluh limfatik (sirosis hepatis, dialisa peritoneal) Pemindahan cairan dari edema pulmonal melewati pleura visceralis Peningkatan persisten tekanan onkotik cairan pleura pada efusi pleura, menyebabkan akumulasi cairan lebih lanjut Penyebab lainnya (central line misplacement) KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sangat berhubungan dengan proses penyakit yang berlangsung. Gejala-gejala yang paling sering berhubungan dengan kejadian efusi pleura adalah dispnea progresif, batuk (non produktif), dan pleuritic chest pain. Dispnea Dispnea adalah gejala klinik yang paling sering terjadi 3

4 Dispnea menunjukkan adanya efusi yang luas (biasanya 500 ml) Dispnea dilaporkan terdapat pada 50% kasus efusi pleura yang berat Faktor-faktor lain, seperti penyakit paru-paru, disfungsi jantung, anemia dapat Nyeri dada menyebabkan terjadinya dispnea Nyeri dada pleuritic bersifat tajam (seperti ditusuk pisau), dapat ringan atau berat, sering terjadi pada inspirasi dalam Nyeri dada bersifat terlokalisir dan menjalar ipsilateral ke bahu atau abdomen bagian atas, sering terjadi karena pergerakan diafragma Nyeri dada yang terjadi berkaitan dengan adanya iritasi pada pleura yang berhubungan dengan penyebab efusi pleura, di mana efusi transudat tidak menyebabkan iritasi pada pleura secara langsung Nyari dada berkurang intensitasnya dengan bertambahluasnya efusi pleura Tanda dan gejala klinis lainnya berhubungan dengan penyakit penyebab terjadinya efusi pleura Edema pada ekstremitas bawah, orthopnea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea terjadi pada gagal jantung kongestif Keringat malam, demam, batuk berdarah, dan penurunan berat badan berhubungan dengan penyakit TBC Episode demam akut, terdapat produksi sputum purulent, dan adanya pleuritic chest pain terjadi pada aerobic bacterial pneumonia 4

5 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada efusi pleura bervariasi tergantung dari jumlah volume cairan yang ada. Secara umum, efusi pleura tidak dapat dideteksi apabila volume cairan kurang dari 300 ml. Apabila volume cairan lebih dari 300 ml, maka diperoleh pemeriksaan fisik sebagai berikut: Dullness pada perkusi toraks Suara nafas berkurang atau tidak dapat didengar Vokal dan taktil fremitus menurun Egofoni (suara kambing) pada bagian superior paru yang tertekan oleh efusi pleura, terjadi karena atelektasis dan konsolidasi disebabkan kompresi parenkim paru dengan adanya penurunan kontent udara per unit volume Pleural friction rub Terdapat pada seluruh siklus respiratori dan terdengar paling keras saat akhir inspirasi dan awal ekspirasi Jarang terdapat, namun bila ada, dapat terdengar paling jelas pada daerah pleura yang mengalami inflamasi Terjadi karena terdapat inflamasi pada pleura Pergerakan dinding dada asimetrik, berkurang atau terhambat pada bagian yang sakit Pergeseran mediastinum Terlihat hanya jika terjadi efusi massif (>1000ml) Pada pemeriksaan radiografi, terdapat pergeseran trakea dan mediastinum kontralateral terhadap sisi efusi 5

6 Hal-hal penting lainnya yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, antara lain: Edema anasarka Perubahan kulit pada penyakit hati kronis Distensi vena-vena leher Bunyi S3 gallop Jari tabuh (clubbing finger) Nodul pada mammae atau massa intraabdomen Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiografi diperlukan untuk konfirmasi keberadaan dan menentukan lokasi dari efusi pleura. Pemeriksaan yang sering digunakan adalah foto toraks, USG, dan CT scan. 1. Foto Toraks Merupakan alat bantu diagnostik yang pertama dipilih karena tepat, akurat, dan murah. Gambaran radiologik tidak mungkin dapat membedakan jenis efusi pleura transudat, eksudat, darah (hemotoraks), atau pus (empiema). Namun dengan adanya tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut terlibat, dapat diperkirakan jenis kelainan tersebut dan dengan mengetahui lokasi efusi pleura dapat membantu dalam diagnosa banding. Cairan pleura memberikan gambaran densitas air atau cairan lunak pada foto toraks. Secara umum, gambaran radiologis efusi pleura tergantung mobilitas cairan dalam pleura yaitu cairan bebas dan cairan terlokalisir. 6

7 Cairan bebas, terjadi bila tidak ada penempelan pleura. Bentuk dan morfologi cairan ini tergantung jumlah cairan, keadaan paru-paru yang mendasari terjadinya efusi, dan posisi pasien. Bagian awal yang terkena adalah sinus kostofrenikus posterior. Efusi minimal cenderung terkumpul di bagian posterior, dan pada sebagian pasien dibutuhkan ml cairan untuk mengisi bagian ini, sebelum terlihat di atas kubah diafragma pada foto PA. Maka dari itu, efusi minimal lebih cepat terlihat pada foto lateral daripada foto PA. Gambaran efusi pleura pada foto toraks lateral Foto lateral dekubitus disarankan untuk efusi pleura terutama untuk efusi yang sedikit, karena dapat menggambarkan cairan meskipun sedikit dan cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. 7

