TINJAUAN PENGGUNAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI BAGIAN FILING RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA TAHUN 2008

Transkripsi

1 TINJAUAN PENGGUNAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI BAGIAN FILING RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA TAHUN 2008 Umi Werdikesni 1, Antik Pujihastuti 2, Rohmadi 2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar 1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar 2 ABSTRAK Rekam medis merupakan salah satu faktor penting dalam penyediaan informasi yang akurat, cepat dan berkesinambungan antar unit pelayanan. Untuk itu peminjaman dokumen rekam medis harus diatur sedemikian rupa berdasarkan nomor rekam medis dan dilengkapi dengan prosedur peminjaman serta prosedur pengembalian dokumen rekam medis. Dengan adanya kegiatan peminjaman yang dilakukan oleh berbagai pihak, pihak Rumah Sakit dapat mengetahui tingkat penggunaan dokumen rekam medis pada setiap periode. Perhitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis tersebut dapat membantu petugas rekam medis untuk mengetahui tingkat penggunaan dokumen selama periode tertentu. Jenis penelitian ini adalah deskriptif. Pendekatan yang digunakan adalah secara retrospektif. Metode yang digunakan adalah metode observasi. Populasi penelitian ini adalah dokumen rekam medis. Sampel yang diambil adalah buku peminjaman dokumen rekam medis dan buku pengembalian dokumen rekam medis (buku ekspedisi). Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan dokumen rekam medis pada tahun 2008 yang paling tinggi yaitu untuk pelayanan medis adalah 99, 74 %. Karena pasien yang melakukan kunjungan ulang secara rutin cukup banyak. Untuk kepentingan Visum et Repertum adalah 0, 12 %. Untuk kepentingan administrasi kantor adalah 0, 1 %. Penggunaan dokumen rekam medis yang paling rendah tingkat penggunaannya adalah Untuk kepentingan Penelitian dan pendidikan adalah 0, 04 % Karena kasus yang dibutuhkan oleh peneliti lebih terbatas. Berdasarkan penulisan KTI ini sebaiknya prosedur tetap rumah sakit khusus pengembalian dokumen rekam medis, minimal dijelaskan lebih rinci lagi tentang batas-batas pengembalian serta pihak pengguna dokumen rekam medis. Serta petugas filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta minimal secara periodik melakukan pelaporan berdasarkan tingkat penggunaan dokumen dengan tujuan mengetahui nilai guna dari dokumen rekam medis. Kata Kunci : Penggunaan dokumen rekam medis, Peminjaman dan Pengembalian Kepustakaan : 9 ( ) PENDAHULUAN Rekam medis merupakan salah satu faktor penting dalam penyediaan informasi yang akurat, cepat dan berkesinambungan antar unit pelayanan. Dalam menjalankan aktivitas pelayanan antar unit tersebut dibutuhkan suatu catatan dari hasil pelayanan kepada pasien yang berguna dalam penentuan tindakan medis serta sebagai alat komunikasi antar petugas pemberi pelayanan. Oleh karena itu peminjaman dokumen rekam medis harus diatur penggunaannya dan berdasarkan nomor rekam medis selain itu dilengkapi dengan prosedur peminjaman dan prosedur pengembalian dokumen rekam medis untuk mengantisipasi terjadinya halhal yang tidak diinginkan, seperti adanya 18 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

2 penyalahgunaan dokumen rekam medis oleh pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab atau kehilangan dokumen rekam medis maupun kesulitan dalam pengembalian, penyimpanan serta pengaturan dokumen rekam medis pada rak penyimpanan. Dengan adanya kegiatan peminjaman yang dilakukan oleh berbagai pihak, diantaranya dokter guna pelayanan medis pasien, dokter yang melakukan riset, mahasiswa yang melakukan penelitian dan pendidikan, pengadilan untuk pengajuan Visum et Repertum, atau dari pihak pasien itu sendiri serta guna pengajuan klaim asuransi oleh pihak Rumah Sakit. Hal ini dapat digunakan dalam mengetahui tingkat penggunaan dokumen rekam medis pada setiap periode. Baik tidaknya suatu pemanfaatan atau penggunaan dokumen rekam medis dapat dilihat dari perhitungan tingkat pengunaan. Perhitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis tersebut dapat membantu petugas rekam medis untuk membandingkan tingkat penggunaan dokumen selama periode tertentu serta dapat digunakan untuk pemberdayaan rekam medis di bidang penelitian dan pendidikan. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengetahui tingkat penggunaan dokumen rekam medis pasien di bagian filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada tahun TINJAUAN PUSTAKA 1. Pengertian Rekam Medis Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (PerMenKes, RI. 2008). Rekam medis menurut Huffman EK, 1994 adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien maupun pelayanan bagi pasien serta memuat informasi untuk memudahkan dalam mengidentifikasi pasien, menegakkan diagnosis maupun pengobatan serta merekam hasilnya (Huffman, EK. 1994) Definisi Rekam Medis menurut Dirjen YanMed No 78 Th 1991, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di Unit Rawat Jalan termasuk Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat Inap (DirjenYanMed, 1991). 2. Bagian Penyimpanan (Filing) a. Kewajiban bagian Penyimpanan (Filing) Salah satu kewajiban sarana pelayanan kesehatan adalah menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaan isi dokumen rekam medis. Kewajiban tersebut Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 19

