ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS FRACTURE FEMUR PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PERIODE TAHUN 2012 DI RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Transkripsi

1 Fracture ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS FRACTURE FEMUR PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PERIODE TAHUN 2012 DI RSUD TIDAR KOTA MAGELANG Jeff bagaskoro 1, Rano indradi Sudra 2, Ninawati 3 APIKES Mitra Husada Karananyar 1,2, Perekam Medis Puskesmas Stabelan 3 apikesmitra@yahoo.com 1,2,3 ABSTRAK dilakukan adalah penelitian deskrptif. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diagnosis fracture femur diambil dengan teknik accidental sampling Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode diagnosis fracture femur pada seluruh dokumen rekam medis fracture femur hingga karakter kelima, pemilihan kode untuk multiple fracture menggunakan kode multiple body regions, hanya menggunakan buku bantu dalam pengodean. Upaya yang dapat dilakukan dalam penulisan kode yang benar adalah dengan cara melakukan langkah-langkah Simpulan dalam penelitian ini adalah penulisan kode pada diagnosis fracture femur tidak ditulis hingga karakter kelima sehingga dapat diketahui fracture yang terjadi adalah open fracture atau closed fracture. Kata kunci Kepustakaan : 10 ( ) : Keakuratan, Fracture femur, ICD-10 PENDAHULUAN disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Depkes RI, 2006). World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi International Statistical Revision) (Depkes RI, 2006). Pentingnya kode diagnosis adalah untuk memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi terkait dengan diagnosis ataupun tindakan yang diperlukan. Kode diagnosis juga digunakan untuk memudahkan pemasukan data ke database komputer dan dapat diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya atau klaim biaya. Fracture femur adalah jenis fracture yang paling banyak yang terjadi di antara jenis-jenis fracture fracture fracture dengan diagnosis fracture femur. adanya penulisan kode open fracture dan closed 39 39

2 Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN: X, Vol.1, No.2, Oktober 2013 fracture, dan dijumpai kesalahan penulisan kode pada multiple fracture pada diagnosis fracture femur. Berdasarkan latar belakang di atas peneliti tertarik untuk mengambil judul Analisis Keakuratan Kode Fracture Femur kode diagnosis fracture femur pada dokumen rekam Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Depkes RI, 2006). World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi International Statistical Revision Pengertian fracture adalah pemecahan suatu bagian fracture. Adapun jenis-jenis fracture sebagai berikut : Greenstick fracture : fracture yang satu sisinya tulangnya pecah, sisi lainnya melengkung. Spiral fracture : fracture dengan tulang terpilin torsion. Pertrochanteric fracture : fracture femur yang berjalan melewati trochanter major. Transcervical fracture : fracture melalui collum femur. Monteggia s fracture : fracture pada setengah bagian proksimal batang ulna, disertai dislokasi caput radii. Kadang disebut parry fracture karena sering disebabkan oleh upaya menangkis pukulan dengan lengan bawah. Stellate fracture : fracture dengan garis retakan yang menyebar dari satu titik pusat jejas. Transverse fracture : fracture yang tegak lurus terhadap sumbu tulang. Comminuted fracture : fracture dengan tulang berkeping-keping atau remuk. Impacted fracture : farcture dengan satu fragmen tertancap mantap ke dalam fragmen lain. Open fracture : fracture dengan luka permukaan menuju tempat fracture tulang. Stress fracture : fracture yang disebabkan oleh stresor yang tidak biasa dan berulang-ulang, seperti terjadi pada atlet dan tentara. Colles fracture : fracture ujung bawah radius dengan fragmen bawah terdesak ke posterior. Closed fracture : fracture yang tidak menimbulkan luka terbuka pada kulit. Pengodean diagnosis fracture femur berdasarkan subdivisi berikut disediakan pilihan untuk karakter tambahan dimana tidak mungkin untuk menggunakan multiple coding untuk patah tulang dan luka terbuka. Patah tulang yang tidak diindikasikan sebagai patah tulang terbuka harus Kode karakter ke lima dalam penulisan kode fracture femur dibedakan menjadi dua yaitu : closed fracture open fracture Fracture femur Adapun pilihan karakter keempat ditulisankan berdasarkan lokasi tulang paha yang patah adalah sebagai beikut : Fracture femur Fracture of neck of femur Fracture of hip NOS Pertrochanteric fracture Intertrochanteric fracture fracture Subtrochanteric fracture S72.3 Fracture of shaft of femur S72.4 Fracture of lower end of femur S72.7 Multiple fractures of femur S72.8 Fractures of other parts of femur Adapun kode fractures involving multiple body regions adalah sebagai berikut : T02.0 Fractures involving head and neck 40

