TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR

Transkripsi

1 TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR Siti Khabibah 1, Sri Sugiarsi 2 APIKES Mitra Husada Karanganyar 1,2 apikesmitra@yahoo.com 1,2 ABSTRAK RSU Jati Husada Karanganyar. Jenis Penelitian ini deskriptif dengan pendekatan retrospektif. sampling. Analisis data menggunakan analisis deskriptif. penulisan diagnosis yang tidak tepat menurut terminologi medis. Ketidaktepatan penggunaan istilah berdasarkan medis dalam penulisan diagnosis. Kata Kunci Kepustakaan : 14 ( ) : Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis PENDAHULUAN berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (KepMenkes, 2008). Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengelolaan rekam medis. Rekam medis harus berisi informasi kesehatan yang ditulis secara konsisten, termasuk dalam penggunaan bahasa medis oleh dokter dan tenaga keperawatan maupun kebidanan yang pada akhirnya menjadi salah satu sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja di bidang pelayanan kesehatan (Depkes, 2006). Penggunaan terminologi medis tujuannya adalah untuk keseragaman, universalitas, serta istilah yang dituliskan dokter di suatu negara tetap dapat dipahami oleh dokter manapun di seluruh terjadi adaptasi, dan perubahan dalam penulisan diagnosis pasien karena adanya pengaruh bahasa lokal menyebabkan petugas coding kesulitan dalam menentukan kode diagnosis pasien, sehingga diperlukan keseragaman penulisan diagnosis berdasarkan terminologi medis yang sesuai dengan coding dalam menentukan kode diagnosis pasien. Berdasarkan hasil survei pendahuluan terhadap RSU Jati Husada Karanganyar menunjukkan 46 46

2 diagnosis yang ditulis tidak menggunakan koding akan kesulitan dalam pemilihan lead term dalam penentuan kode diagnosis sehingga akan mempengaruhi keakuratan kode diagnosis Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik RSU Jati Husada Karanganyar sebagai bahan kajian penggunaan terminologi medis dalam penulisan Jati Husada Karanganyar. Kondisi utama adalah suatu diagnosis/kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh perawatan/pemeriksaan, yang ditegakkan pada akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab atas kebutuhan sumber daya pengobatannya. diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan. Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan atau asuhan khusus setelah masuk dan selama dirawat. Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan kepada Terminologi Medis (istilah medis), yang merupakan : dalam bentuk tulisan maupun lisan Sarana Komunikasi antara mereka yang berkecimpung langsung/ tidak langsung di bidang Asuhan/ Sumber data pengolahan dan penyajian dari diagnosis dan tindakan medis/ operasi, khususnya di bidang akurasi dan presisi tinggi yang merupakan data dasar bidang pelayanan : Medical Diagnostic) akan Bedah/ Operasi (Surgical) (Other Procedure in Medicine)gangguan kesehatan/ sakit atau me Hal lain yang terkait pada istilah Anatomi tubuh yang terkena gangguan kesehatan/ sakit atau menerima pelayanan tindakana asuhan dan pelayanan medis/ kesehatan, dan pelayanan penunjang lainnya. Analisis Istilah Medis Untuk dapat menganalis Istilah medis, adalah sebagai berikut: bagian tengan, kemudian bisa ada atau tidak ada unsur kata, umumnya adalah root Berikut adalah unsur terminologi medis: adalah satu atau lebih dari satu suku kata yang di letakkan dibagian depan sebelum root atau combining form di dalam suatu struktur istilah. Fungsi dari root yang melekat di belakangnya dengan memberiinformasi tambahan (keterangan tentang lokasi organ, jumlah bagian atau waktu terkait). Sebagai kata awalan suku kata es adalah: Kata preposition (kata depan) atau; Adverbs (kata tambahan) unsur kata, namun satu istilah bias memiliki lebih dari satu. bias menunjukkan : warna, ruang, tempat, letak, arah, jumlah, ukuran besaran, bilangan, dan keadaan. Root Root/ wordroot berasal dari bahasa sumber seperti yunani atau latin dan bisaanya menggambarkan anggota tubuh. Bisaanya terletak ditengah diantara dan (atau ) pada istilah yang terkait; tidak jarang root terletak dibagian terdepan dari istilah, jika istilah medis terkait tidak mengandung ; root bias juga diikuti root lain sebelum atau ; root bias terletak dibagian paling belakang jika tidak mengandung atau 47