3 dilakukan oleh fungsi penyimpanan / filing di Unit Rekam Medis antara lain : 1) Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap. 2) Menyimpan dokumen rekam medis Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Gawat Darurat. 3) Menyediakan dokumen rekam medis untuk keperluan pelayanan. 4) Mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis. 5) Melacak dokumen rekam medis yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan 6) Melakukan retensi dan penyortiran dokumen rekam medis yang aktif dan inaktif. 7) Tim pemusnah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis yang tidak diabadikan. 8) Bersama Kepala Unit Rekam Medis (URM) membuat abstrak dokumen rekam medis yang diabadikan.(shofari, B.1999). b. Tugas Pokok Bagian Penyimpanan (Filing) Tugas pokok dari unit filing rekam medis antara lain adalah : 1) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis. 2) Mengambil kembali (retriev) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan 3) Menyusutkan (meretensi) dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan. 4) Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in aktif dari dokumen rekam medis aktif. 5) Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. 6) Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan (diabadikan). 7) Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis. c. Peran dan Fungsi Bagian Penyimpanan (Filing) Sementara untuk peran dan fungsi unit filing dalam pelayanan rekam medis yaitu sebgai berikut : 1) Menyimpan dokumen rekam medis Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Gawat Darurat. 2) Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan. 3) Melindungi dokumen rekam medis dari kehilangan dan kerusakan terhadap penggunaan dokumen rekam medis oleh pihak yang tidak berwenang atas kerahsiaan isi dari data dokumen rekam medis. 4) Melindungi dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. d. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Ditinjau dari pemusatan penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanan berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu : 20 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

4 1) Penyimpanan Secara Sentralisasi Sistem penyimpanan dokumen Rekam Medis secara sentral atau terpusat yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu kesatuan map (folder) sesuai kedatangan pasien. Sebagai dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat yang terkumpul dalam satu folder. a) Keuntungan sistem penyimpanan secara sentralisasi : (1) Data dan informasi hasil- hasil pelayanan dapat berkesinambungan kafolder sehingga riwayat penyakit pasien dapat terbaca secara keseleluruhan. (2) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan dokumen rekam medis. (3) Efisiensi biaya yang akan dipergunakan dalam pengadaan peralatan maupun ruang penyimpanan. (4) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah dilakukan standarisasi. (5) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja bagi petugas penyimpanana karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. (6) Mudah menerapkan sistem unit record. b) Kerugian sistem penyimpanan secara sentralisasi: (1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani dokumen rekam medis Rawat Jalan dan dokumen rekam medis Rawat Inap, serta dokumen rekam medis Gawat Darurat. (2) Tempat penyimpanan (filing) dokumen rekam medis harus buka selama 24 jam dikarenakan sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan pasien gawat darurat di UGD mudah ditemukan. (3) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Iruang penyimpanan harus bertugas selama 24 jam. 2) Penyimpanan Secara Desentralisasi Sistem penyimpanan Dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis milik seorang pasien antara dokumen rawat jalan, dokumen rawat inap, dokumen gawat darurat dalam folder tersendiri atau ruang atau tempat tersendiri. Biasanya dokumen rekam medis rawat jalan disimpan disuatu tempat penyimpan atau di poliklinik masing- masing, Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 21