8 Gambaran efusi pleura pada foto toraks lateral dekubitus Semakin banyak cairan yang terakumulasi, sinus kostofrenikus pada foto PA akan semakin menghilang, dan kemudian gambaran opak homogen yang menyebar ke atas menutupi bagian dasar paru. Pada umumnya, gambaran bayangan opak ini memiliki batas cukup tegas dengan permukaan atas berbentuk cekungan (meniscus sign), yaitu lebih tinggi di bagian lateral daripada bagian medial, serta menutupi bayangan diafragma. Petunjuk lain yang mengindikasikan efusi pleura adalah gambaran opak homogen yang menyeluruh, diffus, kabur, dan didapatkan gambaran hillus yang kabur serta air bronchogram negatif. Gambaran efusi pleura pada foto toraks PA, menunjukkan efusi pleura terisolasi pada sisi kiri paru dan hilangnya sudut kostofrenikus 8

9 Pada efusi pleura yang banyak (massive pleural effusion) biasanya meningkatkan volume dalam dada, sehingga membuat costa menyebar dan melebarkan sela iga. Efusi massif dapat mengakibatkan gambaran radioopak total dari hemitoraks. Paruparu yang terkena akan terdorong ke arah hillus. Selain itu, efusi ini akan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Efusi massif tanpa pendorongan mediastinum mengindikasikan paru pada sisi efusi mengalami kolaps total. Gambaran efusi pleura pada foto toraks AP, menunjukkan efusi pleura massif pada sisi kiri dengan mediastinum terdorong ke kontralateral 2. Ultrasonografi Dapat digunakan untuk mendeteksi efusi pleura dengan jumlah cairan yang sedikit (5-50 ml). 3. CT scan Dapat mendeteksi stadium awal dari abnormalitas pleura, dapat menentukan lokasi dari efusi, dapat membedakan antara konsolidasi paru dan efusi pleura, dll. 9

10 Algoritma diagnosis Pleural effusion Perform diagnostic thoracocentesis Measure pleural fluid protein and LDH Any following met? PF / serum protein > 0,5 PF / serum LDH > 0,6 PF / LDH > 2/3 upper normal serum limit Yes Exudate Further diagnostic procedures No Transudate Treat CHF, cirrhosis, nephrosis Measure PF glucose, amylase Obtain PF cytology Obtain differential cell count Culture, stain PF PF marker for TB Amylase elevated Consider: esophageal rupture, pancreatic pleural effusion, malignancy Glucose < 60 mg/dl Consider: malignancy, bacterial infection, rhematoid pleuritis No diagnosis Consider pulmonary embolus (spinal CT or lung scan) Yes 10

11 No Consider thoracoscopy PENATALAKSANAAN or open pleural biopsy No PF marker for TB No Symptom improving Observe Treat for PE Yes Treat for TB Yes Tujuan terapi pada efusi pleura adalah menghilangkan gejala (nyeri dan sesak), mengobati penyakit dasarnya, mencegah fibrosis pleura dengan penurunan fungsi paru, dan mencegah kekambuhan. Medikal torakoskopi di samping berguna untuk prosedur diagnostik, juga efektif untuk mengeluarkan cairan yang banyak secara cepat dengan resiko edema paru yang lebih rendah karena tekanan yang seimbang dengan masuknya udara ke rongga pleura. Pleurodesis bertujuan untuk fusi lapisan pleura visceralis dan parietal dalam mencegah reakumulasi cairan atau udara dalam rongga paru. Berbagai zat kimia yang digunakan untuk menginduksi pleurodesis adalah talk, Corynebacterium parvum, doksisiklin, tetrasiklin, bleomisin DEFINISI EFUSI PLEURA TB Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dikenal juga dengan nama pleuritis TB. Peradangan rongga pleura pada umumnya secara klasik berhubungan dengan infeksi TB paru primer. Berbeda dengan bentuk TB di luar paru, infeksi TB pada organ tersebut telah terdapat kuman M. TB pada 11

