BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN. sering dengan etiologi yang bermacam-macam mulai dari kardiopulmoner,

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Efusi Pleura Efusi pleura merupakan akumulasi cairan abnormal pada rongga pleura. 7 Hal ini dapat disebabkan oleh peningkatan produksi cairan ataupun berkurangnya absorbsi. 14 Efusi pleura merupakan manifestasi penyakit pada pleura yang paling sering dengan etiologi yang bermacam-macam mulai dari kardiopulmoner, inflamasi, hingga keganasan yang harus segera dievaluasi dan diterapi Epidemiologi Di Amerika Serikat, 1,5 juta kasus efusi pleura terjadi tiap tahunnya. 14 Sementara pada populasi umum secara internasional, diperkirakan tiap 1 juta orang, 3000 orang terdiagnosa efusi pleura. 1 Secara keseluruhan, insidensi efusi pleura sama antara pria dan wanita. Namun terdapat perbedaan pada kasus-kasus tertentu dimana penyakit dasarnya dipengaruhi oleh jenis kelamin. Misalnya, hampir dua pertiga kasus efusi pleura maligna terjadi pada wanita. Dalam hal ini efusi pleura maligna paling sering disebabkan oleh kanker payudara dan keganasan ginekologi. Sama halnya dengan efusi pleura yang berhubungan dengan sistemic lupus erytematosus, dimana hal ini lebih sering dijumpai pada wanita. Di Amerika Serikat, efusi pleura yang berhubungan dengan mesotelioma maligna lebih tinggi pada pria. Hal ini mungkin disebabkan oleh tingginya paparan terhadap asbestos. Efusi pleura yang berkaitan dengan pankreatitis kronis

2 insidensinya lebih tinggi pada pria dimana alkoholisme merupakan etiologi utamanya. Efusi rheumatoid juga ditemukan lebih banyak pada pria daripada wanita. Efusi pleura kebanyakan terjadi pada usia dewasa. Namun demikian, efusi pleura belakangan ini cenderung meningkat pada anak-anak dengan penyebab tersering adalah pneumonia Etiologi Dan Patofisiologi Rongga pleura normal berisi cairan dalam jumlah yang relatif sedikit yakni 0,1 0,2 ml/kgbb pada tiap sisinya. 7 Fungsinya adalah untuk memfasilitasi pergerakan kembang kempis paru selama proses pernafasan. 1 Cairan pleura diproduksi dan dieliminasi dalam jumlah yang seimbang. Jumlah cairan pleura yang diproduksi normalnya adalah 17 ml/hari dengan kapasitas absorbsi maksimal drainase sistem limfatik sebesar 0,2-0,3 ml/kgbb/jam. Cairan ini memiliki konsentrasi protein lebih rendah dibanding pembuluh limfe paru dan perifer. 1,7,15 Cairan dalam rongga pleura dipertahankan oleh keseimbangan tekanan hidrostatik, tekanan onkotik pada pembuluh darah parietal dan viseral serta kemampuan drainase limfatik (gambar 2.1). Efusi pleura terjadi sebagai akibat gangguan keseimbangan faktor-faktor di atas. 14

3 Gambar 2.1. Skema yang memperlihatkan proses sirkulasi normal cairan pleura. Terlihat bahwa cairan pleura berasal dari pembuluh darah sistemik pada membran pleura parietal dan viseral (ditunjukkan pada panah yang terputus-putus). Pembuluh darah pleura parietal (mikrovaskular interkostal) merupakan terpenting pada sistem ini sebab pembuluh darah ini paling dekat dengan rongga pleura dan memiliki tekanan filtrasi yang lebih tinggi daripada mikrovaskuler bronkial pada pleura viseral. Cairan pleura awalnya akan absorbsi kembali oleh mikrovaskuler, sisanya akan dikeluarkan dari rongga pleura melalui saluran limfatik pada pleura parietal (panah utuh). Dikutip dari: Broaddus VC Mechanisms of pleural liquid accumulation in disease. Uptodate. Persamaan yang menunjukkan hubungan keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik adalah sebagai berikut : Q = k x [(Pmv Ppmv) s (nmv npmv)]. Pada persamaan ini, Q merupakan tekanan filtrasi, k merupakan koefisien filtrasi, Pmv dan Ppmv merupakan tekanan hidrostatik pada ruang mikrovaskular dan perimikrovaskular. s merupakan koefisien refleksi bagi total protein mulai dari skor 0 (permeabel penuh) hingga 1 (tidak permeabel). nmv dan npmv menyatakan tekanan osmotik protein cairan di mikrovaskular dan perimikrovaskular. Pada keadaan normal, cairan yang difiltrasi jumlahnya sedikit dan mengandung protein dalam jumlah yang sedikit pula. 15,16