5 sedangkan dokumen rekam medis gawat darurat dan rawat inap disimpan di bagian filing Unit Rekam Medis. Adapun kelebihan dan kekurangan dari sistem penyimpanan secara Desentralisasi antara lain : a) Keuntungan sistem penyimpanan secara desentralisasi : (1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat (2) Beban kerja yang dilaksanakan oleh petugas lebih ringan. b) Kerugian sistem penyimpanan secara desentralisasi : (1) Mudah terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, karena data dan informasi hasil pelayanan pada seorang pasien dapat tersimpan lebih dari satu folder. (2) Biaya yang diperlukan untuk pengadaan peralatan daenyimpanan lebih banyak. 3) Penyimpanan secara Satelit Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara satelit yaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat disimpan pada unit tertentu yang digunakan oleh pasien guna mendapatkan pelayanan yang berkelanjutan. a) Kelebihan dari sistem penyimpanan secara satelit adalah: (1) Mudah dalam pengambilan dokumen rekam medis pasien saat dirawat inap. (2) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat (Shofari,B. 2002). e. Sistem penjajaran Dokumen Rekam Medis Dokumen Rekam Medis baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun gawat darurat disimpan dengan cara mensejajarkan dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan. Sistem penjajaran berkas rekam medis dapat yang dikelompokan berdasarkan 3 cara antara lain: 1) Sistem penjajaran berdasarkan Straight Numerical Filing (SNF) Sistem penjajaran berdasarkan nomor langsung (Straight Numerical Filing) yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan cara menata (folder) dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis secara langsung pada rak penyimpanan. a) Kelebihan sistem penjajaran secara Straight Numerical Filing (SNF): (1) Memudahkan dalam pengambilan dokumen dengan jumlah yang banyak sesuai urutan nomor rekam medis dari rak penyimpanan untuk keperluan pelayanan pasien, 22 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

6 pendidikan, penelitian atau dokumen rekam medis yang in aktif. (2) Mudah melatih petugas dalam pelaksanaan penyimpanan tersebut b) Kekurangan sistem penjajaran secara Straight Numerical Filing (SNF): (1) Apabila petugas penyimpanan mengambil dokumen rekam medis dengan nomor rekam medis yang berada di tengah pada rak penyimpanan maka petugas harus memperhatikan seluruh angka dari nomor rekam medis tersebut, hal ini dapat terjadi kekeliruan dalam pengambilan dokumen, maka sulit untuk menghindari kejadian salah simpan / misfile dari urutan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis. (2) Kesibukan terkonsentrasi pada rak penyimpanan dengan kelompok nomor rekam medis terbesar yaitu dokumen rekam medis dengan nomor rekam medis terbaru. (3) Beberapa orang petugas penyimpanan yang bekerja dalam waktu bersamaan pada suatu rak penyimpanan tertentu kemungkinan akan saling berhimpitan antar petugas dalam pengambilan dokumen rekam medis tersebut. (4) Pengawasan kerapian pada rak penyimpanan sulit dilakuka dalam penerapan sistem nomor langsung karena dalam pembagian tugas kepada petugas penyimpanan untuk bertanggung jawab pada masing- masing rak penyimpanan/ section tertentu tidak dapat terbagi secara merata. 2) Sistem penjajaran berdasarkan Middle Digit Filing (MDF) Sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan sistem 2 angka kelompok tengah atau MDF yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan cara mensejajarkan folder / dokumen rekam medis berdasarkan 2 angka kelompok tengah. a) Kelebihan sistem penjajaran berdasarkan Middle Digit Filing (MDF): (1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 sub rak (section) pada rak penyimpanan. (2) Petugas-petugas yang melakukan penyimpanan tidak akan berdesak-desakan pada satu tempat dimana Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 23

7 dokumen rekam medis tersebut disimpan. (3) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu. (4) Pekerjaan akan terbagi secara merata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan sejumlah dokumen rekam medis yang hampir sama setiap harinya pada setiap section sehingga mudah mengetahui kejadian misfile / dokumen rekam medis yamg salah letak. (5) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil pada setiap section dari rak penyimpanan dan penambahan rekam medis baru dapat tersebar pada masing- masing section. (6) Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section terbagi secara merata dan mudah terkontrol sehingga dapat dihindari timbulnya rak penyimpanan yang kosong. (7) Dengan terkontrolnya jumlah dokumen rekam medis,membantu memudahkan dalam perencanaan atau pengadaan peralatan penyimpanan (jumlah rak penyimpanan). (8) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas dalam penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka kelompok tengah pada saat melakukan penyimpanan dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan, b) Kekurangan sistem penjajaran berdasarkan Middle Digit Filing (MDF) : (1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan denganmenggunakan 2 angka kelompok tengah, membutuhkan waktu lebih lama dikarenakan memerlukan latihan khususdibandingkan menggunakan sistem nomor secara langsung. (2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. 3) Sistem penjajaran berdasarkan Terminal Digit Filing (TDF) Sistem penjajaran dengan menggunakan sistem 2 angka kelompok akhir atau Terminal Digit Filing (TDF) yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder /dokumen rekam medis berdasarkan urutan 2 angka kelompok akhir dari nomor rekam medis. Kekurangan dan kelebihan dari pelaksanaan penjajaran dokumen rekam medis tersebut, sama dengan sistem Middle 24 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