3 Fracture T02.1 Fractures involving thorax with lower back and pelvis T02.2 Fractures involving multiple regions of one upper limb T02.3 Fractures involving multiple regions of one lower limb T02.4 Fractures involving multiple regions of both upper limb T02.5 Fractures involving multiple regions of both lower limb T02.6 Fractures involving multiple regions of upper limb(s) with lower limb(s) T02.7 Fractures involving thorax with lower back and pelvis with limb(s) T02.8 Fractures involving other combina tions of body regions (WHO, 2004) METODE Jenis penelitian ini adalah deskriptif. Populasi dari menggunakan metode accidental sampling dengan adalah pedoman observasi dan pedoman wawancara. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan analisis diskriptif HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian Fracture Femur iagnosis utama ditulis oleh dokter pada lembar akan menetapkan diagnosis utama fracture femur setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien. Setelah pelayanan selesai, petugas coding kemudian akan sesuai dengan diagnosis utama dan ditulis pada samping kanan diagnosis utama. fracture femur pada adalah sebagai berikut: lengkap dari petugas assembling. fracture femur berikut: lead term) yaitu fracture volume Kemudian pilih kata femur pada pilihan letak patahan dibawah kata fracture. Setelah menemukan diagnosis fracture femur, volume dengan kode yang tertera. fracture femur. Kode yang sesuai ditulis pada kolom yang telah tersedia pada formulir ringkasan riwayat masuk dan Berkas rekam medis yang sudah di coding kemudian dilakukan indeks penyakit. Setelah diindeks penyakit dilakukan pencatatan terlebih dahulu di buku pengendali. Setelah itu dokumen disimpan ke dalam rak. Fracture Femur Pada Keakuratan kode diagnosis fracture femur dibagi menjadi dua yaitu kode akurat dan kode tidak akurat. fracture femur diikuti dengan karakter keempat sesuai dengan kondisi letak patah pada paha. Berdasarkan hasil dokumen yang diteliti tidak akurat. Keakuratan kode diagnosis fracture femur kode yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap didapatkan persentase kode diagnosis fracture femur yang akurat dan tidak akurat terdapat pada Tabel 4.1 Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Fracture Femur No Keakuratan Kode Jumlah Prosentase Kode Akurat Jumlah Sumber Data : Hasil Pengolahan Data 41

4 Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN: X, Vol.1, No.2, Oktober 2013 tidak akurat adalah sebagai berikut : Close fracture femur sin Close fracture femur sin fracture femur CF femur sin & tibia sin Hasil Rontgen : Fr femur Fr tibia + Fracture Femur Faktor penyebab ketidak akuratan kode diagnosis fracture femur lain: Penulisan kode diagnosis fracture femur yang tidak lengkap Penulisan kode diagnosis fracture femur ke lima yang digunakan untuk mengidentifikasi fracture yang terjadi apakah open fracture atau closed fracture. Karakter ke lima ditulis di akhir kode dari diagnosis fracture femur. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding bahwa petugas coding mempunyai pengetahuan tentang penulisan kode hingga karakter ke lima. Akan tetapi, petugas coding tidak mengaplikasikan penulisan kode fracture femur hingga karakter ke lima. Kesalahan penulisan kode diagnosis multiple fracture fracture lebih dari satu bagian atau multiple fracture. multiple fracture yang melibatkan fracture femur di dalamnya ditulis dengan kode masing-masing dari fracture tersebut. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding mengenai pemberian kode multiple fracture, diketahui bahwa petugas coding pernah mengaplikasikan kode sesuai dengan kode multiple fracture yaitu menggunakan satu kode. Akan tetapi, karena petugas sering menemukan multiple fracture dengan letak yang berbeda-beda seperti pada lengan, kaki, dan dada, sehingga petugas memberikan kode sesuai dengan masing-masing fracture yang terjadi dengan beberapa. Hal ini dilakukan karena petugas coding masih takut jika kode yang dituliskan salah dan tidak tepat sesuai fracture yang terjadi. Pembahasan Fracture Femur fracture femur dengan baik akan tetapi dalam proses penulisan menulis kode hingga karakter ke lima pada diagnosis fracture femur. Karakter ke lima pada diagnosis fracture femur apakah fracture yang terjadi adalah open fracture atau closed fracture. Karakter ke lima diperoleh dari note terletak di bawah subdivisions fracture of femur volume note tersebut tertulis The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible or not desired to use multiple coding to identify fracture and open wound; a fracture not as closed. Atau dapat juga diartikan Subdivisi berikut disediakan sebagai pilihan dalam posisi karakter tambahan dimana tidak mungkin atau tidak diinginkan untuk menggunakan beberapa fracture dan luka terbuka, patah tulang yang tidak diindikasikan sebagai patah tulang tertutup atau patah tulang tertutup. Adapun cara yang digunakan untuk menentukan urutan sebagai berikut : lead term yang dipilih untuk mencari kode volume Jika lead term yang dipilih sebagai kata kunci tersebut menggunakan bahasa indonesia ubahlah menjadi ejaan dengan istilah medis yang sesuai dan volume tertera dengan memperhatikan : 42