4 Adapun gambaran normal cairan pleura adalah sebagai berikut Jernih, karena merupakan hasil ultrafiltrasi plasma darah yang berasal dari pleura parietalis ph 7,60-7,64 Kandungan protein kurang dari 2% (1-2 g/dl) Kadungan sel darah putih < 1000 /m 3 Kadar glukosa serupa dengan plasma Kadar LDH (laktat dehidrogenase) < 50% dari plasma. 14 Efusi pleura merupakan suatu indikator adanya suatu penyakit dasar baik itu pulmoner maupun non pulmoner, akut maupun kronis. Penyebab efusi pleura tersering adalah gagal jantung kongestif (penyebab dari sepertiga efusi pleura dan merupakan penyebab efusi pleura tersering), pneumonia, keganasan serta emboli paru. 1,14,17 Berikut ini merupakan mekanisme-mekanisme terjadinya efusi pleura : 1. Adanya perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya : inflamasi, keganasan, emboli paru) 2. Berkurangnya tekanan onkotik intravaskular (misalnya : hipoalbuminemia, sirosis) 3. Meningkatnya permeabilitas pembuluh darah atau kerusakan pembuluh darah (misalnya : trauma, keganasan, inflamasi, infeksi, infark pulmoner, hipersensitivitas obat, uremia, pankreatitis) 4. Meningkatnya tekanan hidrostatik pembuluh darah pada sirkulasi sistemik dan atau sirkulasi sirkulasi paru (misalnya : gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)

5 5. Berkurangnya tekanan pada rongga pleura sehingga menyebabkan terhambatnya ekspansi paru (misalnya : atelektasis ekstensif, mesotelioma) 6. Berkurangnya sebagaian kemampuan drainase limfatik atau bahkan dapat terjadi blokade total, dalam hal ini termasuk pula obstruksi ataupun ruptur duktus torasikus (misalnya : keganasan, trauma) 7. Meningkatnya cairan peritoneal, yang disertai oleh migrasi sepanjang diafragma melalui jalur limfatik ataupun defek struktural. (misalnya : sirosis, dialisa peritoneal) 8. Berpindahnya cairan dari edema paru melalui pleura viseral 9. Meningkatnya tekanan onkotik dalam cairan pleura secara persisten dari efusi pleura yang telah ada sebelumnya sehingga menyebabkan akumulasi cairan lebih banyak lagi. 14 Sebagai akibat dari terbentuknya efusi adalah diafragma menjadi semakin datar atau bahkan dapat mengalami inversi, disosiasi mekanis pleura viseral dan parietal, serta defek ventilasi restriktif. 14 Efusi pleura secara umum diklasifikasikan sebagai transudat dan eksudat, bergantung dari mekanisme terbentuknya serta profil kimia cairan efusi tersebut. Cairan transudat dihasilkan dari ketidakseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik, sementara eksudat dihasilkan oleh proses inflamasi pleura ataupun akibat berkurangnya kemampuan drainase limfatik. Pada kasus-kasus tertentu, cairan pleura dapat memiliki karakteristik kombinasi dari transudat dan eksudat. 14

