TINJAUANPEMANFAATANINFORMASI REKAM MEDIS UNTUK KEBUTUHAN PENDIDIKAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA TAHUN 2011 ABSTRAK

Transkripsi

1 TINJAUANPEMANFAATANINFORMASI REKAM MEDIS UNTUK KEBUTUHAN PENDIDIKAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA TAHUN 2011 Suci Rahmawati, Rano Indradi Sudra, Tri lestari APIKES MitraHusadaKaranganyar ABSTRAK Sebagai rumah sakit pendidikan, di RSUD Dr. Moewardi sering terjadi kegiatan peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian (Pendidikan) yang berhubungan dengan pelepasan informasi rekam medis kepada pihak ketiga yang berkepentingan, dimana rumah sakit harus menjamin kerahasiaan isi berkas rekam medis maupun perlindungan hukum bagi pasien dan rumah sakit. Peneliti bertujuan untuk mengetahui Tinjauan Pelepasan Informasi Rekam Medis Untuk Kebutuhan Pendidikan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun 2011 Dengan tujuan khusus mengetahui kebijakan rumah sakit tentang pelepasan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan, mengetahuiprosedurrumahsakittentangpelepasaninformasirekammedis untuk kebutuhan pendidikan, mengetahuiformulirdanbukucatatan yang digunakandalampelepasaninformasirekammedis untuk kebutuhan pendidikan,mengetahui jumlah dokumen rekam medis yang digunakan untuk penelitian pada tahun 2011, mengetahui pelaksanaan pelepasan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan. Jenispenelitianadalahdeskriptifdenganmetodeobservasipendekatanretrospektif.Subyekpeneli tianadalahpetugasrekam medisdanobyeknyakebijakanpemanfaataninformasirekammedis untuk kebutuhan pendidikan.cara pengumpulan data denganobservasi dan wawancara yang dianalisis secara deskriptif. HasilpenelitianRSUD Dr. Moewardi Surakarta sudah memiliki prosedur tetap dan kebijakan tentang pelepasan informasi rekam medis, dengan menggunakan kebijakan tentang peminjaman dokumen rekam medis No A 00 7 nomor revisi A-025 yang ditetapkan tanggal 03 Januari Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta sudah menggunakan formulir dan buku catatan yang diggunakan untuk pelepasan informasi rekam medis yaitu buku bon pinjam, tracer dan formulir peminjaman dokumen rekam medis. KataKunci : Pelepasan Informasi,Pendidikan. Kepustakaan : 9 ( ) PENDAHULUAN Dalam PerMenKes No. 269 MENKES/PER/III/2008 Bab III pasal 7, bahwa sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Rekam medis diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis salah satu Unit Rekam Medis khususnya filing merupakan media untuk penyimpanan dokumen rekam medis yang berfungsi sebagai penyimpan, penyedia dan pelindung dokumen rekam medis bertujuan untuk memudahkan penyimpanan dan pengambilan kembali dokumen rekam medis di unit filing. Oleh karena rekam medis merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan maka dalam pelepasan data atau informasi rekam medis harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan informasi medis ini berhubungan dengan pelepasan informasi medis untuk kepentingan internal dan eksternal rumah sakit. Pemanfaatan informasi medis untuk kepentingan internal TinjauanPemanfaatanInformasiRekam...(Suci R, Rano Indradi S, dk)69