5 Fracture Adanya kata-kata dalam kurung yang mengikutinya. Adanya perintah lain yang menyertainya seperti perintah (see also...) atau see condition) dan kemungkinan Note-. Jalankan perintah yang ada, karena ada kemungkinan akan mempengaruhi pilihan kode. volume Baca semua keterangan, exclude, include, note atau keterangan dalam kurung (see also, see page..., dsb) atau keterangan : use additional code, dan sebagainya yang mungkin ada di atas atau di bawah judul blok atau di bawah kategori terkait. Jalankan perintah yang ada Ada kemungkinan terjadi perubahan nomor kode additional code, external code, M-code. dan *) Lakukan analisis kembali untuk memastikan ketepatan kode yang dipilih dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di formulir rekam medis pasien (Naga, 2001). Berdasarkan teori yang dikemukakan Naga (2001), petugas coding dalam menentukan kode untuk fracture femur yaitu tentang membaca keterangan, exclude, include, note atau keterangan dalam kurung (see also, see page..., dsb) atau keterangan : use additional code, dan sebagainya yang mungkin ada di atas atau di bawah judul blok atau di bawah kategori terkait. Pada langkah tersebut kode diagnosis kemungkinan di dalamnya. Fracture Femur Pada Keakutatan kode diagnosis fracture femur dibedakan menjadi kode akurat dan kode tidak fracture femur yang diteliti seluruhnya tidak akurat. Hal ini disebabkan karena petugas coding tidak menuliskan kode diagnosis fracture femur hingga karakter fracture yang terjadi apakah open fracture atau close fracture. Hal lain yang mengakibatkan ketidakakuratan kode diagnosis fracture femur adalah kesalahan pemilihan kode diagnosis multiple fracture yang di dalamnya terdapat fracture femur. ari dokumen yang diteliti terdapat beberapa diagnosis multiple fracture yang ditulis dengan dua kode. Sedangkan seharusnya ditulis dengan satu kode jika terdapat pilihan kode diagnosis multiple fracture sesuai dengan letak fracture volume multiple fracture masuk pada bagian Injuries involving multiple body regions volume juga dijelaskan bahwa bila terdapat cedera lebih dari satu daerah tubuh yang terlibat maka kode yang diberikan harus relevan dari cedera yang melibatkan beberapa bagian tubuh yang terdapat dalam kelompok kode multiple body regions cedera yang sama dan lebih dari satu jenis cedera pada daerah tubuh yang berbeda. Adapun contoh cara pencarian kode diagnosis multiple fracture yang melibatkan fracture femur di dalamnya adalah sebagai berikut : fracture femur CF femur sin & tibia sin tengah Hasil Rontgen : Fracture femur Fracture tibia + Cara menentukan kode diagnosis multiple fracture seperti contoh di atas adalah : lead term yang sesuai dengan diagnosis volume Lead term yang dipilih adalah fracture. dibawahnya. Setelah menemukan kata multiple, kemudian mencari kata limb, kemudian pilih lower (one). Kemudian mencari kode yang tertera pada samping 43