6 Transudat Efusi pleura transudatif terjadi jika terdapat perubahan dalam tekanan hidrostatik dan onkotik pada membran pleura, misalnya jumlah cairan yang dihasilkan melebihi jumlah cairan yang dapat diabsorbsi. Pada keadaan ini, endotel pembuluh darah paru dalam kondisi yang normal, dimana fungsi filtrasi masih normal pula sehingga kandungan sel dan dan protein pada cairan efusi transudat lebih rendah. Jika masalah utama yang menyebabkannya dapat diatasi maka efusi pleura dapat sembuh tanpa adanya masalah yang lebih lanjut. 17 Selain itu, efusi pleura transudat juga dapat terjadi akibat migrasi cairan yang berasal dari peritoneum, bisa pula iatrogenik sebagai komplikasi dari pemasangan kateter vena sentra dan pipa nasogastrik. 14 Penyebab-penyebab efusi pleura transudat relatif lebih sedikit yakni : Gagal jantung kongestif Sirosis (hepatik hidrotoraks) Atelektasis yang bisa disebabkan oleh keganasan atau emboli paru Hipoalbuminemia Sindroma nefrotik Dialisis peritoneal Miksedema Perikarditis konstriktif Urinotoraks biasanya akibat obstuktif uropathy Kebocoran cairan serebrospinal ke rongga pleura Fistulasi duropleura

7 Migrasi kateter vena sentral ke ekstravaskular Glisinotoraks sebuah komplikasi yang jarang akibat irigasi kandung kemih dengan larutan glisin 1,5% yang dilakukan setelah pembedahan urologi Eksudat Efusi pleura eksudat dihasilkan oleh berbagai proses/kondisi inflamasi dan biasanya diperlukan evaluasi dan penanganan yang lebih luas dari efusi transudat. Cairan eksudat dapat terbentuk sebagai akibat dari proses inflamasi paru ataupun pleura, gangguan drainase limfatik pada rongga pleura, pergerakan cairan eksudat dari rongga peritoneal melalui diafragma, perubahan permeabilitas membran pleura, serta peningkatan permeabilitas dinding kapiler atau kerusakan pembuluh darah. Adapun penyebab-penyebab terbentuknya cairan eksudat antara lain : Parapneumonia Keganasan (paling sering, kanker paru atau kanker payudara, limfoma, leukemia, sedangkan yang lebih jarang, kanker ovarium, kanker lambung, sarkoma serta melanoma) Emboli paru Penyakit-penyakit jaringan ikat-pembuluh darah (artritis reumatoid, sistemic lupus erythematosus) Tuberkulosis Pankreatitis Trauma Sindroma injuri paska-kardiak

8 Perforasi esofageal Pleuritis akibat radiasi Sarkoidosis Infeksi jamur Pseudokista pankreas Abses intraabdominal Paska pembedahan pintas jatung Penyakit perikardial Sindrom Meig (neoplasma jinak pelvis disertai asites dan efusi pleura) Sindrom hiperstimulasi ovarian Penyakit pleura yang diinduksi oleh obat Sindrom yellow nail (kuku kuning, limfedema, efusi pleura) Uremia Chylothorax (suatu kondisi akut dengan peningkatan kadar trigilerida pada cairan pleura) Pseudochylotoraks (suatu kondisi kronis dengan peningkatan kadar kolesterol cairan pleura) Fistulasi (ventrikulopleural, billiopleural, gastropleural) Prognosis Prognosis efusi pleura bervariasi dan bergantung dari etiologi yang mendasarinya, derajat keparahan saat pasien masuk, serta analisa biokimia cairan pleura. Namun demikian, pasien yang lebih dini memiliki kemungkinan lebih