2 rumah sakit dimanfaatkan bagi kepentingan pihak pasien dan pihak asuransi kesehatan. Sedangkan untuk kepentingan eksternal rumah sakit dimanfaatkan bagi pihak pendidikan/ penelitian, pihak pengadilan/ kepolisian dan pihak Dinas Kesehatan. Oleh karena itu, perlu adanya prosedur tetap dalam pelepasan dokumen rekam medis dan pengembalian dokumen rekam medis dengan tujuan mengantisipasi terjadinya kehilangan dokumen rekam medis maupun penyalahgunaan dokumen rekam medis oleh pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab serta menghindari kesulitan dalam pengambilan, penyimpanan dan pengaturan dokumen rekam medis pada rak penyimpanan. RSUD Moewardi Surakarta adalah rumah sakit pendidikan dimana salah satu tujuannya yaitu Terselenggaranya pendidikan dan pelatihan yang mampu menghasilkan sumber daya manusia yang profesional, kompeten dan berkualitas dan terselenggarakan pendidikan dan pengembangan ilmu kedokteran klinik maupun ilmu kesehatan lain sehingga menjadi institusi kesehatan yang terkemuka. Sebagai rumah sakit pendidikan, di RSUD Dr. Moewardi sering terjadi kegiatan peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian (Pendidikan) yang berhubungan dengan pelepasan informasi rekam medis kepada pihak ketiga yang berkepentingan, dimana rumah sakit harus menjamin kerahasiaan isi berkas rekam medis maupun perlindungan hukum bagi pasien dan rumah sakit. Maka dari itu penulis tertarik mengambil judul Tinjauan Pelepasan Informasi Rekam Medis Untuk Kebutuhan Pendidikan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun 2011 Tujuan umum mengetahui tinjauan Pelepasan Informasi Rekam Medis Untuk Kebutuhan Pendidikan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun BerdasarkanPeraturanMenteriKesehat anrepublik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 disebutkanbahwarekammedisadalahberkas yang berisikancatatandandokumententangidentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandanpelayanan lain yang telahdiberikankepadapasien. Selainitu, rekammedisadalahketeranganbaik yang tertulismaupun yang terekamtentangidentitas, anamnese, pemeriksaanfisik, laboratorium, diagnosasertasegalapelayanandantindakanm edis yang diberikankepdapasiendanpengobatanbaik yang dirawatinap, rawatjalanmaupun yang mendapatkanpelayanangawatdarurat. (Depkes, RI, 2006) Sedangkanpengertianrekammedismen urutpasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun 2004 tentangpraktikkedokteran, adalahberkas yang berisikancatatandandokumententangidentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandanpelayanan lain yang telahdiberikankepadapasien. 70JurnalRekamMedis, ISSN , VOL.VI. NO.1, MARET 2012, Hal 69-77

3 Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam medis sifatnya rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter maupun tenaga profesi kesehatan lainnya. Pitono Soeparto (2006) dalam Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan mengatakan bahwa di Indonesia tidak menganut paham kewajiban menyimpan rahasia kedokteran secara mutlak, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran dapat dibuka berdasarkan beberapa alasan yaitu : a. Karena Daya Paksa Pasal 48 KUHP yang berbunyi : Barang siapa melakukan sesuatu perbuatan karena pengaruh daya paksa tidak dapat dipidana. Dengan adanya pasal tersebut, maka tenaga kesehatan terpaksa membuka rahasia pasien karena pengaruh daya paksa untuk melindungi : 1) Kepentingan umum 2) Kepentingan orang yang tidak bersalah 3) Kepentingan pasien 4) Kepentingan tenaga kesehatan itu sendiri tidak dapat dipidana. b. Karena Menjalankan Perintah Undang- Undang (Pasal 50 KUHP). Seorang tenaga kesehatan yang dipanggil sebagai saksi ahli atau saksi dalam sidang pengadilan, kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien dapat gugur atas perintah hakim yang memimpin sidang (Pasal 170 ayat 2 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana). c. Karena Perintah Jabatan (Pasal 51 KUHP) Seorang tenaga kesehatan yang diperintahkan untuk membuka rahasia pasien oleh atasannya yang berhak untuk itu, tidak dapat dipidana. d. Karena Untuk Mendapatkan Santunan Asuransi. Seorang dokter wajib mengisi formulir yang diperlukan oleh pasien atau keluarganya untuk mendapat santunan asuransi. Dalam hal ini kewajiban untuk menyimpan rahasia kedokteran menjadi gugur, karena berdasarkan peraturan yang dikeluarkan oleh Menteri Tenaga Kerja, tanpa keterangan dari dokter yang merawat, maka santunan asuransi tenaga kerja tidak akan dapat diberikan kepada yang bersangkutan. Hal pembukaan rahasia kedokteran dipertegas kembali dalam PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV Pasal 10 : Ayat (2) Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aperatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. TinjauanPemanfaatanInformasiRekam...(Suci R, Rano Indradi S, dk)71