6 Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN: X, Vol.1, No.2, Oktober 2013 fracture yang sesuai untuk contoh diatas, maka kemudian baca perintah pada note yang ada di bawah. Note tersebut berfungsi untuk mengidentifikasi apakah fracture yng terjadi apakah open fracture atau closed fracture. contoh di atas adalah closed fracture. Jadi kode yang seharusnya ditulis untuk contoh di Berdasarkan langkah-langkah di atas, petugas coding kesalahan dalam menentukan lead term pada volume Lead term yang seharusnya dicari adalah fracture kemudian multiple karena diagnosis yang ditulis dokter berupa beberapa bagian fracture. Setelah itu disesuikan dengan letak fracture berdasarkan diagnosis utama. Fracture Femur Faktor penyebab ketidakakuratan kode diagnosis fracture femur lain: Penulisan kode diagnosis fracture femur yang tidak lengkap Penulisan kode diagnosis fracture femur yang tidak lengkap menyebabkan kode yang ditulis menjadi tidak akurat. Kode yang tidak akurat dalam hal ini adalah penulisan kode diagnosis fracture femur fracture yang terjadi apakah open fracture atau closed fracture. Sedangkan pada kasus ini kode diagnosis fracture femur hanya ditulis hingga karakter ke empat. Berdasarkan wawancara dengan petugas coding yang dilakukan untuk mengetahui penyebab tidak ditulisnya karakter ke lima pada diagnosis fracture femur, didapatkan jawaban bahwa petugas coding memiliki kebiasaan tidak menulis kode untuk fracture femur hingga karakter ke lima. Kebiasaan ini telah dilakukan selama beberapa tahun yang lalu. Walaupun dahulu petugas coding pernah memberikan kode untuk fracture femur hingga karakter ke lima dan berlangsung selama beberapa tahun. Akan tetapi coding sudah menuliskan kode untuk fracture femur hingga karakter ke lima khususnya untuk pasien dengan golongan pelayanan Kesalahan penulisan kode diagnosis multiple fracture multiple fracture yang melibatkan fracture femur di dalamnya ditulis dengan kode masing-masing dari fracture tersebut. Pada kasus ini kode yang ditulis oleh petugas coding untuk closed fracture femur tengah dan fracture tibia adalah satu kode yang meliputi dua diagnosis dilakukan wawancara dengan petugas untuk mengetahui penyebab kesalahan penulisan kode diagnosis multiple fracture, didapatkan jawaban bahwa petugas memberikan kode sesuai dengan fracture yang terjadi dan bukan multiple fracture coding pernah memberikan kode untuk diagnosis multiple fracture dengan kode yang sesuai dengan letak fracture yang terjadi dan menggunakan satu kode untuk multiple fracture. Akan tetapi karena menemui beberapa fracture yang letaknya tidak hanya di bagian kaki saja maka petugas coding mengambil kesepakatan antara sesama petugas coding untuk selanjutnya memberikan kode dengan diagnosis multiple fracture sesuai letak fracture yang terjadi. Sehingga kode multiple fracture dengan satu kode tidak lagi digunakan. Hal ini dikarenakan petugas takut salah dalam memberikan kode dengan menggunakan kode multiple fracture. SIMPULAN fracture femur di Akan tetapi dalam penulisan kode fracture femur tidak ditulis hingga karakter ke lima dimana karakter kelima dalam penulisan fracture femur adalah untuk open fracture dan close fracture. tidak ada dokumen yang akurat. Penyebab ketidakakuratan kode diagnosis fracture femur dikarenakan petugas coding tidak menulis kode hingga karakter ke lima. Hal ini disebabkan karena kebiasaan petugas coding yang tidak menuliskan kode fracture femur hingga karakter ke lima. Penyebab lain ketidakakuratan kode fracture femur adalah kesalahan pemilihan kode untuk multiple fracture yang ditulis berdasarkan 44

7 Fracture masing-masing fracture yang terjadi sedangkan seharusnya hanya ditulis dengan satu kode. Hal ini dikarenakan petugas coding takut salah memberikan kode pada diagnosis multiple fracture dengan letak fracture yang berbeda-beda. DAFTAR PUSTAKA Kamus Besar Bahasa Indonesia Pusat Bahasa. Edisi Ke-4. Gramedia Pustaka Utama. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta : Permenkes. No. 269/ MenKes/ Per/ III/ Tentang Rekam Medis RI Kamus Saku Kedokteran Dorland Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta. Sistem ICD-X Bagi Kepentingan Informasi Medis sendiri) Metodelogi Penelitian. Jakarta : Bumi Aksara. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi Ketiga. Rineka Cipta. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi Kesembilan. Cipta. International Related Health Problems. Geneva. 45