9 rendah untuk terjadinya komplikasi. Pasien pneumonia yang disertai dengan efusi memiliki prognosa yang lebih buruk ketimbang pasien dengan pneumonia saja. Namun begitupun, jika efusi parapneumonia ditangani secara cepat dan tepat, biasanya akan sembuh tanpa sekuele yang signifikan. Namun jika tidak ditangani dengan tepat, dapat berlanjut menjadi empiema, fibrosis konstriktiva hingga sepsis. 14 Efusi pleura maligna merupakan pertanda prognosis yang sangat buruk, dengan median harapan hidup 4 bulan dan rerata harapan hidup 1 tahun. Pada pria hal ini paling sering disebabkan oleh keganasan paru, sedangkan pada wanita lebih sering karena keganasan pada payudara. Median angka harapan hidup adalah 3-12 bulan bergantung dari jenis keganasannya. Efusi yang lebih respon terhadap kemoterapi seperti limfoma dan kanker payudara memiliki harapan hidup yang lebih baik dibandingkan kanker paru dan mesotelioma. Analisa sel dan analisa biokimia cairan pleura juga dapat menentukan prognosa. Misalnya cairan pleura dengan ph yang lebih rendah biasanya berkaitan dengan massa keadaan tumor yang lebih berat dan prognosa yang lebih buruk Gambaran Klinis Efek yang ditimbulkan oleh akumulasi cairan di rongga pleura bergantung pada jumlah dan penyebabnya. Efusi dalam jumlah yang kecil sering tidak bergejala. Bahkan efusi dengan jumlah yang besar namun proses akumulasinya berlangsung perlahan hanya menimbulkan sedikit atau bahkan tidak menimbulkan gangguan sama sekali. Jika efusi terjadi sebagai akibat penyakit inflamasi, maka

10 gejala yang muncul berupa gejala pleuritis pada saat awal proses dan gejala dapat menghilang jika telah terjadi akumulasi cairan. Gejala yang biasanya muncul pada efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni : nafas terasa pendek hingga sesak nafas yang nyata dan progresif, kemudian dapat timbul nyeri khas pleuritik pada area yang terlibat, khususnya jika penyebabnya adalah keganasan. Nyeri dada meningkatkan kemungkinan suatu efusi eksudat misalnya infeksi, mesotelioma atau infark pulmoner. Batuk kering berulang juga sering muncul, khususnya jika cairan terakumulasi dalam jumlah yang banyak secara tiba-tiba. Batuk yang lebih berat dan atau disertai sputum atau darah dapat merupakan tanda dari penyakit dasarnya seperti pneumonia atau lesi endobronkial. Riwayat penyakit pasien juga perlu ditanyakan misalnya apakah pada pasien terdapat hepatitis kronis, sirosis hepatis, pankreatitis, riwayat pembedahan tulang belakang, riwayat keganasan, dll. Riwayat pekerjaan seperti paparan yang lama terhadap asbestos dimana hal ini dapat meningkatkan resiko mesotelioma. Selain itu perlu juga ditanyakan obatobat yang selama ini dikonsumsi pasien. 14,18 Hasil pemeriksaan fisik juga tergantung dari luas dan lokasi dari efusi. Temuan pemeriksaan fisik tidak didapati sebelum efusi mencapai volume 300 ml. Gangguan pergerakan toraks, fremitus melemah, suara beda pada perkusi toraks, egofoni, serta suara nafas yang melemah hingga menghilang biasanya dapat ditemukan. Friction rub pada pleura juga dapat ditemukan. Cairan efusi yang masif (> 1000 ml) dapat mendorong mediastinum ke sisi kontralateral. Efusi yang sedikit secara pemeriksaan fisik kadang sulit dibedakan dengan pneumonia lobaris, tumor pleura, atau fibrosis pleura. Merubah posisi pasien

