Buku Log P2KB PERDAFKI dan Borang Pengisian BP2KB PERDAFKI

Transkripsi

1 Buku Log P2KB PERDAFKI dan Borang Pengisian BP2KB PERDAFKI

2 I. BORANG PENGISIAN BUKU LOG A. Kinerja Pembelajaran Selama ini sarana belajar yang dikenal adalah menghadiri seminar/simposium atau menjalani suatu pelatihan, padahal itu hanya kegiatan pendidikan eksternal, yang belakangan terbukti bahwa sedikit sekali dampaknya terhadap praktek dokter. Pembelajaran dapat juga dilakukan sendiri, atau berlangsung ketika seorang dokter menjalankan tugasnya, maka daftar di bawah ini adalah contoh kegiatan yang masuk dalam ranah pembelajaran. Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran: No Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1. Membaca jurnal dan/atau buku teks Buku teks dan/atau jurnal yang terakreditasi atau ada peer reviewers Nama buku teks/jurnal, rangkuman 2/artikel 2. Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan self-assessment Dari majalah/jurnal yang terakreditasi Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal 2/artikel 3. Presentasi makalah dalam acara ilmiah Dilakukan di forum yang terakreditasi Sertifikat Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Pada database yang terakreditasi Rangkuman informasi, nama situs dan tanggal akses 2/artikel 5. Berpartisipasi dalam journal reading Kegiatan diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Daftar hadir 3 6. Menghadiri konferensi/kongres/pit/peserta workshop/seminar Kegiatan terakreditasi Sertifikat kehadiran Mengikuti workshop/course Pelatihan diakui/terakreditasi Sertifikat kelulusan

3 8. Dll B. Kinerja Profesional Kegiatan profesional merupakan satu dari 5 ranah kegiatan dokter yang merupakan sarana utama untuk belajar. Berbagai kegiatan dalam tabel di bawah ini memiliki nilai pendidikan (P2KB) sehingga dapat menghasilkan nilai SKP-IDI. No. Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1. Narasumber / anggota panitia ahli Memberi masukan pada badan-badan terkait dengan muatan farmakologi klinik Surat undangan atau penunjukkan 5/kegiatan 2. Menangani pasien di praktek pribadi/klinik Kegiatan rutin Penunjukkan SIP & bukti jumlah kasus 3 6 (<50 >100 pasien), maks 10/tahun 3. Menangani masalah terapeutik pasien di institusi tempatnya bekerja Merupakan kegiatan intern terstruktur Surat penunjukkan/sip dan bukti jumlah kasus 1 / 5 kasus 4. Berpartisipasi dalam ronde besar Merupakan kegiatan intern terstruktur Daftar hadir 1/kegiatan 5. Konferensi/Pertemuan yang membahas kasus sulit, moirtalitas dan morbiditas, kasus kritis dan pembacaan jurnal ilmiah Merupakan kegiatan intern terstruktur Surat penunjukan/bukti penugasan 1/kegiatan 6. Berpartisipasi dalam menyusun formularium obat Berperan aktif/menjadi anggota Panitia Penilai Obat Jadi (PPOJ) 5/tahun 8. Berperan aktif/menjadi anggota Komite Obat dan Terapeutik Rumah Sakit 8/tahun 9. Dll 2

4 C. Kinerja Pengabdian Masyarakat No. Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1. Memberikan penyuluhan Di suatu lembaga atau kelompok berjumlah >20 orang 2. Terlibat dalam panitia/pokja Tingkat regional/nasional Keterangan/sertifikat/ penghargaan SK penunjukkan dari organisasi 2/kegiatan 2 3. Duduk dalam satu kepengurusan profesi Tingkat regional/nasional/inter nasional SK penunjukkan dari organisasi 2 4. Panitia/penyelenggara/peserta seminar, lokakarya, kongres atau kegiatan ilmiah lain Kegiatan terakreditasi Sertifikat 1 3/kegiatan 5. Peserta/pembicara/instruktur moderator pada pertemuan organisasi nasional yang diakui oleh PERDAFKI 6. Dll Diorganisir institusi yang diakui PERDAFKI Sertifikat 2-14 D. Publikasi Ilmiah No. Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1. Laporan penelitian Jurnal yang sesuai Artikel & judul jurnal 5 pada jurnal tak terakreditasi, 10 pada jurnal terakreditasi 2. Tinjauan pustaka/tinjauan kasus Dimuat dalam publikasi ilmiah Artikel dalam jurnal/majalah terkait 4/topik 3. Menjadi editor atau peer reviewer Dilakukan untuk publikasi ilmiah oleh lembaga resmi Artikel dan nama lembaga 5/tahun 4. Mengasuh rubrik kesehatan di media massa Bukti rubrik dan judul media massa 5/ttahun 3

