PEDOMAN TATALAKSANA PEMBERIAN DAN PENCABUTAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Transkripsi

1 SURAT KEPUTUSAN NOMOR : SKEP/357 /PB PDGI/II/2013 Tentang MEMBERLAKUKAN PEDOMAN TATALAKSANA PEMBERIAN DAN PENCABUTAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Menimbang : a. Undang-Undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 b. Bahwa mulai tanggal 28 Oktober2011telah diterbitkan Surat Keputusan Menkes RI No.2052/MENKES/PER/X/2011 tentang IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN. c. Bahwa setiap dokter gigi dan doker gigi spesialis yang akan melaksanakan praktik profesinya harus ada izin praktik yang sesuai dengan SK Menkes RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 d. Bahwa untuk memiliki SIP setiap dokter gigi harus melampirkan surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik e. Bahwa untuk memberlakukan pedoman tatalaksana pemberian surat rekomendasi izin praktik dokter gigi perlu ditetapkan dengan surat keputusan Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PB PDGI) Mengingat : 1. AD/ART PDGI. 2. Surat keputusan PB PDGI No. SKEP/97/PB PDGI/IX/ Surat Keputusan PB PDGI No. SKEP/108 /PB PDGI/IV/ Perkonsil No. 1/KKI/Per-I/2010 Tentang Tata Cara Registrasi Memperhatikan : 1. Hasil rapat PB PDGI pada tanggal, 27 Oktober, 27 Desember 2012, dan 14 Februari Surat KKI perihal Format surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanaan ketentuan etika profesi (SPAMMEP) Menetapkan Pertama Kedua Ketiga MEMUTUSKAN : Memberlakukan Pedoman Tata Laksana Pemberian dan Pencabutan Surat Rekomendasi Izin Praktik Dokter Gigi sebagaimana terlampir pada surat keputusan ini. : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan/kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 26Februari 2013 KETUA UMUM PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA SEKRETARIS JENDERAL Dr. drg. Zaura Anggraeni, MDS drg. Ugan Gandar NPA : NPA :

2 PEDOMAN TATALAKSANA PEMBERIAN DAN PENCABUTAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK BAB I KETENTUAN UMUM 1. Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) adalah surat keterangan yang dikeluarkan oleh PDGI cabang yang menyatakan bahwa dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bersangkutan memiliki kemampuan untuk melakukan praktik profesi 2. Praktik Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesalis adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter gigi dan dokter gigi spesialis terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan 3. Dokter Gigi adalah Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis lulusan pendidikan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Repblik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 4. Surat Tanda Registrasi Dokter Gigiyang selanjutnya disebut dengan STR merupakan bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada Dokter Gigi yang telah diregistrasi 5. Surat Izin Praktik selanjutnya disebut SIP adalah bukti tertulis yang diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota kepada Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis yang telah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik kedokteran. 6. Sarana Pelayanan Kesehatan selanjutnya disebut tempat praktik adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran gigi.. 7. Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Dokter Gigi sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya yang dapat berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif atau rehabilitatif 8. Standar Pelayanan adalah pedoman yang harus diikuti oleh Dokter Gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran. 9. Standar Profesi KedokteranGigi adalah batasan kemampuan (knowledge, skill, and profesional atitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang dokter gigi untuk dapat melakukan kegiatan profesioanlnya pada masyarakat secara mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi. 10. Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana standar prosedur operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsesus bersama untuk melaksanakan berbagai ekgiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. 11. Organisasi Profesi adalah Persatuan Dokter Gigi Indonesia BAB II SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) Berdasarkan ketentuan dalam permenkes no. 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran, maka: 1. Setiap dokter gigi yang akan melakukan praktik kedokteran wajib memiliki SIP 2. Setiap dokter gigi dan dokter gigi spesialis maksimum boleh melakukan praktik di tiga lokasi pelayanan kesehatan 3. SIP dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4. Untuk memperoleh SIP, dokter gigi yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tempat praktek kedokteran gigi dilaksanakan dengan melampirkan : a. Fotokopi STR Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli KKI yang masih berlaku b. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi tempat praktik d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak tiga lembar dan 2 X 3 sebanyak dua lembar 5. SIP berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal diterbitkan dan untuk memperbaharuinya, diperlukan surat rekomendasi dari Organisasi Profesi. 6. SIP harus diperpanjang, di periksa dan nomor SIP harus dicantumkan pada kertas resep dan papan nama 7. Dokter Gigi yang melakukan pelayanan kesehatan tanpa memiliki SIP, dipidana sesuai tetentuan Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