11 dalam pemeriksaan fisik dapat membantu penilaian yang lebih baik sebab efusi dapat bergerak berpindah tempat sesuai dengan posisi pasien. Pemeriksaan fisik yang sesuai dengan penyakit dasar juga dapat ditemukan misalnya, edema perifer, distensi vena leher, S 3 gallop pada gagal jantung kongestif. Edema juga dapat muncul pada sindroma nefrotik serta penyakit perikardial. Ascites mungkin menandakan suatu penyakit hati, sedangkan jika ditemukan limfadenopati atau massa yang dapat diraba mungkin merupakan suatu keganasan. 14, Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan pencitraan radiologis Evaluasi efusi pleura dimulai dari pemeriksaan imejing untuk menilai jumlah cairan, distribusi dan aksesibilitasnya serta kemungkinan adanya abnormalitas intratorakal yang berkaitan dengan efusi pleura tersebut. 7 Pemeriksaan foto toraks posteroanterior (PA) dan lateral sampai saat ini masih merupakan yang paling diperlukan untuk mengetahui adanya efusi pleura pada awal diagnosa. Pada posisi tegak, akan terlihat akumulasi cairan yang menyebabkan hemitoraks tampak lebih tinggi, kubah diafragma tampak lebih ke lateral, serta sudut kostofrenikus yang menjadi tumpul. Untuk foto toraks PA setidaknya butuh ml cairan yang terkumpul sebelumnya agar dapat terlihat di foto toraks PA. Sementara foto toraks lateral dekubitus dapat mendeteksi efusi pleura dalam jumlah yang lebih kecil yakni 5 ml. jika pada foto lateral dekubitus ditemukan ketebalan efusi 1 cm maka jumlah cairan telah melebihi 200 cc, ini merupakan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan

12 torakosentesis. Namun pada efusi loculated temuan diatas mungkin tidak dijumpai. Pada posisi supine, efusi pleura yang sedang hingga masif dapat memperlihatkan suatu peningkatan densitas yang homogen yang menyebar pada bagian bawah paru, selain itu dapat pula terlihat elevasi hemidiafragma, disposisi kubah diafragma pada daerah lateral. 7,14 Tomografi komputer (CT-scan) dengan kontras harus dilakukan pada efusi pleura yang tidak terdiagnosa jika memang sebelumnya belum pernah dilakukan Pemeriksaan cairan pleura Analisa cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat memudahkan untuk mendiagnosa penyebab dari efusi tersebut. Prosedur torakosentesis sederhana dapat dilakukan secara bedside sehingga memungkinkan cairan pleura dapat segera diambil, dilihat secara makroskopik maupun mikroskopik, serta dianalisa. 15 Indikasi tindakan torasentesis diagnostik adalah pada kasus baru efusi pleura atau jika etiologinya tidak jelas dimana cairan yang terkumpul telah cukup banyak untuk diaspirasi yakni dengan ketebalan 10 mm pada pemeriksaan ultrasonografi toraks atau foto lateral dekubitus (gambar 2.2). Observasi saja diindikasikan jika efusi yang terjadi diyakini akibat dari gagal jantung kongestif, pleurisi viral, atau akibat pembedahan torak dan abdomen sebelumnya. Namun, jika pada keadaan ini jika dijumpai adanya hal-hal berikut yakni (1) pasien mengalami demam atau merasakan nyeri dada khas pleuritik, (2) jika efusi yang

13 terjadi unilateral atau bilateral namun dengan ukuran yang jelas berbeda, (3) tidak ditemukan kardiomegali, (4) efusi tidak respon dengan terapi gagal jantung. 14,19 Gambar 2.2. Algoritma evaluasi pasien dengan efusi pleura. Dikutip dari: Light RW Pleural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25.

14 Langkah diagnostik pertama dalam analisa cairan pleura adalah membedakan antara transudat dan eksudat. Hal ini diperlukan untuk menyederhanakan kemungkinan-kemungkinan etiologi sebelum akhirnya dicapai kesimpulan etiologi yang benar. Selain itu, langkah ini juga dapat menentukan apakah perlu untuk melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap efusi pleura untuk memastikan diagnosa. 14,21 Ada beberapa paramater yang saat ini dapat dipakai untuk membedakan antara transudat dan eksudat, namun dari keseluruhan parameter tersebut tidak ada yang memiliki akurasi 100%. Pada awalnya, kadar total protein dalam cairan pleura dipakai untuk membedakan jenis cairan pleura dimana jika kadar protein cairan pleura > 3 g/dl maka cairan tersebut merupakan eksudat sedangkan < 3 g/dl merupakan transudat. Namun menurut Meslom (1979), metode ini salah mengklasifikasikan baik transudat maupun eksudat sebesar 30%. Sementara itu, Light dkk. (1972) menyatakan bahwa cairan eksudat harus memenuhi 1 atau lebih kriteria berikut ini : (1) rasio protein cairan pleura dan serum > 0,5 ; (2) Rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6 ; (3) LDH cairan pleura lebih besar dari dua pertiga batas atas nilai normal LDH serum. Sensitivitas dan spesifisitas dari paramater ini pada awalnya dilaporkan cukup tinggi yakni 99% dan 98%. Namun belakangan angka ini ternyata berubah khususnya pada spesifisitasnya yakni hanya berkisar 70-86% saja. Hal ini juga sejalan dengan beberapa penelitian yang terkait (Peterman, 1984 ; Burges,, 1995 ; Assi, 1998 ; Gasquez, 1998). Pada tahun 1995, Costa M dkk. melaporkan bahwa pemeriksaan gabungan LDH dan kolesterol cairan pleura memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan

