Jadwal Praktek : Hari Jam : Hari Jam : Hari Jam : Hari Jam : Hari Jam : Hari Jam : Hari Jam : Keterangan lain tentang Jadwal Praktek (bila ada) :

Transkripsi

1 Nomor : - Lamp. : - Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan identitas sebagai berikut : 2. Tempat/Tanggal Lahir : 3. NPA. IDI : 4. Nomor STR : Masa Berlaku STR : s/d Jenis STR /Kewenangan : STR Tetap STR Internsip Residen PPDS 5. Nomor Sertifikat Kompetensi : 6. Asal Universitas / Perguruan Tinggi : a. Dokter Umum : Lulus Tahun : Nomor Ijazah : b. Dokter Spesialis : Lulus Tahun : Nomor Ijazah : c. Dokter Subspesialis : Lulus Tahun : Nomor Ijazah : 7. Alamat Rumah : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Propinsi : Kode Pos : 8. Nomor HP/WA : Bahwa sesuai dengan Undang-undang Praktek Kedokteran, maka dengan ini kami mohon diberikan Rekomendasi untuk mendapat SIP dalam rangka Praktek Kedokteran di Daerah Kabupaten Konawe Selatan dengan keterangan praktek sebagai berikut : Lokasi Praktek(lingkari) : Wilayah IDI Cabang Konsel Di Luar Wilayah IDI Cabang Konsel Tempat Praktek yang dimohonkan : Alamat Praktek : Jenis Permohonan SIP : Baru Perpanjangan Nomor SIP Lama (isi bila perpanjangan) : Nomor Rekomendasi OP SIP lama (isi bila perpanjangan) : Jenis Praktek : Umum Kepada Spesialis/Subspesialis : Sebutkan : Yth : Ketua IDI Cabang Konawe Selatan Di Ranomeeto,-

2 Jadwal Praktek : Keterangan lain tentang Jadwal Praktek (bila ada) : Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan : 1. STR dengan legalisir Asli dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)yang masih berlaku (hanya untuk diperlihatkan). 2. Foto Copy STR Asli 3. Foto Copy Sertifikat Kompetensi dari Kolegium Dokter Idonesia (KDI) 4. Foto Copy Ijazah Terakhir 5. Foto Copy Kartu Anggota IDI yang masih berlaku 6. Foto Copy KTP 7. Surat pernyataan tidak berpraktek lebih dari 3 (tiga) tempat 8. Surat pernyataan jadwal praktek tidak mengganggu tugas utama sebagai PNS/PTT daerah/tenaga Honorer. 9. Bukti pelunasan Biaya Rekomendasi : a. Anggota IDI cabang - Dokter Umum : Rp Dokter Spesialis : Rp b. Anggota IDI Cabang Lainnya : - Dokter Umum : Rp Dokter Spesialis : Rp Aktif Membayar Iuran Bulanan Anggota IDI (dibuktikan dengan foto copy kartu kontrol pembayaran iuran)/bukti pembayaran, minimal pembayaran 6 (enam) bulan/pelunasan 11. Pas Foto Warna 4x6 (2 lembar) Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih. Yang bermohon NPA. IDI. Catatan : 1. Pembayaran biaya rekomendasi SIP ditransfer ke : BANK BNI CABANG KENDARI NOMOR REKENING : An. IDI CABANG KONAWE SELATAN 2. Bukti Pembayaran dapat berupa Bukti bayar tunai di bank, Struk ATM, Atau Screenshot bukti transfer lewat SMS banking

3 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERPRAKTEK LEBIH DARI TIGA TEMPAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 2. Tempat /Tgl. Lahir : 3. NPA. IDI : 4. Nomor STR : 5. Nomor Sertifikat Kompetensi : 6. Nomor HP/WA : Mulai tugas/praktek di Kab. Konsel : Bulan : Tahun : Dengan ini menyatakan bahwa, sampai dengan saat ini, saya hanya berpraktek pada tempat sesuai dengan keterangan Tempat Praktek di bawah ini : Isian berikut Hanya diisi bila sudah berpraktek selain ditempat yang dimohonkan saat ini : 1. Nama Tempat Praktek 1 : Alamat Praktek 1 : Nomor SIP : 2. Nama Tempat Praktek 2 : Alamat Praktek 2 : Nomor SIP : Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Bila keterangan ini dikemudian hari terbukti tidak sesuai/berpraktek lebih dari tiga tempat, saya bersedia Surat Izin Prakek Saya dicabut. Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat Pernyataan Materei Rp NPA.IDI

4 SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTEK TIDAK MENGGANGGU TUGAS POKOK SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL/ PTT DAERAH/TENAGA HONORER Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 2. Tempat /Tgl. Lahir : 3. NPA. IDI : 4. Nomor STR : 5. Nomor Sertifikat Kompetensi : 6. Nomor HP/WA : 7. Dengan ini menyatakan bahwa tempat dan jadwal praktek yang saya ajukan ini tidak mengganggu tugas pokok saya sebagai Dokter PNS / PTT Daerah/Tenaga Honor di Rumah Sakit/Puskesmas /Sarana Kesehatan milik Pemerintah yang telah mempekerjakan saya sebagai tenaga medis dengan Gaji/honorarium yang bersumber dari APBN/APBD melalui SK Bupati atau Surat Perjanjian Kerjasama dengan pimpinan Unit Instansi Pemerintah tempat bekerja. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Bila keterangan ini dikemudian hari terbukti tidak bisa saya tepati, maka saya bersedia Surat Izin Prakek Saya dicabut. Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat Pernyataan Materei Rp NPA.IDI