3 BAB III SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1. Pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan melalui peningkatan peran PDGI dalam pemberian izin praktik dan pembinaan dokter praktik 2. Setiap dokter yang akan mengajukan permohonan untuk memperoleh SIP baru atau perpanjangan SIP harus mempunyai surat rekomendasi PDGI cabang sesuai dengan tempat praktik yang bersangkutan. 3. Bentuk Surat Permohonan Rekomendasi dan Surat Rekomendasi : a. Bentuk surat Permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan SIP sesuai dengan formulir yang terdapat pada lampiran 1 b. Bentuk Surat Rekomendasi Izin Praktik sesuai dengan formulir yang terdapat pada lampiran Surat rekomendasi berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan tidak dipergunakan, maka setelah habis masa berlaku tersebut, untuk mengurus SIP harus dibuat rekomendasi baru. Apabila dokter atau dokter spesialis yang bersangkutan akan menambah lokasi praktik tambahan akan dilampirkan pada SIP yang telah ada. 5. Rekomendasi meliputi : a. Kemampuan fisik dam mental Adalah kondisi fisik dan mental yang mampu untuk melakukan tindakan medis yang aman, sesuai dengan kompetensi dan bidang keilmuannya. Yang menilai dan menetapkan kemampuan fisik dan mental permohon adalah Tim Dokter yang memiliki SIP dari Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Pengurus PDGI cabang. Hasil pemeriksaan berbentuk Surat Keterangan Kesehatan yang disimpulkan dalam 3 (tiga) kategori : 1. Layak Praktik 2. Layak Praktik dengan catatan mengenai hal-hal yang tidak boleh dilakukan 3. Tidak layak Praktik b. Kompetensi yang ditunjukan dengan STR c. Moralitas dan Etika kedokteran Setiap Dokter Gigi praktik harus memiliki moralitas dan etika kedokteran gigi yang baik. Moralitas dan etika kedokteran gigi yang baik adalah sikap dan prilaku pemohon yang sesuai dengan Sumpah Dokter Gigi dan KODEKGI (Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia) Moralitas dan Etika yang baik dibuktikan dengan surat keterangan dari Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi Cabang (format terlampir...) 6. Persyaratan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik. Surat Rekomendasi Izin Praktik dapat diberikan kepada dokter gigi lulusan dalam dan luar negeri, bila mana memenuhi persyaratan sbb: a. Fotocopi ijasah dokter gigi atau dokter gigi spesialis yang diakui oleh negara dan sudah dilegalisasi Khusus untuk lulusan luar negeri melampirkan salinan surat keterangan selesai melakukan adaptasi. b. STR c. Surat Keterangan Sehat yang dikeluarkan oleh Tim Dokter Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Pengurus PDGI cabang d. Bagi dokter gigi spesialis ditambah surat keterangan dari Ikatan Keahlian sesuai dengan spesialisasinya e. Surat pernyataan yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi profesi dan atau sanksi hukum, sesuai surat keterangan MKEKG Cabang. f. Fotocopi KTP g. Fotocopi KTA PDGIbagianggota PDGI atau surat keterangan sementara bagi calon PDGI yang belum KTA h. Fotocopi bukti transfer pelunasan biaya administrasi Surat Rekomendasi Izan Praktikdari Bank yang ditunjuk. i. Fotocopibukti transfer pelunasan iuran anggota PDGI dari Bank yang ditunjuk*catatan batas pelunasan iuran diatur dg ketentuan tersendiri