15 hasil terbaik dari kriteria Light yakni 99% dan 98% (sedangkan dalam penelitian ini didapati bahwa spesifisitas kriteria Light hanya 82% saja). Namun dalam penelitian ini cut off LDH yang digunakan untuk eksudat adalah > 200 IU. Sementara Heffner dkk (1996) melaporkan bahwa cut off LDH > 0,45 dari batas atas nilai LDH serum normal lebih baik berdasarkan kurva ROC daripada cut off sebelumnya yakni LDH > 200 IU ataupun LDH > 2/3 (0,6) dari batas atas nilai LDH serum normal. Dalam laporan Costa M dkk, disebutkan pula bahwa spesifisitas pemeriksaan kolesterol cairan pleura dalam membedakan transudat dan eksudat adalah sebesar 100%. Penelitian oleh Hamal dkk. (2012) melaporkan pemeriksaan kolesterol cairan pleura memiliki sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV) dan nilai prediksi negatif (NPV) berturut-turut 97,7% ; 100% ; 100% dan 95% dalam membedakan eksudat dan transudat. Sementara itu, pemeriksaan LDH cairan pleura (LDH-P) memiliki nilai berdasarkan urutan sebelumnya yakni sebesar 100% ; 57,8% ; 84,3% ; serta 100%. Kedua pemeriksaan ini (LDH-P dan K-P) memiliki kelebihan yakni tidak perlu pengambilan darah dan cairan pleura secara simultan. Terdapat pula parameterparameter lain yang dapat digunakan dalam penilaian efusi pleura seperti rasio albumin pleura/serum, rasio kolesterol pleura/serum serta rasio bilirubin pleura/serum, namun parameter-parameter yang disebutkan terakhir tidak memberi hasil yang lebih memuaskan. 5,8,10, Evaluasi terhadap efusi eksudatif Penjajakan lebih lanjut diperlukan pada efusi pleura eksudatif bergantung pada keadaan klinisnya. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan antara lain :

16 hitung jumlah dan jenis sel, pengecatan dan pembiakan kuman, pemeriksaan kadar gula dan kadar LDH, analisa sitologi, serta uji diagnostik tuberkulosis pada cairan pleura. 20 Jika pada pemeriksaan hitung jumlah dan jenis sel pada cairan pleura ditemukan predominasi sel netrofil ( > 50% dari seluruh sel) maka kemungkinan sedang terjadi proses akut pada pleura. Hal ini dapat terjadi pada keadaan : efusi parapneumonia, emboli paru serta pankreatitis. Namun hal yang sama tidak ditemukan pada efusi maligna dan efusi akibat tuberkulosis. Sementara jika sel didominasi oleh jenis mononuklear, maka hal tersebut menandakan adanya proses kronis. Jika dijumpai sel limfosit ( > 85%) dalam jumlah yang besar maka keganasan atau tuberkulosis mungkin saja menjadi penyebab. Namun hal ini dapat terjadi juga pada efusi pleura paska pembedahan pintas jantung. Jika dominasinya selnya adalah eosinofil (pleural fluid eosinophilia/pfe) ( > 10%) maka kemungkinannya terdapat darah atau udara dalam rongga pleura. Namun dapat pula berkaitan dengan reaksi terhadap obat, infeksi parasit, jamur, kriptokokus atau efusi akibat keganasan dan tuberkulosis yang mengalami torasentesis berulang. Jika ditemukan mesotelioma > 5% dari seluruh sel berinti, maka kemungkinan tuberkulosis menjadi semakin kecil. Dan Jika jumlah sel mesotelial sangat banyak dijumpai maka kemungkinannya adalah emboli paru. 14,20 Pengecatan Gram dan kultur cairan pleura terhadap bakteri aerob dan anaerob akan memberikan hasil identifikasi kuman terhadap efusi pleura akibat infeksi. Secara umum tingkat keberhasilan kultur kuman dari cairan pleura adalah sebesar 60%. Hasil ini akan lebih sedikit lagi dijumpai pada infeksi kuman

