FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI. Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota...

Transkripsi

1 Lampiran 1 Perihal : Permohonan Verifikasi SKP FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis kelamin : Lulus Pendidikan Perawat tahun : Nama Perguruan Tinggi : NIRA PPNI : No STR : Tanggal kadaluarsa STR : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Salinan KTP 2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan 4. STR asli dan salinannya 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar 6. Surat Keterangan sehat 7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun 8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi 9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek (tidak boleh transfre ATM) 10. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional 11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah 12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan 13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Kota, tanggal/bulan/tahun Pemohon Nama lengkap NIRA

2 SURAT KETERANGAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... NIP :... Tempat, Tanggal Lahir :... Menerangkan bahwa: Nama :... NIRA :... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir :... Ruangan/Unit :... Komisariat PPNI :... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada tahun... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Ruangan/Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur* Keterangan: *) pilih salah satu NIP/NIRA: (...)

3 SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... NIP :... Tempat, Tanggal Lahir :... Menerangkan bahwa: Nama :... NIRA :... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir :... Ruangan/Unit :... Komisariat PPNI :... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan, yang membimbing sejumlah... mahasiswa pada tahun... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur* Keterangan: *) pilih salah satu NIP/NIRA: (...)

4 SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... NIP :... Tempat, Tanggal Lahir :... Menerangkan bahwa: Nama :... NIRA :... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir :... Ruangan/Unit :... Komisariat PPNI :... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan Keperawatan (Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala Puskesmas, Kepala Seksi, Kepala Bidang, dll), pada tahun... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur* Keterangan: *) pilih salah satu NIP/NIRA: (...)

5 Lampiran 2 LAPORAN EVALUASI DIRI A. Data Diri Nama Lengkap :... Tempat dan Tanggal Lahir :... NIRA PPNI aktif :... No. STR lama :... Tgl/Bln/Thn. STR :... Alamat Rumah :... No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi :... Nama dan alamat tempat kerja/praktek :... No. Telp./ Fax tempat kerja :... A. Data Kegiatan Praktik Profesional No Komponen Berkas pendukung 1. Pengalaman kerja Salinan surat Tahun mengelola pasien 2. Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik 3. Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan 4. Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan keterangan atasan yang berwenang Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi Salinan surat keterangan atasan yang berwenang Salinan SIPP Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.

6 B. Data Kegiatan Ilmiah No Kegiatan Berkas pendukung 1. Seminar/ Temu Ilmiah 2. Workshop/ Lokakarya 1. Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Dst 1. Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Dst 3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Salinan Sertifikat Dst Tahun Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya. 3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.

7 C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan No Kegiatan Berkas pendukung 1. Meneliti Laporan penelitian yang Tahun (pengembangan pelayanan atau ditandatangani atasan... penyelesaian masalah di pelayanan) 2. Publikasi Jurnal Internasional Jurnal Nasional terakreditasi Jurnal Nasional tidak terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal internasional Salinan cover jurnal internasional Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi Salinan cover jurnal nasional terakreditasi Salinan manuskrip jurnal nasional tidak terakreditasi Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi Buku Menulis buku 1. Salinan coverbuku Salinan isi buku... Menerjemahkan 1. Salinan coverbuku Salinan isi buku... buku Menyunting buku 1. Salinan coverbuku Salinan isi buku Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding seminar 2. Salinan jadual seminar Salinan abstrak/manuskrip seminar Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya. 3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.

8 D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat No Komponen Berkas pendukung 1. Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan Penanggulangan bencana Pokja keprofesian 4. Daerah Terpencil 1. Salinan surat keputusan /surat tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 1. Salinan surat keputusan /surat tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 1. Salinan surat keputusan /surat tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab Tahun Perbatasan Kepulauan Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan (DTPK) Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan. Berkas pendukung: 1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan) 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI Kabupaten/Kota ditandatangani ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: (Nama Lengkap) NIRA: Keterangan: Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI Lampiran 3 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

9 NOMOR:... Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... NIRA :... Verifikator DPD :... Menerangkan bahwa: Nama :... NIRA :... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir :... Ruangan/Unit :... Komisariat PPNI :... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan... tahun... sampai dengan bulan... tahun..., memperoleh... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:

10 E. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL Bobot Berkas No Komponen pendukung Tahun maksimal/tahu n Total tahun x bobot 5. Pengalaman aktif 1 1 sebagai perawat yang memberikan pelayana langsung kepada Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 6. pasien Salinan surat Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik 7. Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan 8. Pengalaman keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 1 sebagai praktisi praktik mandiri Salinan SIPP 1 keperawatan TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

