PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) , Fax: (0271) website: PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Nomor: Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten.Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini. Nama Pekerjaan Alamat : : : Mengajukan permohonan Tanda Daftar Industri berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 18 Tahun 2001 tentang Retribusi Tanda Daftar Industri dan Ijin Usaha Industri dengan lampiran sebagai berikut ;. 1. Foto copy KTP dan/atau Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum). 2. Surat Keterangan dari Lurah Desa / Kepala Kelurahan. 3. Foto copy Ijin Gangguan (HO/ SITU) 4. Pernyataan sanggup menjaga kelestarian lingkungan (SPPL). Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Sragen,. Hormat kami, (.) Pemohon

2 PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) Nomor : Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen di SRAGEN I. KETERANGAN PEMOHON 1. a. Nama Pemohon :... b. Alamat dan Nomor Telepon :... II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan :... b. Alamat dan Nomor Telepon : Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : a. Nama Pemilik :... b. Alamat : Lokasi Pabrik a. Desa/Kelurahan :... b. Kecamatan :... c. Kabupaten :... d. Propinsi : Bangunan Pabrik a. Pemilikan : ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya ) b. Luas : - Bangunan :...M2 - Tanah :...M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( dalam daftar tersendiri ) a. Mesin Peralatan Utama :... b. Mesin/Peralatan Pembantu :... c. Tenaga Penggerak : a. Jenis Produksi :... b. Komoditi :... c. Kapasitas terpasang per Tahun :... d. Kebutuhan bahan baku/ penolong : ( Dalam daftar tersendiri ) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki :...Orang Wanita :...Orang b. Asing : Laki-laki :...Orang Wanita :...Orang 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp....(... dan bangunan tempat usaha...) 10. Merek *) milik sendiri / Lisansi ) :...

3 III. KETERANGAN LAIN *) A. Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. *) B. Hilang : Dilampiri degan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelang- Garan Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, Dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perun- Dang-undangan yang berlaku. Sragen, Tanda tangan atau cap jempol Pemohon (... )

4 DAFTAR NAMA MESIN/ PERALATAN NO NAMA MESIN/ PERALATAN SPESIFIKASI MERK, ASAL HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp) KET DAFTAR NAMA BAHAN BAKU/PENOLONG NO NAMA BH BAKU /PENOLONG PEMAKAI SATUAN ASAL LOKAL DAN IMPOR HARGA SATUAN (Rp) TOTAL (Rp) KET

5 Daftar Karyawan Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... NO NAMA, UMUR JENIS KELAMIN PENDIDKAN ALAMAT KETERANGAN L P Sragen,... Penanggung Jawab Perusahaan

6 PENYERAPAN TENAGA KERJA NO PENDIDKAN TENAGA KERJA ( ORANG ) KET PRIA WANITA SD. (Sekolah Dasar) S L T P. S L T A. Perguruan Tinggi (PT) DENAH/LOKASI TEMPAT USAHA U S Sragen,...

7 SURAT PERNYATAAN/PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Selaku penanggung jawab atas Pengelolaan Lingkungan dari : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Alamat Pabrik (Jalan, : Desa, Kec, Kab/Kodya Propinsi) Jenis Produksi : Kapasitas Produksi : Perizinan yang dimiliki: Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami janji untuk menghidari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kamimtersebut diatas. 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia ber - tanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sragen,... Yang menyatakan

8 S U R A T P E R N Y A T A A N Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Rumah : Selaku penanggung jawab Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Jenis Produksi : Kapasitas Produksi : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami sanggup untuk mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) kepada Pemerintah Kabupaten Sragen. 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia ber - tanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sragen,... Yang menyatakan (...)