17 anaerob. Untuk meningkatkan keberhasilan kultur, khususnya patogen anaerob, maka inokulasi dilakukan sesegera mungkin (sesaat setelah sampel diambil) pada media agar darah. Pemeriksaan lain yang spesifik untuk evaluasi terhadap efusi pleura eksudatif dapat dilihat pada gambar ,19,20

18 Gambar 2.3. Berbagai uji diagnostik cairan pleura. Dikutip dari: Porcel JM, Light RW Diagnostic approach to pleural effusion in adults. American family physician, vol 73, no Penatalaksanaan Efusi transudatif biasanya ditangani dengan mengobati penyakit dasarnya. Namun demikian, efusi pleura yang masif, baik transudat maupun eksudat dapat menyebabkan gejala respiratori berat. Dalam keadaan ini, meskipun etiologi dan penanganan penyakit dasarnya telah dipastikan, drainase efusi perlu dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum pasien. Penanganan efusi eksudatif bergantung pada etiologi yang mendasarinya. tiga etiologi utama yang paling sering dijumpai pada efusi eksudatif adalah pneumonia, keganasan dan tuberkulosis. Parapneumonia yang mengalami komplikasi dan empiema harus didrainase untuk mencegah pleuritis fibrotik. Efusi maligna biasanya didrainase untuk meringankan gejala bahkan pleurodesis diindikasikan untuk mencegah

19 rekurensi. Beberapa obat-obatan diketahui dapat menyebabkan efusi pleura yang bersifat transudatif. Hal ini perlu diketahui secara dini untuk menghindari prosedur diagnostik lain yang tidak perlu Efusi parapneumonik Dari seluruh efusi pleura eksudatif, efusi pleura parapneumonik secara khusus mendapat prioritas utama untuk sesegera mungkin didiagnosa dan penanganan berupa drainase meskipun antibiotik empiris telah diberikan. Hal ini disebabkan karena efusi pleura yang terinfeksi dapat mengalami koagulasi secara cepat dan membentuk lapisan fibrous sehingga nantinya memerlukan tindakan bedah untuk dekortikasi. Adapun indikasi torakosentesis urgensi pada efusi parapneumonia antara lain : (1) cairan purulen ; (2) ph cairan pleura < 7,2 ; (3) efusi terlokulasi ; (4) dijumpai bakteri pada pewarnaan Gram atau pada biakan. Pasien yang tidak memenuhi kriteria diatas harus menunjukkan perbaikan dengan terapi antibiotik yang sesuai dan diberikan selama 1 minggu Efusi pleura maligna Efusi pleura merupakan suatu pertanda kondisi yang berat dengan harapan hidup kurang dari 1 tahun. Pada beberapa pasien, drainase cairan efusi pleura dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi gejala yang disebabkan oleh distorsi diafragma dan dinding toraks oleh cairan efusi. Jenis efusi ini biasanya sering berulang sehingga perlu dilakukan torakosentesis berulang, pleurodesis atau pemasangan kateter yang menetap sehingga pasien dapat mengeluarkan cairan efusi sesuai kebutuhan di luar rumah sakit. Pada pasien yang mengalami efusi