4 BAB IV PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1. Mengambil formulir permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik yang telah disediakan oleh PDGI Cabang 2. Mengajukan permohonan tertulis untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik kepada pengurus PDGI Cabang sesuai lokasi tepat praktek 3. Mengembalikan surat permohonan rekomendasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan lampiran yang diperlukan kepada Sekretariat PDGI Cabang yang bersangkutan. 4. Surat permohonan rekomendasi yang telah diterima oleh sekretariat PDGI Cabang diteruskan kepada Pantap rekomendasi untuk di proses sesuai dengan ketentuan. 5. Lamanya proses pengeluaran Surat Rekomendasi Izin Praktik maupun Surat penolakannya, tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari dari saat diterimanya oleh Sekretariat cabang PDGI, bagi permohonan yang memenuhi syarat diserahkan kepada yang bersangkutan setelah melunasi biaya administrasi sesuai ketentuan. 6. Anggota yang bersangkutan meneliti kelengkapan semua persyaratan yang diwajibkan Pantap melakukan pemanggilan melalui surat kepada pemohon rekomendasi untuk SIP baru dan pemohon perpanjangan SIP yang bermasalah, untuk mengikuti suatu wawancara atau melengkapi persyaratan yang belum lengkap. 7. Pemohon bermasalah ialah pemohon yang persyaratanya belum lengkap, pernah terkena sanksi profesi atau disinyalir pernah melakukan pelanggaran KODEKGI 8. Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh Pantap, bila secara perorangan maupun secara kelompok 9. Pada saat wawancara dilakukan hal-hal sebagai berikut : a. Percocokan data-data pada surat permohonan b. Memperjelas data-data tersebut c. Memperkenalkan anggota panitia tetap (Pantap) d. Menjelaskan hal-hal berkaitan dengan praktik dokter gigi seperti : Pembinaan dokter gigi praktik oleh Tim Pembina Dokter Praktik Kabupaten/Kota Standar praktek dokter gigi KODEKGI sumpah dokter dan upaya mencegah pelanggarannya Malpraktik atau kolusi dengan industri farmasi, alat kedokteran gigi atau fasilitas penunjang medis. Prosedur bantuan PDGI tentang masalah hukum yang berkaitan dengan profesi kedokteran gigi bagi anggota PDGI Informasi tentang organisasi PDGI Dan sebagainya. 10. Untuk memudahkan sebaiknya Pantap menetapkan waktu yang tetap untuk wawancara, misalnya setiap minggu diadakan pada hari dan jam yang sama. 11. Pantap melakukan rapat untuk memutuskan menyetujui atau menolak permohonan surat rekomendasi tersebut. Bila semua persyaratan dipenuhi, maka akan dikeluarkan Surat Rekomendasi Izin Praktik, sedangkan bila hasil wawancara tidak memenuhi persyaratan, maka akan dikeluarkan surat penolakan permohonan rekomendasi izin praktik disertai dengan alasan dan sarannya. Keputusan persetujuan atau penolakan disampaikan kepada Ketua pengurus PDGI cabang 12. Hasil keputusan sebagaimana pada butir 11 diatas, ditandatangani oleh ketua pengurus cabang atau Pejabat Ketua Pengurus Cabang bila ketua berhalangan. 13. Arsip keputusan dan berkas permohonan disimpan sebagai arsip pengurus PDGI cabang. 14. Untuk menyeragamkan penomoran Surat Rekomendasi Izin Praktik, maka diatur cara penomoran sbb Nomor urut/kode cabang/kode jenis praktik baru atau perpanjangan/bulan dikeluarkan (dalam huruf Romawi)/Dua angka terakhir tahun dikeluarkan. Contoh : 0000/0000/00/0/00 BAB V BADAN YANG MEMPROSES SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1. Nama Nama badan yang memproses Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) adalah Panitia Tetap Rekomendasi Izin praktik PDGI cabang, disingkat PANTAP RIP 2. Kedudukan Pantap KRIP merupakan badan Khusus pada PDGI Cabang yang bertanggung jawab kepada Ketua pengurus cabang (PC)