8 Digit Filing. (Shofari, B. 2002) 3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Ketentuan dasar yang membantu mempelancar pekerjaan pengelolaan rekam medis : a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor rekam medis atau sistem penjajaran, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan apabila terdapat dalam ruang penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas - petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, sedangkan dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dariagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. c. Petugas penyimpanan harus melakukan pengawasan terhadap rekam medis yang rusak atau lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah hilangnya dokumen rekam medis yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan melihat pada kartu pinjaman untuk mengetahui rekam medis yang belum dikembalikan. e. Dokumen Rekam Medis milik dari pegawai-pegawai bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, harus disimpan ditempat khusus di ruangan pimpinan bagian rekam medis, tetapi apabila disimpan ditempat penyimpanan biasa harus diberi diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan bertanggung jawab dalam memelihara kerapian dan keteraturan pada rak penyimpanan. g. Dokumen Rekam Medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat digunakan. h. Dokumen Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid /folder. i. Kepala penyimpanan bertugas membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : 1) Jumlah dokumen rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari dari rak penyimpanan berdasarkan permintaan 2) Jumlah permintaan darurat 3) Jumlah kejadian dokumen rekam medis yan salah simpan / misfile 4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan dokumen rekam medis.(depkes, RI. 1997) 4. Penggunaan Dokumen Rekam Medis a. Penggolongan arsip Penggolongan arsip dibedakan menjadi 2, yaitu : 1. Arsip Dinamis Arsip yang secara langsung masih diperlukan dan digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan, penyelenggaraan kehidupan / Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 25

9 digunakan langsung dalam penyelenggaraan administrasi negara. 2. Arsip Statis Perencanaan, penyelenggaraan pelaksanaan, kehidupan kebangsaan dan administrasi seharihari secara tidak langsung. b. Tingkat kegunaan dokumen rekam medis Pemanfaatan atau penggunaan dokumen rekam medis dapat dilihat berdasarkan tingkat penggunaan dokumen rekam medis di suatu ruang penyimpanan. Perhitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis dapat membantu petugas rekam medis untuk mengetahui tingkat penggunaan dokumen setiap periode yang digunakan untuk keperluan dokter guna pelayanan medis pasien, dokter yang melakukan riset, mahasiswa yang melakukan penelitian pendidikan, pengadilan untuk pengajuan Visum et Repertum, atau dari pihak pasien itu sendiri guna pengajuan klaim asuransi. Untuk mengetahui tingkat penggunaan dokumen rekam medis, dapat menggunakan rumus sebagai berikut : Prosentase penggunaan dokumen = Penggunaan dokumen x 100% Total dokumen yang digunakan Gambar 1. Rumus Penggunaan Dokumen Rekam Medis Keterangan : Penggunaan : Jumlah penggunaan dokumen rekam medis untuk periode tertentu Total Dokumen :Keseluruhan dokumen rekam medis yang di simpan di ruang filing (Amsyah, Z. 2003) METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Jenis penelitian ini adalah deskriptif, yaitu penelitian yang menggambarkan keadaan dari objek penelitian tanpa memberikan kesimpulan yang berlaku umum. Sedangkan metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode observasi yaitu metode penelitian pengumpulan data dilakukan dengan cara pengamatan secara langsung terhadap objek penelitian. Pendekatan yang digunakan adalah secara retrospektif yaitu penelitian pada penggunaan dokumen rekam medis pada tahun 2008 (berdasarkan data masa lampau). (Arief, M. 2003) B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Tabel 1. Definisi Operasional dan Variabel Penelitian N Variabel Definisi Operaasional o Penelitian 1. Peminjaman dokumen rekam medis 2. Pengembalian dokumen rekam medis 3. Tingkat penggunaan dokumen Kegiatan yang ditetapkan untuk menjamin penggunaan secara seragam terhadap setiap kegiatan peminjaman dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan Urutan yang ditetapkan tehadap setiap kegiatan pengembalian dokumen rekam medis Mengetahui tingkat penggunaan dokumen rekam medis sebagai alat 26 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