3 pseudo; maka satu istilah bias mengandung satu root, dua root bergandengan atau satu root bergandengan dengan root. Setiap istilah harus mempunyai root. Fungsi root adalah sebagai dasar atau inti dari istilah medis terkait. Suffix atau pseudosuffix (kata akhiran semu): merupakan unsur kata yang terletak dibagian paling belakang dari istilah terkait; selalu mengikuti root, memodifikasi arti root seperti kondisi, proses (penyakit) atau prosedur. berfungsi sebagai kata akhiran ; berfungsi sebagai unsur kata. adjective (kata sifat) ataunoun (kata benda), bias membuat kata majemuk bersama root. Selain berupa kata, suffix bias membuat kata majemuk bersama root. Selain berupa kata, suffix bias juga berupa pseudosuffix yaitu susunan huruf saja (kata suffix; istilah yang mengandung suffix biasanya tidak mengandung pseudosuffix. Contoh pseudosuffix (Nuryati, 2011) Istilah Istilah Dalam Teminologi Medis Beberapa contoh istilah medis yang digunakan pada Tabel 2.1 Penulisan Istilah Medis yang digunakan pada Lembaran Masuk dan Keluar No. Arti Abdominocentesis Tabel 2.2 Penulisan Singkatan yang digunakan pada Lembaran Masuk dan Keluar No. Singkatan TM Arti 5. BPH CHF Benign Prostatic Hipertropy Congestive Heart Failure Peradangan lambung dan usus Kencing manis Kondisi dimana prostat membesar tapi jinak payudara yang b e r i s i b a n y a k jaringan ikat Gagal jantung congestive Sumber: Medical Abbreviations Glossary METODE Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif Pendekatan yang digunakan pendekatan retrospektif. Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan sampling sistematis. Besar sampel Keluar pasien rawat inap. Instrumen penelitian yang digunakan pedoman observasi dan pedoman wawancara. Analisis data yang digunakan adalah secara deskriptif. Cerdiocentesis Appendicitis Hysterctomi Radang pada usus buntu HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian 5. Gastritis Radang/ peradangan pada lambung Laparoscopy 7. Leukemia Sumber: Nuryati, 2011 Pemeriksaan paru bagian dalam Penyakit dengan sel darah putih sangat banyak/ berlebihan dan Keluar di Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar. Tabel 4.1 Penulisan Diagnosis pada Lembaran Masuk dan Keluar RSU Jati Husada Karanganyar Singkatan Dalam Terminologi Medis Beberapa contoh singkatan yang digunakan pada singkatan n n 48

4 istilah (tanpa singkatan) Jumlah Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013 diketahui penulisan diagnosis yang menggunakan Sedangkan untuk penulisan diagnosis menggunakan singkatan) yang tidak tepat sejumlah 7 diagnosis Ketepatan penulisan diagnosis berdasarkan Keluar. Berdasarkan analisis penggunaan terminologi medis dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar pada Keluar dapat diketahui sebagai berikut : Penulisan istilah yang tepat menurut terminologi medis Tabel 4.2 Penulisan Istilah yang tepat menurut terminologi medis pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar Bulan Januari 2013 No. Penulisan Istilah Jumlah Tifoid Pharingitis dengan dehidrasi sedang Gastritis akut dehidrasi sedang Jumlah 7 Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013 Pharingitis dan Hyperpirexia, merupakan istilah yang sesuai dengan penulisan istilah dalam Keluar yang diteliti, istilah Pharingitis dan Hyperpirexia banyak digunakan masing - masing Penulisan istilah yang tidak tepat menurut terminologi medis Tabel 4.3 Penulisan istilah yang tidak tepat menurut terminologi medis pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar Bulan Januari 2013 No. Penulisan Istilah Jumlah Bronchopneumonia Pharingitis Bronchitis Gastritis Pneumonia 7. Asma 8. Vertigo 9. Hyperpirexia Dengue Abses ginginitis Angiopathi Fungs abdominal pain Cardiomegali Dyspepsia Hepatitis A Epistaxis anterior Anemia Cholelithiasis Diarrhea Jumlah Pharingitis dengan dehidrasi sedang dan Gastritis akut dehidrasi sedang merupakan istilah yang tidak tepat dengan penulisan istilah dalam terminologi diteliti, Istilah Pharingitis dengan dehidrasi sedang dan Gastritis akut dehidrasi sedang Penulisan singkatan yang sesuai dengan terminologi medis Tabel 4.4 Penulisan singkatan yang tepat menurut Terminologi Medis pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar Bulan Januari 2013 No. Penulisan Singkatan Jumlah APP 49