5 3. Tugas dan Wewenang a. Pantap RIP bertugas untuk meneliti dan menilai berkas permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik b. Pantap RIP berwenang mengusulkan persetujuan atau penolakan permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek c. Pantap RIP dalam melaksanakan tugasnya berwenang memanggil pemohon untuk diwawancarai dalam upaya memperoleh data yang lebih lengkap. 4. Tata cara pembentukan Pembentukan Pantap RIP dilakukan oleh pengurus cabang melalui rapat pengurus cabang dan dituangkan dalam surat keputusan pengurus cabang, yang tembusannya disampaikan kepada Dinas Kesehatan setempat, Ketua Pengurus Wilayah PDGI yang bersangkutan dan Ketua PB PDGI. 5. Susunan Organisasi Pantap RIP sekurang-kurangnya terdiri dari : a. Seorang ketua merangkap anggota b. Seorang wakil ketua merangkap anggota c. Seorang sekretaris merangkap anggota d. Dan beberapa orang anggota dengan jumlah seluruhnya sebanyak-banyaknya 9 (sembilan) orang. 6. Keanggotaan a. Anggota Pantap RIP adalah anggota PDGI cabang yang bersangkutan b. Ketua, wakil ketua dan sekretaris Pantap RIP adalah anggota Pantap RIP yang ditunjuk untuk jabatan tersebut c. Pengangkatan anggota Pantap RIP dilakukan oleh Ketua pengurus cabang yang bersangkutan setelah mendengar saran dan pendapat dari dari anggota pengurus lainnya. d. Apabila salah seorang anggota Pantap RIP meninggal dunia, mengundurkan diri atau karena suatu hal tidak dapat aktif lagi, maka penggantinya dilakukan oleh ketua Pengurus PDGI cabang atas usul anggota pengurus lainnya dan ketua Pantap RIP e. Pemberhentian sebagai anggota Pantap RIP hanya dilakukan apabila yang bersangkutan dinilai tidak sesuai dengan syarat anggota Pantap RIP f. Keanggotaan Pantap RIP mengandung unsur MKEKG atau anggota pengurus yang menangani etika kedokteran gigi 7. Syarat anggota Syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seorang untuk dapat dipilih atau ditunjuk sebagai anggota Pantap RIP, adalah anggota PDGI cabang yang : a. Beriman dan taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa b. Berkepribadian yang dapat diterima dan disegani serta memiliki kredibilitas dan etika profesi yang tinggi c. Berwibawa, bersih, Jujur dan bijaksana d. Tidak pernah dan bersih dari pelanggaran Kode Etik Indonesia e. Memiliki kemauan dan cukup waktu untuk melaksanakan tugas Pantap RIP f. Bersedia mempelajari dan memahami semua ketentuan tentang SIP dan Kode Etik Kedokteran Indonesia. 8. Masa Jabatan Anggota Masa jabatan anggota Pantap RIP adalah 3 (tiga) tahun, sesuai dengan masa bakti pengurus cabang dan dapat diangkat kembali pada periode kepengurusan berikutnya 9. Tata Tertib Rapat Pada waktu menjalankan tugasnya, Pantap RIP perlu mengadakan rapat dengan ketentuan sebagai berikut : a. Rapat Pantap RIP dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari setengah jumlah anggota Pantap RIP. b. Rapat Pantap RIP bersifat tertutup, kecuali jika dinyatakan lain dan ditetapkan sendiri oleh Pantap RIP c. Rapat Pantap RIP dipimpin oleh Ketua Pantap RIP, bilamana Ketua berhalangan akan dipimpin oleh wakil ketua. Apabila Ketua dan Wakil Ketua berhalangan rapat ditunda. Sekretaris Pantap RIP bertanggungjawab terhadap pencatatan dan pelaporan risalah rapat. Apabila sekretaris Pantap RIP berhalangan tugas tersebut dapat digantikan oleh anggota lain yang ditunjuk oleh pimpinan rapat. 10. Keputusan Keputusan yang diambil oleh Pantap RIP dengan berpedoman pada ketentuan sebagai berikut : a. Keputusan diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat. Apabila hal tersebut tidak tercapai maka keputusan diambil atas dasar suara terbanyak