10 rekam medis membantu dalam pengawasan peminjaman dan pengembalian C. Populasi dan Sampel Populasi adalah merupakan suatu keseluruhan kelompok subjek yang ciricirinya akan diteliti. Sampel merupakan hasil pemilihan subjek dari populasi untuk memperoleh karakteristik populasi (Arief, M. 2003). Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam medis di bagian filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta. Sampel yang diambil adalah buku peminjaman dokumen rekam medis dan buku pengembalian dokumen rekam medis (buku ekspedisi). D. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data 1. Observasi Pengumpulan data dengan cara mengamati objek yang diteliti secara langsung, yaitu tingkat penggunaan dokumen rekam medis di bagian filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta berdasarkan buku peminjaman dan buku ekspedisi (Arief, M. 2003). 2. Wawancara Proses memperoleh keterangan dengan cara tanya jawab secara lisan kepada petugas filing guna mendapatkan data tentang tingkat penggunaan dokumen rekam medis (Singarimbun, I. 1991). E. Teknik dan Analisis Data 1. Teknik Pengolahan Data Teknik adalah suatu cara yang digunakan dalam melakukan penelitian. Teknik yang digunakan dalam penelitian ini adalah : a. Collecting Dilakukan pengumpulan data mengenai dokumen rekam medis yang dipinjam. b. Editing Setelah data dikumpulkan kemudian data tersebut dikoreksi sesuai dengan tujuan penelitian c. Tabulating Dari hasil pengumpulan data dikelompokkan dan data dimasukkan kedalam tabel. d. Klasifikasi Setelah memulai proses editing maka data dikelompokkan berdasarkan tingkat penggunaan dalam satu tahun. e. Penyajian Data Setelah data dimasukan kedalam tabel penyajian kemudian dilakuka interprestasi data. 2. Analisis Data Analisis data dalam penelitian ini adalah secara deskriptif yaitu dengan cara menguraikan atau melaporkan hasil-hasil penelitian. Hasilnya akan dibandingkan dengan teori yang ada, selanjutnya diambil suatu kesimpulan (Arief, M. 2003). HASIL PENELITIAN Unit Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan dokumen rekam medis pasien dilakukan oleh 3 orang petugas penyimpanan dalam hal ini dilaksanakan di bagian filing yang berfungsi Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 27

11 sebagai tempat penyimpanan dokumen rekam medis baik Rawat Inap dan Rawat Jalan. Proses penggunaan atau peminjaman dokumen rekam medis diatur pada prosedur tetap rumah sakit Nomor tahun 2008 tentang peminjaman dokumen rekam medis untuk pelayanan pasien serta menggunakan beberapa catatan dan dokumen rekam medis. Penyimpanan dokumen rekam medis yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta menggunakan sistem penyimpanan secara Sentralisasi dengan sistem penjajaran secara sistem Terminal Digit Filing. Sistem penomoran yang diterapkan adalah sistem Unit Numbering System. Dalam melayani peminjaman dan pengembalian dokumen rekam medis pasien, petugas filing melayani peminjaman dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan diantaranya peminjaman dokumen untuk keperluan pelayanan medis, penelitian dan pendidikan, Visum et Repertum serta keperluan pengadilan dan kepolisian. 1. Prosedur Peminjaman dan Pengembalian Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta: a. Cara peminjaman dokumen rekam medis untuk pihak Internal Dalam pelayanan peminjaman dokumen rekam medis di ruang filing untuk keperluan pelayanan medis, petugas filing menerima Kartu Identitas Berobat pasien dari Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan atau Tempat Pendaftaran Rawat Inap. Untuk peminjaman dokumen rekam medis pasien Rawat Inap petugas mencatat tanggal peminjaman, unit peminjam, nama pasien dan nomor rekam medis pasien pada formulir tracer dan dicatat di buku peminjaman dokumen rekam medis dengan mencatat nomor registrasi, jenis kelamin, serta jenis pasien yaitu sebagai pasien baru atau pasien lama pada buku peminjaman rekam medis sesuai dengan bulan berjalan saat peminjaman. Petugas filing mengambil berkas rekam medis dari tempat penyimpanan dan meletakkan tracer di depan dokumen rekam medis yang akan diambil dari rak penyimpanan. Peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan administrasi kantor terlebih dahulu mengisi bon pinjam dari yang bersangkutan dengan diberi tanda tangan dan nama jelas oleh kepala bagian atau atasan yang bersangkutan. b. Cara peminjaman dokumen rekam medis untuk pihak Eksternal Untuk peminjaman pihak eksternal atau pihak luar Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta untuk keperluan penelitian dan pendidikan, Visum et Repertum, serta pengadilan dan kepolisian harus membawa surat permohonan peminjaman yang telah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta. 2. Cara pengembalian dokumen rekam medis: a. Pengembalian dokumen oleh pihak Internal Setelah menerima dokumen rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan dari bagian loket pendaftaran, petugas filing 28 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