5 5. Menulis/menerjemahkan buku sendiri/bersama ISBN 5 10/ 6. Dll E. Kinerja Pengembangan Ilmu & Pendidikan No. Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP 1. Mengerjakan penelitian* Publikasi di jurnal tingkat nasional/internasional Bukti artikel Membuat soal ujian Tingkat perguruan tinggi Kopi soal 3. Memberi kuliah di institusi pendidikan/pelatihan yang bukan tempatnya bekerja Institusi pendidikan diakui secara nasional Surat permintaan mengajar, jadwal dan topik kuliah 4. Instruktur pelatihan Kegiatan organisasi profesi atau institusi resmi Sertifikat 5. Memberi kuliah di institusi pendidikan/pelatihan tempatnya bekerja 6. Membimbing mahasiswa S1, S2, S3 membuat makalah atau melakukan penelitian 7. Menguji mahasiswa D3, S1, S2, S3 Kegiatan diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Perguruan tinggi terakreditasi Perguruan tinggi terakreditasi Bukti penugasan Bukti penugasan S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7 Bukti penugasan 8. Narasumber Surat penunjukkan/penugasan 9. Dll 4

6 II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK Nama lengkap Gelar akademik : : LK / PR Foto 3 x 4 Nomor pokok anggota IDI : IDI cabang :.. Nomor STR :... Tanggal berlaku:.. Tempat/tanggal lahir :.. Alamat :.. Kota: Provinsi: Kode pos: Telepon :..Fax:. HP :.. . Alamat praktek (nama, alamat, telp/fax): 1 Alamat : Telp./Fax : 2.. Alamat :.. Telp./Fax : Alamat :. Telp./Fax :. Asal lulusan Fakultas Kedokteran :. Tahun lulus:. Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Periode:...,200. (.) 5

7 III. BUKU LOG Identitas Diri Anggota Nama lengkap :..LK/PR Gelar akademik : nomor pokok anggota IDI : IDI cabang :.No. Pokok IDI cabang :. Nomor STR :.Tanggal berlaku : Tempat/tanggal lahir :. Alamat :... Kota :.Provinsi : Telepon :.Fax :.. HP :. . Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax): 1.. Alamat : Telp/Fax : 2.. Alamat :. Telp/Fax. 3. Alamat :.. Telp/Fax :. Asal lulusan Fakultas Kedokteran :. Tahun lulus :., 200 ( ) 6

8 RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama : NPA IDI : Periode tahun : Ranah kegiatan Nama kegiatan Jenis kegiatan Target tahun pelaksanaan Kinerja pembelajaran Dst Kinerja profesional Dst Kegiatan pengabdian masyarakat Dst Publikasi ilmiah Dst Kinerja pengembangan ilmu Dst 7

9 LEMBAR PENILAIAN A. Kinerja pembelajaran (learning) yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/ketrampilan A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliput kegiatan: - Membaca jurnal dan/atau buku teks - Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) - Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Tanggal kegiatan Nama kegiatan Nama jurnal/situs web Judul artikel/topik Nilai SKP Total SKP 8

10 A.2. Penilaian untuk kegiatan pelatihan/workshop/lokakarya/penataran/pendidikan lanjutan tanpa gelar Peran serta Nama Tempat Nilai Tanggal (peserta,moderator, Penyelenggara kegiatan kegiatan SKP Kegiatan fasilitator, panitia) Total SKP 9

11 A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi: - Kongres / Musyawarah Nasional Organisasi Profesi - PIT organisasi profesi - Simposium/seminar - Kongres regional/internasional - Konferensi regional/internasional Tanggal Nama Tempat Peran serta Nilai Penyelenggara Kegiatan Kegiatan Kegiatan SKP Total SKP 10