12 fase basilemia primer. Proses di pleura terjadi akibat penyebaran atau perluasan proses peradangan melalui pleura viseral sebagai proses hipersensitivitas tipe lambat. EPIDEMIOLOGI TB masih menjadi penyebab kesakitan dan kematian utama khususnya di negaranegara berkembang. Karena itu TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Menurut data yang dilaporkan WHO tahun 2008 diperkirakan sebanyak 9.2 juta kasus baru TB yang terjadi di seluruh dunia, pada tahun 2006 (139 per ), termasuk sekitar 4.1 juta (62 per ) kasus baru dengan apusan BTA positif. Diantara kasus baru itu diperkirakan (7.7%) dengan HIV-positif. Asia mencapai 55% dari seluruh kasus di dunia, dan Afrika sekitar 31%. Frekuensi TB sebagai penyebab efusi pleura tergantung kepada prevalensi TB pada populasi yang diteliti. Penelitian di Spanyol terhadap 642 penderita efusi pleura ditemukan TB menjadi penyebab terbanyak efusi pleura; insidennya mencapai 25% dari seluruh kasus efusi pleura. Penelitian di Saudi Arabia terhadap 253 kasus dijumpai 37% disebabkan oleh TB. Di US insiden efusi pleura yang disebabkan TB diperkirakan mencapai kasus. Atau sekitar 3-5% pasien dengan TB akan mengalami efusi pleura TB. Kelihatannya jumlah ini rendah, diakibatkan banyak pasien efusi pleura TB cenderung tidak terlaporkan karena sering sekali kultur M. TB hasilnya negatif. Di UK infeksi TB yang melibatkan pleura < 10% kasus. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Rwanda pada 127 penderita efusi pleura dijumpai sekitar 86% penyebabnya adalah TB. Sedangkan efusi pleura pada penderita HIV dengan TB insidennya bisa lebih tinggi. 12

13 Penelitian di Carolina Selatan dijumpai insidennya mencapai 11% penderita efusi pleura TB dengan HIV positif sedangkan pada HIV negatif dijumpai sekitar 6%. Penelitian di Burundi dan Tanzania ditemukan 60% penderita efusi pleura TB dengan HIV positif. Sedangkan pada penelitian di Afrika Selatan ditemukan bahwa 38% penderita efusi pleura TB dengan HIV positif sedangkan pada penderita efusi pleura TB dengan HIV negatif hanya 20%. Indonesia menempati urutan ke-3 dari antara negaranegara dengan prevalensi TB tertinggi, dimana penyebab utama efusi pleuranya adalah TB paru (30,26%) dengan umur terbanyak adalah tahun. PATOGENESIS EFUSI PLEURA TB Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh M. TB, suatu keadaan dimana terjadinya akumulasi cairan dalam rongga pleura. Mekanisme terjadinya efusi pleura TB bias dengan beberapa cara: 1. Efusi pleura TB dapat terjadi dengan tanpa dijumpainya kelainan radiologi thoraks. Ini merupakan sekuele dari infeksi primer dimana efusi pleura TB biasanya terjadi 6-12 minggu setelah infeksi primer, pada anak-anak dan orang dewasa muda. Efusi pleura TB ini diduga akibat pecahnya fokus perkijuan subpleura paru sehingga bahan perkijuan dan kuman M. TB masuk ke rongga pleura dan terjadi interaksi dengan Limfosit T yang akan menghasilkan suatu reaksi hipersensitiviti tipe lambat. Limfosit akan melepaskan limfokin yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap protein yang akan menghasilkan akumulasi cairan pleura. Cairan efusi umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun terkadang bila terdapat banyak kuman di 13

14 dalamnya, cairan efusi tersebut dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema TB. 2. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. Jarang, keadaan seperti ini bila berlanjut menjadi nanah (empiema). Efusi pleura ini terjadi akibat proses reaktivasi yang mungkin terjadi jika penderita mengalami imunitas rendah. 3. Efusi yang terjadi akibat pecahnya kavitas TB dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang antara paru dan dinding dada. TB dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah (empiema). Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks. Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di dalam rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmh20 dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis sebesar 10cmH20. Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Rangsangan pembentukan cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB. Hipotesis terbaru mengenai efusi pleura TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. Antigen Mycobacterium tuberculosis memasuki kavitas pleura dan berinteraksi 14

15 dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, Hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura. Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB. PENATALAKSANAAN EFUSI PLEURA TB Dikarenakan efusi pleura ini terjadi akibat TB, maka prinsip pengobatan seperti pengobatan TB. Pengobatan dengan obat anti tuberculosis (rifampisin, INH, pirazinamid/etambutol/streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberculosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik (prednison 1mg/kgBB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara perlahan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase: intensif dan lanjutan. Fase intensif ditujukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat dan mencegah resistensi obat. Sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk membunuh bakteri yang tidak aktif. Fase lanjutan menggunakan lebih sedikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terhadap pengobatan menjadi kecil. Berdasarkan pedoman tata laksana DOTS, pasien dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi pleura bilateral dan sputum BTA positif, diberikan terapi kategori I (Fase Intensif dengan 4 macam obat : INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol selama 2 bulan 15

16 dan diikuti dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan 2 macam obat : INH dan Rifampisin). Pada pasien dengan efusi pleura TB soliter harus diterapi dengan INH, Rifampisin dan Pirazinamid selama 2 bulan diikuti dengan terapi INH dan rifampisin selama 4 bulan. DAFTAR PUSTAKA 1. Amin, zulkifli dan Bahar, asril. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Departemen ilmu penyakit dalam FKUI. 2. McCance, KL., Huether, SE., Pathophysiology, The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5 th edition. USA : Elsevier Mosby 3. Kasper, D. L., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill Professional Mayse M.L. Non malignant pleural effusions. In: Fishman A.P, editor. Fishman's pulmonary diseases and disorders. 4th ed. New York: Mc Graw Hill, 2008; p