12 mencatatnya dalam buku pengembalian dokumen rekam medis. Kemudian dokumen rekam medis tersebut disimpan dalam rak penyimpanan. Sedangkan dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan untuk pelayanan pasien rawat inap, dikembalikan ke filing oleh bagian assembling dengan buku ekspedisi, kemudian petugas filing menyimpan dokumen rekam medis tersebut dalam rak penyimpanan sesuai dengan sistem penjajarannya. Selain itu untuk Prosedur Tetap Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta tidak dijelaskan tetang cara pengembalian dokumen rekam medis secara terperinci. Karena pada prosedur tersebut hanya mencantumkan cara peminjaman dokumen rekam medis. Apabila tidak terdapat prosedur pengembalian maka petugas akan mengalami kesulitan dalam pengawasan terhadap dokumen rekam medis. Pengembalian dokumen rekam medis yang dipinjam untuk keperluan administrasi kantor langsung dikembalikan kepada petugas filing dengan dengan mengisi buku pengembalian. b. Pengembalian dokumen oleh pihak Eksternal Untuk pengembalian dokumen rekam medis yang dipinjam atau digunakan oleh pihak eksternal rumah sakit yaitu langsung diserahkan ke petugas filing rumah sakit tanpa mengisi buku pengembalian dokumen rekam medis. 3. Dokumen dan catatan yang digunakan a. Buku peminjaman dokumen rekam medis Setiap peminjaman atau pengambilan dokumen rekam medis guna pelayanan pasien rawat jalan maupun rawat inap, petugas filing mencatatnya dalam buku peminjaman. Buku peminjaman tersebut berisi tanggal peminjaman, nomor rekam medis dan nama pasien. Dari buku peminjaman tersebut dapat diketahui jumlah dokumen rekam medis yang digunakan pada hari itu. Buku pengembalian dokumen rekam medis b. Buku pengembalian dokumen rekam medis di filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta berisi tanggal pengembalian dan nomor rekam medis, yang harus diisi oleh petugas filing pada saat dokumen rekam medis untuk pelayanan pasien telah selesai atau dikembalikan. c. Kartu petunjuk keluar (Tracer) Dalam peminjaman dokumen rekam medis guna pelayanan pasien, petugas filing menggunakan tracer. Tracer berfungsi sebagai pengganti dokumen rekam medis yang tidak berada di rak penyimpanan sehingga memudahkan dalam melacak keberadaan dokumen rekam medis. Isi tracer Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta meliputi tanggal, peminjamn, nama pasien, serta nomor rekam medis. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis pada tahun Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 29

13 Tabel 2. Penggunaan Dokumen Rekam Medis pada Tahun 2008 No. Penggunaan Jumlah Dokumen Rekam Medis Dokumen yang Dipinjam 1 Pelayanan medis Administrasi kantor 3 Visum et Repertum 4 Penelitian dan Pendidikan Sumber : Buku peminjaman dokumen rekam medis Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk pelayanan medis oleh pihak Internal a. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk pelayanan medis Tingkat penggunaan dokumen = x 100% = 99, 74 % Dari perhitungan di atas dapat diketahui prosentase penggunaan dokumen rekam medis untuk pelayanan medis pada tahun 2008 adalah 99, 74 %. b. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk Keperluan Administrasi Kantor Tingkat penggunaan dokumen = 22 x 100% = 0,1 % Dari perhitungan di atas dapat diketahui prosentase penggunaan dokumen rekam medis untuk keperluan administrasi kantor pada tahun 2008 adalah 0, 096 %. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis oleh pihak Eksternal a. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk Visum et Repertum Tingkat penggunaan dokumen = 10 x 100% = 0,21% Dari perhitungan di atas dapat diketahui prosentase penggunaan dokumen rekam medis untuk Visum et Repertum pada tahun 2008 adalah 0, 12 %. b. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk Kepentingan Penelitian dan Pendidikan Tingkat penggunaan dokumen = 10 x 100% = 0,04 % Dari perhitungan di atas dapat diketahui prosentase penggunaan dokumen rekam medis untuk kepentingan penelitian dan pendidikan pada tahun 2008 adalah 0, 04 %. PEMBAHASAN 1. Prosedur Peminjaman dan Pengembalian Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta a. Cara peminjaman dokumen rekam medis untuk pihak Internal. Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta dalam penyelenggaraan rekam medis khususnya dalam kegiatan peminjaman dokumen rekam medis belum sesuai dengan prosedur tetap 30 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