12 A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal klub / presentasi makalah dalam acara ilmiah Tanggal Judul jurnal Tempat Nilai Peran serta Penyelenggara Kegiatan & artikel Kegiatan SKP Total SKP 11

13 B. Kinerja Profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter SpFK sehingga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kilinisnya. B.1. Kegiatan menangani masalah terapeutik pasien & berpartisipasi dalam ronde besar Nilai No. Bulan & tahun Jumlah pasien Jumlah ronde SKP Total SKP B.2. Kegiatan mengikuti konferensi/pertemuan membahas kasus sulit, mortalitas & morbiditas No. Bulan & tahun Jumlah kasus Nilai SKP 12

14 Total SKP B.3. Kegiatan berpartisipasi dalam menyusun formularium obat, menjadi anggota PPOJ, menjadi anggota komisi etik Nama Nama Nilai No. Bulan & tahun Peran serta Kegiatan Institusi SKP Total SKP C. Kinerja pengabdian masyarakat yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan ketrampilan klinisnya. C.1. Kegiatan pengabdian masyarakat (misalnya penyusunan formularium, bakti sosial) No. Bulan & tahun Kegiatan Penyelenggara Nilai SKP 13

15 Total SKP C.2. Pengurus/panitia penyelenggara seminar, lokakarya atau kongres No. Periode Nama organisasi Jabatan Nilai SKP Total SKP D. Kinerja publikasi ilmiah yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi Bentuk kegiatan misalnya menulis buku, menerjemahkan buku di bidang ilmunya menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran D.1. Kegiatan publikasi ilmiah No. Bulan & tahun Judul artikel Bentuk (buku, publikasi, jurnal) Nilai SKP 14

16 Total SKP D.2. Menjadi editor/peer reviewer No. Bulan & tahun Judul buku/artikel Nilai SKP Total SKP E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya E.1. Kegiatan penelitian No. Bulan & tahun Judul penelitian Peran Dipublikasi Nilai SKP 15

17 Total SKP E.2. Kegiatan mengajar, membimbing mahasiswa Judul mata No. Bulan & tahun Institusi kuliah Peran serta Nilai SKP Total SKP 16

18 Rangkuman Penilaian P2KB Ranah Uraian kegiatan A.Kinerja A.1.penilaian untuk pembelajaran kegiatan belajar mandiri A.2. penilaian untuk kegiatan pelatihan/workshop/lokakar ya/penataran A.3. penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4. penilaian untuk kegiatan jurnal club B.Kinerja B.1. Kegiatan menangani professional pasien di praktek pribadi/klinik B.2. Kegiatan menangani masalah terapeutik pasien & ikut dalam ronde besar B.3. Kegiatan mengikuti konferensi, membahas kasus sulit B.4. Kegiatan berpartisipasi menyusun formularium obat, PPOJ, komisi etik C.Kinerja C.1. Kegiatan pengabdian pengabdian masyarakat masyarakat C.2. Pengurus seminar, lokakarya, kongres D.Publikasi D.1. Kegiatan publikasi ilmiah ilmiah D.2. Menjadi editor E.Kinerja E.1. Kegiatan penelitian pengembanga E.2.Kegiatan mengajar n ilmu Total SKP 17 Jumlah SKP Per Tahun Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Th.5 Total SKP

19 KONDISI KESEHATAN Nama : NPA : Keahlian : Tempat kerja : Dinyatakan : - Jasmani : - Jiwa : Baik/layak untuk menjalankan profesi praktek Kurang baik / tidak layak untuk menjalankan profesi praktek Baik/layak untuk menjalankan profesi praktek Kurang baik / tidak layak untuk menkalankan profesi praktek Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggunjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan., (.) NPA IDI : STR : 18

20 ETIKA PROFESI Keterangan Kelayakan Etika Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa : Nama : NPA : Tempat/tanggal lahir : Pada saat ini secara etis: Laik / tidak laik untuk menjlankan praktek sebagai dokter spesialis farmakologi klinik Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangn ini berlaku hingga :.., MKEK Wilayah (.) 19

21 HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama: Nama lengkap : NPA IDI : Periode : Maka yang bersangkutan dinyatakan: Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1 Berupa kegiatan : Berupa kegiatan :. 3. Berupa kegiatan :..., Ketua BP2KB Wilayah (..) 20

22 21