5 5. CHF 7. Jumlah Sumber : Data Sekunder bulan JanuariTahun 2013 dengan penulisan singkatan dalam terminologi Penulisan singkatan yang tidak tepat menurut terminologi medis Tabel 4.5 Penulisan singkatan yang tidak tepat menurut terminologi medis pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar Bulan Januari 2013 No. Penulisan singkatan Jumlah ISPA 7 BBL Spontan CKR 5. PPOK ISK Jumlah Sumber : Data Sekunder Bulan Januari Tahun 2013 diketahui penulisan singkatan ISPA dan CKR merupakan penulisan singkatan yang tidak tepat menurut penulisan singkatan dalam terminologi telah diteliti, singkatan ISPA banyak digunakan Pembahasan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar. diketahui penulisan diagnosis yang menggunakan Sedangkan untuk penulisan diagnosis menggunakan singkatan) yang tidak tepat sejumlah 7 diagnosis Berdasarkan hasil penelitian diketahui masih ada penulisan singkatan yang belum tepat menurut istilah dengan terminologi medis yang tepat sesuai bahasa, sehingga istilah yang dituliskan dalam dokumen rekam medis pasien dapat dibaca dan dimengerti dan untuk meningkatkan sarana komunikasi antar profesi kesehatan. Hal ini sesuai dengan Hatta penggunaan lebih dari satu perolehan istilah untuk penyakit yang sama menyulitkan dalam pengumpulan dan perolehan informasi morbiditas dan mortalitas yang akurat dan tepat. di RSU Jati Husada Karanganyar dan telah tepat dengan penulisan istilah dalam terminologi medis. Istilah Pharingitis dan Hyperpirexia termasuk istilah yang banyak Pharingits mempunyai arti penyakit radang pada pharing, dan Hyperpirexia mempunyai arti demam Penulisan istilah menggunakan terminologi medis dengan contoh diagnosis Pharingitis yaitu Pharing merupakan root (kata dasar) artinya organ faring dan itis merupakan (akhiran) yaitu radang/peradangan serta yang mempunyai arti peradangan/radang pada pharing. Contoh lain pada kasus dengan diagnosis Hyperpirexia yaitu terdiri dari Hyper yang merupakan (awalan) berarti berlebihan/ diatas/ melewati dan Pirexia yang merupakan (akhiran) artinya demam sehingga mempunyai arti demam berlebihan/ tinggi dengan petugas koding menyatakan bahwa masih 50