11 F. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH No Kegiatan 4. Seminar/ Temu Ilmiah 5. Workshop/ Lokakarya Kategori Lokal/ Nasional Peruntukan SKP Peserta Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Narasumber/ Lokal/ Nasional 6. Pelatihan Lokal/ Fasilitator Moderator Panitia Peserta Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Narasumber/ Nasional Fasilitator Moderator Panitia Peserta Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Narasumber/ Berkas pendukung Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Salinan Sertifikat Fasilitator terakreditasi Moderator Panitia PPNI TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH Tahun Total nilai

12 G. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN No 5. Meneliti Kegiatan (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) 6. Publikasi Jurnal Internasional Jurnal Nasional terakreditasi Jurnal Nasional tidak terakreditasi Peruntukan SKP Peneliti utama Anggota Penulis utama Penulis anggota Penulis utama Penulis anggota Penulis utama Penulis Berkas pendukung Laporan penelitian yang ditandatangani atasan Salinan cover dan manuskrip jurnal Salinan cover dan manuskrip jurnal Salinan cover dan manuskrip jurnal anggota 7. Buku Menulis buku Nasional Cover dan salinan Internasional isi buku Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan buku Internasional manuskrip jurnal Menyunting buku Nasional Salinan cover dan Internasional manuskrip jurnal 8. Presentasi oral 4. Salinan Nasional Internasional coverprosidin g seminar 5. Salinan jadual seminar 6. Salinan abstrak/manus Tahun krip seminar TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN Total nilai

13 H. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT No Komponen Berkas pendukung 5. Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan Penanggulangan bencana Pokja keprofesian 8. Daerah 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab Tahun Total Nilai Terpencil Perbatasan Kepulauan Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan 9. (DTPK) 1. Salinan surat Pengurus PPNI keputusan sebagai Penguru sesuai pengurus dalam 1 s inti tingkatannya(d periode kepengurusan 2. Salinan surat PP, DPW, DPD, tugas Penguru mengikuti DPK, DPLN, kegiatan rapat s bidang kerja/munas/ Ikatan, Muswil/Musda Himpunan) /Konggres yang dalam 1 periode diselenggaraka n oleh PPNI Anggota kepengurusan atau badan kelengkapan pengurus PPNI TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

14 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR No Komponen 1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 2. Kegiatan ilmiah 3. Pengembangan ilmu pengetahuan 4. Pengabdian masyarakat TOTAL Total nilai diperoleh Keteranga n Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Verifikator DPW PPNI Provinsi Jawa Tengah Verifikator DPD PPNI Kabupaten/Kota... ditandatangani ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: (Nama Lengkap) NIRA: Keterangan: Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor:... Lampiran 4 Dewan Pengurus Wilayah Provinsi Jawa Tengah atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat

15 Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama :... Tempat/tanggallahir :... NIRA :... Alamat Rumah :... Telp/Hp :... Tempat praktik :... Telp/Hp : Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl... s.d.... dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.*) Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih. Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Provinsi Jawa Tengah Ketua, Sekretaris, Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. NIRA: Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes NIRA: Tembusan Yth: DPP PPNI DPD PPNI Kabupaten/Kota Pertinggal *) sesuai dengan Lembaga yang berwenang SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Asal Perguruan Tinggi : NIRA :

16 Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI..,.. Yang menyatakan Materai (Nama Lengkap Mekanisme Pengajuan Verifikasi 1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP) (lampiran 1), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2), format isian verifikasi (lampiran 3), berkas pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator DPD atau verifikator DPK. 2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP), laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.

17 3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang meliputi: kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat. 4. Verifikator DPK meyerahkan berkas kepada verifikator DPD. 5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya. 6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator. 7. Asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: 8. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK menjelaskan dan memberitahukan perawat atau Ketua DPK PPNI guna kecukupan 25 SKP perlu dilakukan kemampuan evaluasi perawat melalui penggunaan modul sesuai dengan kebutuhan hasil perhitungan verifikator. 9. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian modul sesuai dengan kebutuhan. 10. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui modul yang telah diisi. 11. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah terlebih dahulu ditandatangani. 12. Setelah mencukupi 25 SKP, asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: Verifikator DPD melakukan verifikasi melalui Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi (Lampiran 4) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.