4 d. Permintaan istitusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan dan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien Ayat (3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (Pitono Soeparto, 2006) METODE Jenispenelitianadalahdeskriptif.Sedan gkanmetode yang digunakandalampenelitianiniadalahmetodeo bservasipenelitian ini menggunakan subyek petugas unit rekam medis dan objek penelitian adalah kebijakan pemanfaatan informasi medis guna pendidikan. HASIL DAN PEMBAHASAN A. HasilPenelitian 1. Prosedurrumahsakittentangpemanfaata ninformasirekammedis untuk kebutuhan pendidikan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta sudah memiliki prosedur tetap tentang informasi medis untuk kebutuhan pendidikan. Pelepasan informasi medis menggunakan prosedur tetap tentang peminjaman berkas rekam medis, nomor dokumen A 00 7 nomor revisi A- 025 yang ditetapkan tanggal 03 Januari 2011 dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit. Isi dariprosedurtetaptersebutadalahsebagai berikut: a. Untuk pelayanan rawat inap dan rawat jalan 1) Dokter, perawat datang diurusan filing rawat jalan/rawat inap menulis pada buku pinjam tentang data pasien dengan jelas, lengkap dan benar. 2) Petugas filing mengambilkan berkas rekam medis yang dikehendaki berdasarkan nomor register pasien dan menulis di tracer peminjaman. 3) Setelah selesai pelayanan berkas rekam medis dikembalikan ke urusan filing baik rawat jalan atau rawat inap. b. Untukpelayananpenelitian 1) Peneliti (residen, dokter muda dan mahasiswa lainnya) yang akan melakukan penelitian membuat surat permohonan kepada direktur rumah sakit, dibuat rangkap untuk diklat dan instansi rekam medis. 2) Dengan persetujuan direktur/ diklat menerbitkan surat perintah penelitian yang harus diserahkan peneliti ke unit-unit yang terkait. 72JurnalRekamMedis, ISSN , VOL.VI. NO.1, MARET 2012, Hal 69-77

5 3) Petugas urusan filing berkas rekam medis rawat jalan/ rawat inap melayani kebutuhan peminjaman peneliti sejumlah berkas rekam medis yang disetujui oleh kepala rekam medis. 4) Pengambilan data penelitian dilakukan di ruang CM/ ruang filing yang telah disediakan. 5) Berkas tidak boleh dibawa keluar dari ruangan rekam medis dan tidak boleh di foto copy. 6) Setelah pengambilan data berkas rekam medis dikembalikan ke urusan filing baik rawat jalan maupun rawat inap sesuai sejumlah berkas rekam medis yang dipinjam. 7) Bilamana jumlah rekam medis yang telah disepakati untuk penelitian tidak mencukupi, maka peneliti wajib mengajukan permohonan kembali ke direktur untuk kelanjutan penelitian tersebut. 2. Formulir dan buku catatan yang digunakan untuk pemanfaatan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan. a. Buku bon pinjam yang berisi nomor rekam medis pasien, nama peminjam, instalasi peminjam, tanggal peminjaman. pemanfaatan informasi rekam medis khususnya untuk pendidikan. b. Tracer yang berisi nomor rekam medis pasien, dokter yang meminjam, UPF (ruang), dipinjam untu keperluan pendidikan, tanggal peminjaman, tanda tangan dan nama terang yang meminjam. c. Formulir peminjaman dokumen rekam medis yang berisi nama peminjam, calon dokter, tanggal akhir di SMF tersebut, tanggal pinjam, keperluan, daftar dokumen rekam medis yang dipinjam, tanda tangan kepala sub bagian rekam medis, tanda tangan peminjam dan tanda tangan kepala SMF disertai nama terang dan NIP. 3. Jumlah dokumen rekam medis yang digunakan untuk penelitian pada tahun 2011 Tabel 4.1 Data Dokumen Rekam medis untuk kebutuhan pendidikan di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2011 Jenis Kebutuhan Peneliti Jumlah Dokumen Yang Digunakan Rata rata jumlah dokumen peneliti Skripsi Penelitian KTI 152 Mahasiswa 167 Mahasiswa Dokumen 14 Dokumen TinjauanPemanfaatanInformasiRekam...(Suci R, Rano Indradi S, dk)73