5 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN/TIDAK SEMENTARA MENJALANI PROGRAM INTERNSIP (KHUSUS BAGI DOKTER YANG LULUS SETELAH KEBIJAKAN DOKTER INTERSIP BERLAKU) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 2. Tempat /Tgl. Lahir : 3. NPA. IDI : 4. Nomor STR : 5. Nomor Sertifikat Kompetensi : 6. Nomor HP/WA : 7. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah / tidak sementara *) mengikuti pelaksanaan PROGRAM INTERNSIP berdasarkan peraturan perundang-undanngan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Bila keterangan ini dikemudian hari terbukti tidak bisa saya tepati, maka saya bersedia Surat Izin Prakek Saya dicabut. Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat Pernyataan Materei Rp NPA.IDI

6 DAFTAR KEWAJIBAN PEMBAYARAN ANGGOTA IDI CABANG KONAWE SELATAN No Jenis Kewajiban Anggota Jumlah Cara Bayar A. Iuran Anggota IDI : Rp (lima puluh ribu perbulan), terhitung sejak tanggal mulai bertugas. B C Biaya Rekomendasi SIP di Wilayah IDI Cabang a. Anggota IDI Konawe Selatan - Dokter Umum - Dokter Spesialis b. Anggota IDI Cabang Lainnya - Dokter Umum - Dokter Spesialis Biaya Rekomendasi Etik Dokter Umum untuk melanjutkan pendidikan PPDS 1 Rp x Jml Bulan (dilunasi minimal 6 bulan Rp Rp Rp Rp Rp Transfer ke Rekening IDI Cabang Transfer ke Rekening IDI Cabang Transfer ke Rekening IDI Cabang D Biaya Surat Mutasi Anggota IDI Rp Transfer ke Rekening IDI Cabang E Biaya Kartu Anggota IDI : a. Proses di PB.IDI (Biaya transfer langsung ke Rekening PB.IDI Rp Biaya kartu IDI ke rek. PB.IDI : No. Rek b. Administrasi di IDI Cabang (sdh termasuk ongkos kirim) F Arisan Bulanan IDI : Rp /perbulan G Sumbangan Pembelian Sekretariat IDI Wilayah Sulawesi Tenggara : a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis H Perpanjangan Sertifikat Kompetensi (Serkom) dan Surat Tanda Registrasi (STR) a. Biaya Serkom (Dokter Umum) b. Biaya STR (Dokter Umum) Cat. Dokter spesialis sesuai kolegium masing-masing. Rp Rp x Jumlah bulan Rp Rp Rp Rp Bayar tunai saat berkas diserahkan Bayar tunai ke Bendahara Arisan, yang tidak ikut arisan ditransfer ke Rekening Bendahara Arisan. Transfer ke Rekening IDI Cabang Serkom : transfer ke rek nomor an. PB.IDI Mulai tgl 21 Agustus 2017 Pembayaran via online melalui Website KKI.

7 BUKTI PEMBAYARAN IURAN ANGGOTA IDI CABANG KONAWE SELATAN (Bukti ini mohon disimpan baik-baik) 2. NPA IDI : 3. Nomor HP/WA : Untuk Bendahara Untuk Sekretariat Untuk yang bersangkutan Sudah terima uang sejumlah : Dengan huruf Cara pembayaran : Transfer via rek. IDI Cab. Konsel Tunai (hanya bila transfer tidak memungkinkan) Untuk pembayaran : Iuran Anggota IDI dengan rincian sebagai berikut : 1. Bulan s/d Bulan Tahun 2016 = Rp. 2. Bulan s/d Bulan Tahun 2017 = Rp. 3. Bulan s/d Bulan Tahun 2018 = Rp. Dengan huruf : Biaya Rekomendasi SIP Dokter Umum Anggota IDI Konsel = Rp Biaya Rekomendasi SIP Dokter Umum Bukan Anggota IDI Konsel = Rp Biaya Rekomendasi SIP Dokter Spesialis Anggota IDI Konsel = Rp Biaya Rekomendasi SIP Dokter Spesialis Bukan Anggota IDI Konsel = Rp Biaya Administrasi Surat Mutasi Keanggotaan IDI Konsel = Rp Biaya Administrasi & onkos kirim permohonankartu Anggota IDI = Rp Biaya Rekomendasi Etik Dokter Umum untuk lanjut PPDS 1 = Rp Sumbangan Pembelian Sekretriat IDI Wilayah Sultra - Dokter Umum = Rp Dokter Spesialis = Rp Total = Mengetahui : Ketua IDI Bendahara dr.muhammad Yunus, M.Kes dr. Irma Jumiati

8