: JL. LOMBOK 55 PASURUAN

Transkripsi

1 Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepada : Tenaga Medis selaku Dokter Umum Yth.Kepala Dinas Kesehatan Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kota Probolinggo Di PROBOLINGGO Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr. YENNY SUGIARTO NIP / NRP / NRPTT : - Tempat, tanggal lahir : PASURUAN, 21 PEBRUARI 1982 Jenis kelamin : PEREMPUAN Lulusan Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA Tahun Lulus : 2006 Nomor Surat Tanda Registrasi : Tempat bekerja : JL. LOMBOK 51 PASURUAN Alamat rumah : JL. LOMBOK 55 PASURUAN Anggota organisasi profesi : ID Nomor Hp : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik yang ke 1 / 2 / 3 pada : 1. Puskesmas / Rumah Sakit : - - : Kel. Kec. 2. Swasta Perorangan a. Alamat/Tempat praktik : JL. LOMBOK 51 PASURUAN Hari/jam praktik : SENEN : Kel. Kec. 3. Sarana kesehatan swasta/perusahaan a. Nama sarana/perusahaan : - - Hari / jam praktik : - : Kel. Kec. b. Nama sarana/perusahaan : - - Hari / jam praktik : - Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Probolinggo, 06 Juli 2009 Yang memohon

2 Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepada : Tenaga Medis selaku Dokter Umum Yth. Dinas Penanaman Modal dan Dokter Gigi/Dokter Spesialis Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Probolinggo Di PROBOLINGGO Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : NNY SUGIARTO NIP / NRP / NRPTT : Tempat, tanggal lahir : Jenis kelamin : Lulusan Perguruan Tinggi : RSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA Tahun Lulus : 2006 Nomor Surat Tanda Registrasi : Tempat bekerja : 1 PASURUAN Alamat rumah : OMBOK 55 PASURUAN Anggota organisasi profesi : Nomor Hp : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik yang ke 1 / 2 / 3 pada : 1. Puskesmas / Rumah Sakit : - - : Kel. Kec. 2. Swasta Perorangan a. Alamat/Tempat praktik : PASURUAN Hari/jam praktik : : Kel. Kec. 3. Sarana kesehatan swasta/perusahaan a. Nama sarana/perusahaan : - - Hari / jam praktik : - : Kel. Kec. b. Nama sarana/perusahaan : - - Hari / jam praktik : - Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Probolinggo, 3 April 2017uli 2009 Yang memohon Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH.

3 Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepada : Tenaga Medis selaku Dokter Umum/ Yth. Dinas Penanaman Modal dan Dokter Internsip Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Probolinggo Di PROBOLINGGO Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr. YENNY SUGIARTO NIP / NRP / NRPTT : - Tempat, tanggal lahir : PASURUAN, 21 PEBRUARI 1982 Jenis kelamin : PEREMPUAN Lulusan Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA Tahun Lulus : 2006 Nomor Surat Tanda Registrasi : Tempat bekerja : JL. LOMBOK 51 PASURUAN Alamat rumah : JL. LOMBOK 55 PASURUAN Anggota organisasi profesi : ID Nomor Hp : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik yang ke 1 / 2 / 3 pada : 1. Rumah Sakit : 2. Puskesmas : Alamat : JL. LOMBOK 51 PAS 3. Puskesmas : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Probolinggo, 06 Juli 2009 Yang memohon

4 KOP PUSKESMAS S U R A T - K E T E R A N G A N Nomor :... Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas..., setelah mempelajari permohonan Ijin Praktek Swasta Perorangan sebagai dokter/ dokter gigi/ bidan *) atas nama saudara: 1. N A M A : 2. Tempat, tanggal lahir : 3. Pekerjaan : 4. Alamat Rumah : 5. Alamat Praktek : Pada prinsipnya kami menyetujui / keberatan *) permohonan ijin tersebut untuk diproses sebagaimana mestinya. Dengan alasan. Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo, Kepala Puskesmas.. Kota Probolinggo Keterangan : *) Coret yang tidak perlu dan Apabila keberatan harap disertai alasan

5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat rumah : Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut : 1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan; 2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku; 3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Persetujuan Tempat Praktik; 4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP); 5. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP yang sesuai dengan alamat praktik, Jenis Praktik, Hari/jam praktik dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya tulisan tambahan seperti untuk dewasa/wanita/anak-anak, tersedia pemeriksaan dan pengobatan sinar dan sebagainya; 6. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu papan iklan/promosi; 7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat. Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Kota Proboinggo tentang Perizinan Bidang Kesehatan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo, Yang membuat pernyataan Meterai Rp