6 b. Setiap anggota Pantap RIP memiliki hak bicara dan has suara c. Pemungutan suara dilakukan secara bebas dan rahasia d. Keputusan Pantap RIP bersifat rahasia 11. Hak Banding a. Bila Pantap RIP memutuskan menolak permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik maka alasan penolakannya harus diberitahuakan b. Apabila alasan penolakan adalah karena ketidaklengkapan berkas permohonan, maka pemohon dapat segera melengkapi persyaratan yang kurang dan menyerahkan kembali kepada Pantap RIP untuk diproses ulang. c. Apabila penolakan karena alasan lainnya dan alasan tersebut tidak dapat diterima oleh pemohon, maka pemohon dapat mengajukan banding ke Pengurus PDGI Wilayah yang bersangkutan d. Pengurus PDGI Wilayah melakukan proses seperti pada mekanisme kerja Pantap RIP untuk memutuskan e. Bilamana keputusan adalah persetujuan pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik, maka keputusan disampaikan kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada Pengurus Cabang. f. Pengurus PDGI cabang wajib menerbitkan Surat Rekomendasi Izin Praktik berdasarkan keputusan Pengurus Wilayah g. Bilamana keputusan Pengurus Wilayah juga menolak pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik, maka pemohon dapat mengajukan banding ke PB PDGI, dan keputusan dari PB PDGI bersifat final. 12. Pembiayaan a. Anggaran pembiayaan kegiatan Pantap RIP dibebankan kepada anggran Pengurus cabang yang diperoleh dari biaya administrasi Surat Rekomendasi Izin Praktik dan atau sumber lain yang berasal dari PDGI cabang b. Dana yang diperoleh dari permohonan surat Rekomendasi Izin Praktik, disimpan dan diadministrasikan oleh bendahara pengurus cabang yang bersangkutan c. Sekretaris Pantap RIP mengajukan rencana anggaran dan membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan keuangan, kepada bendahara pengurus cabang BAB VI PROSEDUR PENCABUTAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1. Dasar : Berdasarkan Permenkes Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Pasal 23 : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIP dokter dan dokter gigi dalam hal : a. Atas dasar rekomendasi MKDKI b. STR dokter atau dokter gigi dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia c. Tempat Praktik tidak sesuai lagi dengan SIP-nya; dan d. Dicabut rekomendasinya oleh organisasi profesi melalui sidang yang dilakukan khusus untuk itu 2. Persyaratan untuk pencabutan Surat Rekomendasi Izin Praktik. Surat Rekomendasi Izin Praktik dapat dicabut kepada dokter gigi praktik bila mana memenuhi persyaratan sbb: Panitia Tetap Rekomendasi Izin praktik PDGI cabang menerima laporan : a. Tempat praktik tidak sesuai dengan SIP atau tempat praktik ditutup b. Atas rekomendasi MKEKG Cabang /wilayah karena adanya sanksi pelanggaran kode etik, disiplin dan hukum c. Atas rekomendasi Tim Dokter dari rumah sakit yang ditunjuk, menyatakan sejawat yang bersangkutan Tidak layak Praktik d. Sejawat yang bersangkutan ingin merubah rekomendasi tempat praktik ketiga e. Adanya laporan Prosedur pencabutan Surat Rekomendasi Izin Praktik : a. Laporan yang diterima oleh sekretariat PDGI Cabang diteruskan kepada Pantap rekomendasi untuk di proses sesuai dengan ketentuan. b. Lamanya proses pencabutan Surat Rekomendasi Izin Praktik, tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari dari saat diterimanya laporan oleh Sekretariat Pantap rekomendasi cabang PDGI.