6 Audit Medik dan 42 Dokter muda dan Dokumen Audit Klinik residen Jumlah Dokumen Sumber: Bagian Filing Rekam Medis Menurut tabel diatas pengguna informasi medis untuk pendidikan periode 2011 berdasarkan hasil studi di RSUD Dr. Moewardi Surakarta menunjukkan bahwa penggunaan informasi medis dengan keperluan skripsi sebanyak 152 permintaan dengan penggunaan jumlah dokumen 1660 dengan rata-rata penggunaan 11 dokumen. Sedangkan penggunaan informasi untuk penelitian KTI sebanyak 167 permintaan dengan penggunaan jumlah dokumern 2270 dengan rata-rata jumlah penggunaan 14 dokumen dan untuk audit medik dan audit klinik sebanyak 42 permintaan dengan penggunaan jumlah dokumen 450 dengan rata-rata penggunaan 11 dokumen. 4. Mengetahui pelaksanaan pemanfaatan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan. Pelaksanaan pelepasan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Untuk penelitian(residen, dokter muda dan mahasiswa) diwajibkan membuat surat permohonan untuk diajukan ke bagian diklat dan jika sudah disetujui dan mendapat surat jawaban peneliti diwajibkan mengajukan proposal. Jika proposal sudah disetujui oleh bagian diklat selanjutnya akan dibuatkan surat pengantar penelitian ke unit terkait dan formulir yang digunakan untuk penelitian rangkap 2 kepada direktur rumah sakit dan kepada diklat untuk pengantar penelitian. Untuk penelitian, dokuman rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari ruang rekam medis peneliti hanya boleh meneliti dokumen di ruang saja dan peneliti tidak boleh mengcopy dokumen rekam medis Tujuannya untuk menjaga kerahasian isi dari informasi dan data pasien di dalam dokumen rekam medis, setelah peneliti selesai mengambil data dokumen rekam medis segera dikembalikan kebagian filing. Apabila jumlah dokumen rekam medis yang telah disepakati untuk penelitian tidak mencukupi,maka peneliti wajib mengajukan permohonan kembali ke direktur rumah sakit untuk kelanjutan penelitian. RSUD Moewardi memiliki batasan yaitu memperbolehkan mahasiswa untuk penelitian dokumen yang dibutuhkan dan diwajibkan untuk tidak menunjukkan identitas pasien seperti nama dan alamat pasien yang bersangkutan. Jumlah dokumen rekam medis yang dibutuhkan tergantung kebutuhan mahasiswa, hal yang terpenting adalah batasan waktu penelitian untuk mahasiswa adalah 3 bulan 74JurnalRekamMedis, ISSN , VOL.VI. NO.1, MARET 2012, Hal 69-77

7 B. Pembahasan RSUD Dr. Moewardi Surakarta sudah memiliki prosedur tetap dan kebijakan tentang pelepasan informasi rekam medis, dengan menggunakan kebijakan tentang peminjaman dokumen rekam medis No A 00 7 nomor revisi A-025 yang ditetapkan tanggal 03 Januari Dalam menjamin aspek kerahasaian informasi medis pasien, RSUD Dr. Moewardi Surakarta khususnya pada Sub Bagian Rekam Medis, telah memiliki prosedur tetap (PROTAP) tentang penggunaan informasi rekam medis. Dalam hal penelitian hanya boleh dilakukan di ruang Rekam Medis saja, berkas tidak boleh di bawa keluar dari ruangan rekam medis dan tidak boleh di foto copy. Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta sudah menggunakan formulir dan buku catatan yang diggunakan untuk pelepasan informasi rekam medis yaitu buku bon pinjam, tracer dan formulir peminjaman dokumen rekam medis. Formulir dan buku catatan digunakan untuk pemanfaatan informasi rekam medis bertujuan untuk mengetahui jenis pemanfaatan dan pelepasan informasi rekam medis untuk pihak yang berkepentingan. Tetapi formulir dan catatan yang digunakan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta belum digunakan secara maksimal dari hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian filing terkadang peneliti tidak menulis di buku peminjaman, sehingga dokumen rekam medis yang dipinjam tidak terdeteksi keberadaanya. Seharusnya penggunaan buku peminjaman dokumen rekam medis harus di optimalkan agar terdeteksi keberadaan dokumen disaat di pinjam oleh peneliti. Jumlah dokumen rekam medis yang digunakan untuk penelitian pada tahun 2011 internal dan eksternal. Jumlah dokumen yang digunakan untuk kebutuhan pendidikan pada tahun 2011 periode januari sampai desember mengalami peningkatan. Dikarenakan jumlah peneliti yang semakin banyak pada tahun 2011 sejumlah 361 permintaan penelitian dengan jumlah keseluruhan pelepasan dokumen 4380 ini mengalami peningkatan. Dalam pelaksanaan pelepasan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan berdasarkan dari hasil observasi dalam proses pelaksanaan pelepasan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan kurang optimal karena dalam pelaksanaannya peneliti kurang mematuhi aturan yang ada peminjam tidak mengisi buku peminjaman dan penelitian tidak di dalam ruangan rekam medis sehingga kurang terjaga kerahasian isi rekam medis dan perlindungan hukum bagi pasien dan rumah sakit tidak terjamin. Pada hakekatnya rekam medis merupakan sumber data yang dapat TinjauanPemanfaatanInformasiRekam...(Suci R, Rano Indradi S, dk)75