14 yang berlaku. Karena menurut Prosedur Tetap Peminjaman Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah bahwa peminjaman dokumen rekam medis petugas filing menerima Kartu Identitas Berobat pasien dari petugas pendaftaran terlebih dahulu. Kemudian petugas filing mencarikan dokumen rekam medis yang akan dipinjam pada rak penyimpanan berdasarkan nomor register pasien yang tercantum pada Kartu Identitas Berobat, dan menuliskan nomor register, jenis kelamin, jenis pasien baru atau lama dengan sebutan Buku Tracer. Berdasarkan teori, dimana pada prosedur peminjaman dokumen rekam medis petugas seharusnya menerima tracer dari unit peminjam. Peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan administrasi kantor sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku. Pihak peminjam harus menyerahkan bon peminjaman yang telah ditanda tangani oleh kepala bagian atau atasan yang bersangkutan. b. Cara peminjaman dokumen rekam medis untuk pihak Eksternal. Cara peminjaman dokumen rekam medis untuk pihak eksternal di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku dimana pihak peminjamn harus menyerahkan surat permohonan ijin yang telah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah. Pemberian informasi yang diberikan berupa salinan dari resume akhir pelayanan saja. Dokumen rekam medis tidak boleh di bawa keluar dari lingkungan Instalasi Rekam Medis. Peminjaman dokumen rekam medis untuk penelitian dan pendidikan tidak dizinkan untuk dibawa keluar dari Unit Rekam Medis, selama ini kegiatan pengambilan data atau penelitian untuk keperluan riset dan pendidikan dilaksanakan di ruang filing atau di ruang Unit Rekam Medis. Hal ini sudah sesuai bahwa peminjaman dokumen rekam medis yang digunakan untuk penelitian, makalah dan lain-lain harus dilakukan di ruang Unit Rekam Medis. Hal tersebut guna menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis karena Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. 2. Prosedur Pengembalian Dokumen Rekam Medis di Bagian Filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta a. Pengembalian dokumen oleh pihak Internal Prosedur pengembalian dokumen rekam medis ke filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan. Yaitu petugas filing menerima dokumen rekam medis dari bagian assembling yang sebelumnya telah diteliti Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 31

15 kelengkapan dokumen rekam medis tersebut oleh petugas assembling. Proses pengembalian dokumen rekam medis tersebut dicatat pada Buku Pengembalian Dokumen Rekam Medis. Kemudin petugas filing menyortir dokumen-dokumen rekam medis menurut sistem Terminal Digit Filing pada rak penyimpanan. Hal ini telah sesuai dengan Prosedur Tetap Rumah Sakit Jiwa Daerah surakarta. Pengembalian dokumen rekam medis yang digunakan untuk keperluan administrasi kantor langsung diserahkan kepada petugas filing. Hal ini tidak dijelaskan pada prosedur tetap Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta. b. Pengembalian dokumen oleh pihak Eksternal. Pengembalian dokumen rekam medis untuk pihak eksternal langsung diserahkan kepada petugas filing tanpa mengisi buku pengembalian dokumen rekam medis. Hal ini tidak dijelaskan pada prosedur tetap Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta dan berakibat tidak adanya pedoman dalam proses pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis. Apabila tidak terdapat prosedur pengembalian maka petugas akan mengalami kesulitan dalam pengawasan terhadap dokumen rekam medis. 3. Dokumen dan catatan yang digunakan a. Buku peminjaman dokumen rekam medis Buku peminjaman dokumen rekam medis digunakan oleh filing Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta dalam setiap kegiatan peminjaman dokumen rekam medis, baik peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan pelayanan medis atau peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan pihak luar rumah sakit. Dari bukupeminjaman tersebut dapat diketahui jumlah dokumen rekam medis yang digunakan pada hari itu. b. Buku pengembalian dokumen rekam medis Buku pengembalian dokumen rekam medis digunakan pada saat terjadi transaksi pengembalian dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan oleh unit pengguna dokumen rekam medis. Petugas filing yang bertugas selalu mencatat setiap pengembalian dokumen secara rutin. Penggunaan buku pengembalian dokumen rekam medis dapat membantu petugas filing untuk meneliti dokumen-dokumen yang belum dikembalikan dengan tujuan dapat mengontrol setiap peminjaman dan pengembalian dokumen rekam medis yang dipinjam. c. Kartu petunjuk keluar (Tracer). Setiap peminjaman dokumen rekam medis di filing Rumah Sakit Jiwa 32 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

16 Daerah Surakarta, selalu menggunakan tracer. Formulir tracer diletakkan di depan dokumen rekam medis yang akan diambil. Sehingga bila nanti petugas filing akan mengembalikan lagi dokumen rekam medis ke rak penyimpanan akan lebih mudah. Ini dikarenakan keberadaan tracer sangat membantu petugas dalam meletakkan kembali dokumen rekam medis yang dipinjam. Tracer di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta berwarna putih dengan ukuran panjang 33 cm dan ukuran lebar 21,5 cm berwarna putih. Bahan kertas adalah karton manila. Penggunaan petunjuk keluar yang menggunakan warna sangat membantu petugas, dengan tujuan untuk mempercepat petugas mudah dalam melihat dokumen rekam medis yang bersangkutan pada tempat penyimpanan. Oleh karena itu petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang tebal dan kuat (Hufman, EK. 1994). 4. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis pada tahun 2008 a. Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis oleh pihak Internal 1) Tingkat penggunaan dokumen rekam medis pada tahun 2008 paling tinggi prosentasenya yaitu pada tingkat penggunaan dokumen rekam medis untuk kepentingan pasien dengan jumlah prosentasenya adalah 99, 74 %. Hal ini sudah menunjukkan bahwa tingkat penggunaan dokumen rekam medis untuk pelayanan medis tinggi, karena pasien yang melakukan kunjungan ulang secara rutin cukup banyak. 2) Tingkat penggunaan dokumen rekam medis untuk keperluan administrasi kantor pada tahun 2008 prosentasenya yaitu 0, 1 %. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat penggunaan dokumen rekam medis untuk keperluan administrasi rendah sekali prosentasenya. Karena dokumen rekam medis jarang sekali digunakan untuk keperluan perkantoran. b.tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis oleh pihak Eksternal 1)Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk Visum et Repertum Penggunaan dokumen rekam medis untuk Visum et Repertum pada tahun 2008 adalah 0, 12 %. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat penggunaan dokumen rekam medis untuk kepentingan Visum et Repertum sangat rendah. Ini dikarenakan jarang terjainya pasien dengan kasus kepolisian atau pengadilan yang membutuhkan Visum et Repertum. Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 33