6 DAFTAR PERALATAN MEDIK DOKTER PRAKTEK SWASTA dr Jl. ( PROBOLINGGO ) NO Nama Peralatan Medik Dasar J u m l a h Seharusnya Keadaan Keterangan Stetoskop biasa & kebidanan Tensimeter Baterai/Lampu Penekan lidah metal Tempat cuci tangan & stand-nya Timbangan dewasa Pengukur Tinggi Badan Termometer Oral Termometer Rectal Poster & Alat peraga Sterilisator Kotak kapas Pinset Sarung tangan no.5,6,7 Tempat instrumen metal Piala ginjal, Nierbeken Jar, Dressing Paratus, 2cc, 5cc, 10cc Spuit, 2cc, 5cc, 10cc Jarum Spuit no. 2,12,14 Catheter Torniquet Pemegang jarum bedah Jarum Otot, Jarum kulit Hammer refleksi test Benang otot & benang sutra Gunting operasi Scalpel Gunting perban Alat medik & obat UGD sesuai keahlian Set infusa dengan bidai Cairan infusa (NaCl fisiologi Glukosa) sesuai 3 buah secukupnya 1 paket 1 pasang 2 botol 33 Dokter kit, untuk kunj. rumah Probolinggo,... Pemilik, ( )

7 DAFTAR PERALATAN MEDIK DOKTER GIGI PRAKTEK SWASTA Drg.. NO Nama Peralatan Medik Dasar J u m l a h Seharusnya Keadaan Keterangan Dental Unit Sonde Kaca Mulut Pinset Ekskavator Pengaduk semen Instrument plastik Lempeng dari kaca Pengaduk silikat Penumpat semen Penumpat amalgam Pistol amalgam Burniser Pemegang lidah dan kapas dg.penahan dagu Pemegang matriks dan ban matriks Scaler Burs for stright Contra angle Tempat kapas logam dg.tutup Tempat tampon steril Pelindung jari (langen back) Penghembus angin panas Mercury dispenser Tang untuk dewasa Nier beken Tang untuk anak-anak Sarung tangan Sterilize instrument Spiritus lamp Bein Crayer Semprit 2 ml. Jarum semprit No.12; 14; Scale pel Scissor bandage / operating Nidle suture,surgeon1/2 circle Obat-obatan,bahan, dissesuiakan dengan kebutuhan praktek Peralatan medik & obat gawat darurat Sendok cetak atas & bawah No.1;2;3; 1 set 6 buah 6 buah 6 buah 3 buah 6 buah 4 buah 3 buah 3 buah 1 / secukupnya secukupnya secukupnya masing-2 satu buah. Probolinggo,... Pemilik, ( )

8 BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN SELAKU DOKTER UMUM, DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS Nama pemohon : Puskesmas/RS/Swasta : Tanggal terima : NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Probolinggo,... Mengetahui/menyetujui A.n. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Kepala Bidang Pengembangan Korektor Kepala Seksi Registrasi dan Akreditasi Dinas Kesehatan Kota Probolinggo... NIP.... NIP.

9 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin : Jabatan : Alamat Rumah : Menyatakan bahwa bertempat praktek di : Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Probolinggo, 2017 Yang menyatakan Dr...

10 PERSYARATAN PENCABUTAN STR 1. Surat pernyataan bahwa mau mencabut STR di tandatangani oleh bersangkutan 2. Surat keterangan dari atasan langsung, bahwa sudah tidak bekerja lagi di Fasilitas Pelayanan tersebut 3. Menyerahkan SIP yang ASLI ke Dinas Kesehatan Kota Probolinggo. Probolinggo, 2017 Dr...

11 BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN SELAKU DOKTER UMUM, DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS Nama pemohon : Puskesmas/RS/Swasta : Tanggal terima : NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Probolinggo, 2015 Sudah diperiksa Tgl 1. Agus Sulianto. Staf yankes Siti Juwariyah, S.Sos Kasie Rekdit Drs. Heny Ananto, Apt. Kepala Bidang Yankes 3. BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN SELAKU DOKTER UMUM, DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS Nama pemohon : Puskesmas/RS/Swasta : Tanggal terima : NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Probolinggo, 2015 Sudah diperiksa 1 Agus Sulianto. Staf yankes 2 Siti Juwariyah, S.Sos. Kasie Rekdit 3 Drs. Heny Ananto, Apt. Kepala Bidang Yankes Tgl 2.

12 CHEKLIS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN SELAKU DOKTER UMUM, DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS Nama pemohon : Puskesmas/RS/Swasta : Tanggal terima : NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Probolinggo, 2016 Sudah diperiksa 1 Drs. Heny Ananto, Apt. Kepala Bidang Yankes 2 Siti Juwariyah, S.Sos. Kasie Rekdit 3 Agus Sulianto. Staf yankes TTD 2.

13 BERKAS PERMOHONAN SIP BARU / PERPANJANGAN SELAKU DOKTER UMUM, DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS Nama pemohon : Puskesmas/RS/Swasta : Tanggal terima : NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK 1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan Indonesia ( KKI ) asli 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat 5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintahan atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Probolinggo, 2015 Sudah diperiksa 1. Drs. Heny Ananto, Apt. Kepala Bidang Yankes 2. Siti Juwariyah, S.Sos. Kasie Rekdit 3. Agus Sulianto. Staf yankes TTD 2.

14 SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama : No. STR : SIP berlaku s/d : Tempat Praktek : Menyatakan bahwa, kami atas nama pribadi mencabut Surat Ijin Praktek (SIP) sebagai... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya. Hormat kami ( )