8 dimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Untuk data dengan identitas (by name data) perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a. Siapa yang meminta data, yaitu pasien, penegak hukum, pihak lain. b. Untuk kepentingan apa, yaitu keperluan pendidikan dan penelitian. Sesuaidengan Peraturan Menteri Kesehatan RINo.269/Menkes/PER/III/2008, pasal 13 Bab V tentang kepemilikan pemanfaatan dan penanggung jawab pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien bila dilakukan untuk kepentingan negara. Pemanfaatan dokumen rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian bisa berupa pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter atau tenaga kesehatan lainnya dan mahasiswa kedokteran. Adapun batasan waktu yang digunakan 3 bulan jika lebih dari itu maka mahasiswa wajib mengajukan surat permohonan penelitian kembali. Pihak rumah sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan berkewajiban untuk menyimpan berkas rekam medis dengan baik, sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan serta menjaga dokumen rekam medis dari kerusakan dan menghindari terjadinya kehilangan dokumen rekam medis. SIMPULAN 1. Kebijakan peminjaman dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta 1) Dokumen rekam medis yang dipinjam untuk dokter, paramedis, residen, mahasiswa atau pihak ketiga harus seijin dari Kepala Instansi Rekam Medis. 2) Berkas rekam medis tidak boleh dibawa ke luar dari ruangan penyimpanan atau dibawa pulang. 3) Waktu peminjaman dilayani pada jam kerja. 4) Berkas rekam medis tidak boleh difoto copy. 2. ProsedurRumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta tentang pemanfaatan informasi rekam medis untuk kebutuhan pendidikan sudah ada namun menggunakan kebijakan tentang peminjaman dokumen rekam medis dengan nomor A 00 7 nomor revisi A-025 yang ditetapkan tanggal 03 Januari Formulir dan buku catatan yang digunakan untuk penelitian adalah treser, buku peminjaman dan bon peminjaman. 4. Dalam pelaksanaannya peneliti mengajukan surat permohonan penelitian diwajibkan membuat surat 76JurnalRekamMedis, ISSN , VOL.VI. NO.1, MARET 2012, Hal 69-77

9 permohonan untuk diajukan ke bagian diklat dan jika sudah disetujui dan mendapat surat jawaban penelitian. 5. Jumlah dokumen yang digunakan penelitian skripsi, penelitian mahasiswa audit medik dan audit klinik sebanyak 4380 dokumen dengan ratarata penggunaan 12 dokumen per peneliti. Rekam medis. PSRK_01.Semarang: PORMIKI Sugiyono, Metode Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta DAFTAR PUSTAKA Arief, M Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: Sebelas Maret University Press. Hal 8, 43, 53-4 DepKes, RI Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi 2. Jakarta: Dirjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Hatta, G Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press. Notoadmodjo, S Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta Peraturan Menteri Kesehatan No 269 PER/III/2008 tentang Rekam Medis Sugiyono, Metode Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta Soeparto, Pitono (ed). (2006). Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan edisi kedua. Jakarta : Airlangga University Press Shofari,B.2002.Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis dan dokumentasi TinjauanPemanfaatanInformasiRekam...(Suci R, Rano Indradi S, dk)77

10 78JurnalRekamMedis, ISSN , VOL.VI. NO.1, MARET 2012, Hal 69-77