17 2) Tingkat Penggunaan Dokumen Rekam Medis untuk Kepentingan Penelitian dan Pendidikan Prosentase penggunaan dokumen rekam medis untuk kepentingan penelitian dan pendidikan pada tahun 2008 adalah 0, 04 % dan menunjukkan tingkat penggunaan dokumen rekam medis untuk kepentingan penelitian dan pendidikan sangat rendah. Karena kasus yang dibutuhkan oleh peneliti lebih terbatas, sehingga penggunaanya lebih sedikit dibandingkan dengan tingkat penggunaan untuk kepentingan pelayanan medis. dengan kasus kepolisian atau pengadilan yang membutuhkan Visum et Repertum. KESIMPULAN Prosedur peminjaman dokumen rekam medis : Prosedur tetap rumah sakit dalam peminjaman dokumen rekam medis untuk pelayanan medis, petugas menerima Kartu Identitas Berobat milik pasien; Prosedur peminjaman dokumen rekam medis oleh pihak eksternal rumah sakit harus ada surat permohonan ijin yang telah disetujui oleh direktur rumah sakit. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis oleh untuk pelayanan medis yaitu petugas filing menerima dokumen rekam medis dari bagian assembling. Pengembalian dokumen rekam medis untuk keperluan administrasi kantor yaitu dokumen rekam medis langsung dikembalikan kepada petugas filling; Prosedur pengembalian dokumen rekam medis oleh pihak eksternal tidak tercantum pada prosedur tetap rumah sakit. Dalam pelaksanaannya, pengembalian dokumen dikembalikan langsung ke petugas filing. Tingkat penggunaan dokumen rekam medis pada tahun 2008: Untuk kepentingan pelayanan medis adalah 99, 74 %, untuk kepentingan administrasi kantor adalah 0, 1 %, untuk kepentingan Visum et Repertum adalah 0, 12 %, untuk kepentingan Penelitian dan pendidikan adalah 0, 04 %. SARAN Untuk prosedur tetap rumah sakit khusus pengembalian dokumen rekam medis, minimal dijelaskan lebih rinci lagi tentang batas-batas pengembalian serta pihak pengguna dokumen rekam medis seperti yang telah dilampirkan pada contoh Prosedur Tetap Pengembalian Dokumen Rekam Medis; Tingkat penggunaan dokumen rekam medis dari masing-masing penggunaan, minimal secara periodik dilakukan pelaporan berdasarkan tingkat penggunaan dokumen dengan tujuan mengetahui nilai guna dari dokumen rekam medis tersebut. Serta mengetahui lebih jelas oleh siapa dokumen rekam medis digunakan dan untuk apa dokumen rekam medis tersebut digunakan. 34 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL.II, NO.1, MARET 2008, Hal 18-35

18 DAFTAR PUSTAKA Amsyah, Z Manajemen Kearsipan. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. Singarimbun, M Metode Penelitian Survai. Jakarta. PT Pustaka LP3ES Indonesia. Arief TQ, M Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Klaten Selatan : The Community of Self Help Group Forum (CSGF). Wijono, D Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol.2, Airlangga University Press, Surabaya. Dahlan, S Hukum Kesehatan. Semarang : Cetakan 1 Badan Penerbit Undip Depkes RI, Direktorat Jendral Pelayanan Medis, Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta Huffman, E.K Health Information Management. Ed. C. Jenifer. Illinois : Physicians Record Company. PerMenKes, RI Rekam Medis. Jakarta Shofari, B. 2002a. Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumen Rekam Medis Buku 1. Semarang : Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). 2002b. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Buku 2. Semarang : Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). Tinjauan Penggunaan Dokumen Rekam Medis... (Umi Werdikesni,dkk) 35

19