7 c. Pantap melakukan pemanggilan melalui surat kepada sejawat yang bersangkutan, untuk mengikuti suatu wawancara dalam rangka mengkaji laporan yang diterima. d. Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh Pantap. e. Pantap melakukan rapat untuk memutuskan menyetujui atau menolak pencabutan surat rekomendasi tersebut. Bila semua persyaratan dipenuhi, maka akan dikeluarkan Surat pencabutan Rekomendasi Izin Praktik. Keputusan pencabutan surat rekomendasi tersebut disampaikan kepada Ketua pengurus PDGI cabang f. Ketua pengurus PDGI cabang membuat surat pencabutan surat rekomendasi izin praktik dan mengirimkannya kepada Dinas Kesehatan setempat dan tembusan kepada sejawat yang bersangkutan, MKEKG Cabang/Wilayah, Pengwil PDGI, dan PB PDGI. BAB VII BIAYA ADMINISTRASI SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1. Untuk setiap permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik, dikenakan biaya administrasi 2. Standar biaya yang ditentukan oleh PB PDGI adalah sebagai berikut : a. Untuk dokter gigi i. Minimal... Rp ,- ii. Maksimal... Rp ,- b. Untuk dokter gigi spesialis i. Minimal... Rp ,- ii. Maksimal... Rp ,- 3. Besarnya biaya ditentukan oleh Pengurus PDGI cabang, disesuaikan dengan kondisi cabang yang bersangkutan dan berdasarkan atas standar biaya yang ditetapkan oleh PB PDGI tersebut pada butir 2 4. Perubahan standar biaya akan ditetapkan oleh PB PDGI 5. Biaya administrasi tersebut didistribusikan melalui tranfer rekening dari Bank yang ditunjuk masingmasing kepada : - PDGI cabang 80 % - PDGI Wilayah 10 % - PB PDGI 10 % BAB VII PENUTUP Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pedoman ini akan ditetapkan kemudian oleh PB PDGI dengan catatan ketetapan tersebut harus tidak bertentangan dengan Peraturan perundang-undangan, peraturan menteri Kesehatan, Anggran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PDGI. Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia serta keputusan Kongres tentang Pedoman pemberian Rekomendasi untuk SIP.

8 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Nomor : 0000/0000/00/0/00 Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Pengurus PDGI cabang..., Memperhatikan, 1. Surat Keterangan Sehat dari... No....tertanggal... yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak praktik. 2. Surat Tanda Registrasi No : Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral dan Etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh MKEKG. Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi sejawat : Nama :... Alamat Rumah :... NA PDGI :... PDGI cabang :... Pada fasilitas pelayanan kesehatan di : 1. Nama fasilitas kesehatan : Alamat :... Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat memberikan bantuannya....,... KETUA PENGURUS PDGI CABANG......

9 FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Kepada Yth : Sejawat Ketua Pengurus PDGI cabang... Dengan ini, saya Nama :... Tempat & Tanggal Lahir :... Alumni :... Tahun lulus :... Anggota PDGI cabang :... NA PDGI :... STR No. :... Masa berlaku STR :... No. KTP/ NIK :... Alamat Rumah : Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan melakukan pelayanan kesehatan di : 1. Nama fasilitas kesehatan :... Alamat : Nama fasilitas kesehatan :... Alamat : Nama fasilitas kesehatan :... Alamat :... Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih... Pemohon...

10 MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI CABANG... SURAT KETERANGAN Nomor : 0000/0000/00/0 /00 Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG) PDGI cabang..., Memperhatikan, 1. Sumpah Dokter Gigi dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEGI) 2. Surat permohonan dari sejawat... No....tertanggal Hasil wawancara pada tanggal Sikap dan prilaku sejawat selama ini menunjukkan Moral dan Etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi. Dengan ini, memberikan Surat Keterangan kepada sejawat : Nama :... Alamat Rumah :... NA PDGI :... PDGI cabang :... Memiliki Moralitas dan Etika Kedokteran gigi yang ==== BAIK =========== Demikianlah surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI PDGI CABANG... KETUA... NPA...

11 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tgl Lahir : Alamat Rumah : Kab/Kota.. Asal Universitas : Tahun Lulus : No. Sertifikat Kompetensi : Provinsi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi., (namatempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat pernyataan Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp ,-.. (nama lengkap yang membuat pernyataan)