20 masif sehingga jaringan paru mengalami pendesakan, maka pemasangan kateter yang menetap merupakan pilihan utama. Namun jika tidak ada pendesakan terhadap paru, maka pilihan lain yang dapat digunakan adalah pleurodesis (pleural sklerosis). Dari sebuah penelitian non-randomized oleh Fysh ET dkk (2012) didapati bahwa 34 pasien yang memilih menggunakan kateter menetap secara signifikan lebih cepat pulang dari rumah sakit, lebih jarang mengalami rekurensi efusi, dan lebih cepat memperoleh perbaikan kualitas hidup dibanding 31 pasien lainnya yang memilih tindakan pleurodesis Pleuritis tuberkulosa Hal yang khas dari efusi yang disebabkan oleh tuberkulosa adalah sifatnya yang dapat sembuh sendiri. Namun demikian, 65% pasien dengan pleuritis tuberkulosa primer mengalami reaktivasi dalam 5 tahun. Oleh karena itu pemberian obat antituberkulosis biasanya akan dimulai sebelum hasil kultur diperoleh jika keadaan klinis mendukung, dan hasil analisa cairan pleura menunjukkan suatu eksudat yang tidak dapat dijelaskan atau dengan cairan efusi limfositik serta tes tuberkulin positif Intervensi bedah Intervensi bedah paling sering diperlukan dalam penanganan efusi parapneumonia yang tidak dapat didrainase secara adekuat dengan jarum biasa ataupun dengan kateter ukuran kecil. Torakoskopi dengan tuntunan video bermanfaat untuk dapat memvisualisasi dan biopsi pleura secara langsung untuk mendiagnosa efusi eksudatif secara lebih baik. Tindakan dekortikasi bermanfaat untuk membebaskan bagian paru yang terjebak pada bagian pleura yang

21 mengalami penebalan. Pemasangan pintasan pleuroperitoneal merupakan salah satu pilihan dalam penanganan efusi pleura yang mengalami rekurensi, simtomatik, dan kebanyakan hal ini dijumpai pada efusi pleura maligna, namun digunakan pula pada efusi chylous. Namun sayangnya jalur pintasan sering mengalami disfungsi sehingga sering diperlukan pembedahan untuk perbaikan. Tindakan bedah juga diperlukan untuk kasus-kasus jarang seperti defek diafragma pada pasien dengan ascites, serta untuk mengikat duktus torasikus untuk mencegah reakumulasi efusi chylous. Disiplin ilmu lain yang mungkin terlibat dalam penanganan efusi pleura antara lain : pulmonologis, radiologi intervensi, serta bedah toraks bergantung pada lokasi efusi dan kondisi klinis Torasentesis terapeutik Torasentesis teraputik betujuan untuk mengeluarkan cairan dalam jumlah yang banyak pada efusi pleura untuk mengurangi sesak dan menghambat proses inflamasi yang sedang berlangsung dan juga fibrosis pada efusi parapneumonia. Tiga hal berikut penting untuk diperhatikan dalam prosedur torasentesis yakni, (1) gunakan kateter berukuran kecil atau kateter yang didesain khusus untuk drainase cairan dan upayakan jangan menggunakan jarum untuk menghindari pneumotoraks. (2) monitoring oksigenasi ketat selama dan setelah tindakan perlu dilakukan untuk memantau oksigenasi arterial yang dapat saja memburuk akibat perubahan perfusi dan ventilasi selama proses re-ekspansi paru. (3) Usahakan cairan yang diambil tidak terlalu banyak aqgar tidak terjadi edema paru dan pneumotoraks. Biasanya cc cairan yang dikeluarkan telah memberikan dampakk berupa berkurangnya sesak nafas. Sedangkan batasan yang

22 direkomendasikan dalam sekali prosedur torakosentesis adalah 1-1,5 L. Batuk sering terjadi pada proses torasentesis. Hal ini sering terjadi dan tidak merupakan indikasi untuk menghentikan prosedur kecuali pasien merasa sangat tidak nyaman Pipa Torakostomi Pipa torakostomi diindikasikan pada efusi yang lebih masif dan efusi parapneumonia yang terkomplikasi ataupun empiema Kerangka Konseptual