6 ditemukan penulisan singkatan dengan bahasa Indonesia/ Inggris disebabkan dokter terbiasa menggunakan bahasa Indonesia/ Inggris tersebut dengan alasan bahasa Indonesia lebih mudah dipahami oleh petugas kesehatan lainnya sehinnga petugas koding sudah merasa terbiasa dengan diagnosis dokter tersebut. Sedangkan menurut Febtian (2010) dalam penelitaiannya menyatakan bahwa Ketidaksamaan penulisan diagnosis disebabkan karena dokter atau petugas lebih sering menggunakan bahasa campuran kode dalam buku Diseases maka petugas akan kesulitan dalam menentukan kode diagnosis dan tindakan, dan mengakibatkan kode kurang akurat. istilah yang tidak tepat menurut terminologi medis digunakan. Istilah Pharingitis dengan dehidrasi sedang termasuk istilah yang digunakan sejumlah Pharingitis dengan dehidrasi sedang yang tepat dalam terminologi medis yaitu Pharingitis with dehydration yang mempunyai arti radang/ peradangan pada faring dengan disertai dehidrasi/ kekurangan cairan dalam tubuh. Penulisan diagnosis dengan istilah terminologi medis belum adanya sosialisasi tentang keseragaman dalam penggunaan istilah dan singkatan dalam penulisan diagnosis, sehingga banyak ditemukan diagnosis yang ditulis menggunakan istilah campuran antara terminologi medis dengan bahasa Indonesia dan bahasa inggris. Hal ini akan berdampak pada saat petugaas coding melakukan pengodean penyakit akan kesulitan untuk memahami dan menentukan lead term, sehingga diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengubah istilah dalam bahasa Indonesia ke dalam istilah medis terlebih dahulu yang sesuai agar mempermudah dalam menentukan kode diagnosis. Namun apabila petugas coding tidak memahami terminologi medis akan mengalami kesulitan sehingga berdampak pada pemilihan kode diagnosis yang tepat. Sugiarsi (2012) dengan judul Pengaruh beban kerja coder dan ketepatan terminologi medis terhadap keakuratan kode penelitiannya menyebutkan bahwa baik secara partial ketepatan penggunaan terminologi medis berpengaruh pengkodean yang tidak benar akan berdampak pada akan berdampak pada keakuratan kode diagnosis. Penulisan singkatan menurut terminologi medis pada Karanganyar yang tepat dengan terminologi medis berdasarkan termasuk singkatan yang banyak digunakan masing -. yang merupakan kepanjangan dari Gastro Enteritis Acute yang mempunyai arti radang/ peradangan padda lambung dan usus akut/ mendadak. Sedangkan penulisan singkatan App telah tepat menurut penulisan dalam terminologi medis, merupakan kepanjangan dari Appendicitis yang mempunyai arti penyakit radang/ peradangan pada usus buntu. singkatan yang tdak tepat dengan terminologi medis Penulisan singkatan ISPA dan CKR tidak tepat ISPA termasuk singkatan yang banyak digunakan yaitu sejumlah 7 diagnosis dan singkatan CKR Singkatan penulisan ISPA yang tepat dalam Acute Respyratory Tract Infection mempunyai kepanjangan dan arti yaitu Infeksi Saluran Pernapasan Acute. Sedangkan singkatan CKR yang mempunyai kepanjangan dan arti yaitu Cedera Kepala Ringan/ gegar otak ringan, penulisan singkatan CKR yang sesuai dalam terminologi medis yaitu CC yang mempunyai kepanjangan istilah Commontio Cerebri. Penulisan singkatan di RSU Jati Husada Karanganyar telah sesuai dengan daftar singkatan yang ditetapkan di rumah sakit, namun masih ditemukan singkatan yang belum sesuai dengan terminologi medis dalam enurut hasil wawancara dengan petugas koding bahwa dasar pembuatan daftar singkatan medis yang disusun RSU Jati Husada 51

7 Karanganyar sesuai dengan Buku International Statistical Clasificatin of Desease and Related Health Problem Teenth Revision dokter dan tenaga kesehatan di Rumah Sakit tersebut. Penulisan singkatan atau istilah dalam penulisan diagnosis diperlukan adanya keseragaman dan konsisten dalam penggunaan terminologi medis kode diagnosis, misalnya dalam kasus CKR sudah sesuai dengan daftar singkatan yang digunakan, namun penggunaan singkatan CKR Cedera Kepala Ringan tidak tepat menurut terminologi menggunakan istilah CC Commontio Cerrebri yang artinya cedera kepala/ gegar otak ringan. Penulisan singkatan yang tidak tepat dengan terminologi medis juga akan berdampak pada ketidakseragaman pemahaman dalam melakukan pengkodean sehingga akan menyulitkan petugas coding dalam melakukan pengkodean penyakit. petugas coding diketahui apabila penulisan diagnosis belum berupa istilah/ singkatan dalam terminologi coding harus menerjemahkan diagnosis tersebut kedalam istilah terminologi medis terlebih dahulu untuk memudahkan dalam menentukan lead term. Hal itu akan menyulitkan petugas coding yang kurang memahami terminologi medis sehingga menyebabkan petugas kesulitan dalam melakukan pengkodean dokumen rekam medis. SIMPULAN sedangkan penulisan istilah yang tidak tepat sejumlah Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar dengan singkatan yang tepat dalam terminologi medis, sedangkan penulisan singkatan yang tidak singkatan yang digunakan. DAFTAR PUSTAKA Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Analisis Kesamaan Penulisan Diagnosis Dan Tindakan Pada Lembar Masuk Dan Keluar (RM 04) Kasus Obstetri Berdasarkan ICD Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar. Karanganyar Quality Asurance Program, Pengertian Quality Assurance. Jakarta. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta. Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta. Terminologi Medis Pengenalan Istilah Medis kesehatan.com/memahami-istilah-medis. Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan. Yogyakarta : Graha Kompetensi Perekam Medis. Statistik Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta. Jurnal Rekam Medis dan Menejemen Informasi Kesehatan Vol.2. Pengaruh beban kerja coder dan ketepatan terminologi medis terhadap keakuratan kode diagnosis utama penyakit di RSUD Sukoharjo tahun 2012 Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta : LPP UNS dan UNS Press. International ation Of Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 3), Geneva. 52