LATAR BELAKANG. 72 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

Transkripsi

1 ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI AKUT BERDASARKAN ICD 10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SRAGEN TRIWULAN II TAHUN 2011 Siti Nurul Kasanah 1, Rano Indradi Sudra 2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar 1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar 2 ABSTRAK Latar Belakang : Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok penyakit tidak menular yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Data Badan Kesehatan Dunia (WHO), menunjukkan bahwa pada tahun 1990 PPOK menempati urutan ke-6 sebagai penyebab utama kematian di dunia, sedangkan pada tahun 2002 telah menempati urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Di RSUD Sragen, diketahui banyak diagnosis utama PPOK yang ditulis tidak jelas oleh dokter sehingga mempengaruhi keakuratan kode diagnois. Tujuan penelitian untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis PPOK eksaserbasi akut berdasarkan ICD-10 pada Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen triwulan II tahun Metode : Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif. Rancangan penelitian dengan pendekatan retrospektif. Metodologi observasi, dengan populasi kode diagnosis PPOK eksaserbasi akut pada Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen triwulan II tahun 2011 dengan populasi sebanyak 59 dokumen. Penelitian ini menggunakan penelitian populasi karena peneliti akan mengambil keseluruhan kasus PPOK Eksaserbasi Akut untuk dijadikan sampel. Sehingga penelitian ini menggunakan sampel jenuh. Hasil dan Pembahasan : Hasil analisis keakuratan kode diagnosis PPOK eksaserbasi akut dari 59 dokumen rekam medis pasien rawat inap terdapat 58 kode (98%) kode diagnosis yang akurat dan kode diagnosis yang tidak akurat sebesar 1 kode (2%). Faktor ketidakakuratan kode diagnosis PPOK eksaserbasi akut dikarenakan kesalahan reseleksi kondisi utama (MB1-MB5). Simpulan dan Saran : Disarankan petugas koding melakukan revisi pada buku bantu yang sesuai dengan ICD-10 dan melakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis yang dihasilkan akurat. LATAR BELAKANG Penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit merupakan awal dari perwujudan pelayanan kesehatan yang optimal bagi sebuah rumah sakit. Isi dari berkas rekam medis mempunyai nilai guna sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien dan untuk melakukan sebuah penilaian mengenai kelengkapan data yang terekam. Di dalam dokumen rekam medis terdapat kode diagnosis yang harus diisi oleh petugas rekam medis. Dalam melakukan pengkodean diagnosis, petugas koding menggunakan buku ICD-10. Apabila dalam mengkode diagnosis tidak akurat maka dalam pembuatan laporan morbiditas, mortalitas serta penghitungan berbagai angka statistik rumah sakit akan salah atau tidak akurat. Dalam hal ini dibutuhkan diagnosis yang jelas dan terbaca dari dokter yang bertanggungjawab dengan beberapa informasi tambahan yaitu mengenai What, Why, Who, Where, When (5W), How (1H) untuk menghasilkan koding yang akurat. 72 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

2 Kode J44 merupakan kode penyakit untuk PPOK/COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Pengendalian PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok penyakit tidak menular yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Data Badan Kesehatan Dunia (WHO), menunjukkan bahwa pada tahun 1990 PPOK menempati urutan ke-6 sebagai penyebab utama kematian di dunia, sedangkan pada tahun 2002 telah menempati urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Analisis akurasi kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 adalah penguraian dari pengodean Penyakit Paru Obsrtuktif Kronis (PPOK) Eksaserbasi Akut yang berupa kata atau tulisan yang dilakukan dengan cermat dan teliti sehingga menghasilkan suatu informasi yang akurat, benar dan tepat. Dalam hal pengodean, dokter dan petugas koding mempunyai peranan penting dalam keberhasilan pengkodean diagnosis, khususnya kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut. Berdasarkan survei awal di RSUD Sragen, dari 5 dokumen rekam medis terdapat 1 kode yang tidak akurat. Ketidakakuratan tersebut dikarenakan dokter dalam menulis diagnosis utama tidak jelas atau sulit dibaca. Dari kelima diagnosis utama yang terdapat pada dokumen rekam medis tersebut kesemuanya sulit dibaca. Selain itu, pada periode triwulan II tahun 2011 terdapat 83 kasus PPOK yang terdiri dari 59 kode J44.1 dan 24 kode J44.9. Dari jumlah tersebut maka akan diambil 59 kode J44.1 untuk populasi penelitian. METODE PENELITIAN Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif yaitu penulis menggambarkan dan memaparkan hasil penelitian untuk mengetahui keakuratan dan ketidakakuratan kode PPOK Eksaserbasi Akut terhadap pengolahan data statistik rumah sakit. Pendekatan yang digunakan dengan retrospektif dimana peneliti mengumpulkan dan meneliti catatan medik penderita PPOK Eksaserbasi Akut. Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut triwulan II tahun Terdapat 83 kasus PPOK, diantaranya 59 kasus PPOK Eksaserbasi Akut (J44.1) dan 24 kasus PPOK Unspesified (J44.9). Dalam penelitian ini menggunakan sampling jenuh dimana peneliti akan mengambil keseluruhan kasus PPOK Eksaserbasi Akut yaitu sebanyak 59 kasus untuk dijadikan sampel. Sumber data (data sekunder) untuk pengambilan nomor rekam medis pasien rawat inap adalah Rekapitulasi Triwulan II Tahun Data yang dikumpulkan adalah nomor rekam medis pasien yang keluar rumah sakit baik hidup maupun mati di RSUD Sragen pada periode triwulan II tahun Instrumen penelitian yang digunakan dalam pengumpulan data : Analisis Keakuratan Kode...(Siti Sk, Dkk) 73

3 a. Chek list digunakan untuk mengetahui dan mengidentifikasi akurasi kode penyakit PPOK Eksaserbasi Akut atau yang berkaitan dengan kode J44.1 ICD- 10. b. Pedoman wawancara merupakan panduan untuk wawancara dengan petugas koding rawat inap. Pengumpulan data dilakukan dengan wawncara dan mengamati secara langsung kepada obyek penelitian yang berupa diagnosis dan kode yang berkaitan dengan penyakit PPOK Eksaserbasi Akut atau kode J44.1 dalam ICD-10 yang tertulis di dokumen rekam medis. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan analisis diskriptif yaitu dengan cara mendiskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi keakuratan dan ketidakakuratan kode penyakit PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen. HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Tata Cara Pengkodean Penyakit Pada Dokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen, diagnosis utama ditulis pada lembar masuk dan keluar oleh dokter yang merawat pasien. Diagnosis utama ini didapatkan dari penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam. Pengkodean penyakit pasien rawat inap di RSUD Sragen menggunakan buku ICD 10 volume 1, 2 dan 3. Pengkodean dilakukan setiap hari oleh petugas koding setelah menerima dokumen rekam medis dari bagian Assembling. Di bagian koding juga terdapat buku bantu yang berisi kode penyakit dan tindakan yang sering muncul yang ditulis sendiri oleh petugas koding yang terdahulu, namun buku bantu ini jarang digunakan oleh petugas koding dalam menentukan kode. Dalam buku bantu, untuk kode PPOK hanya terdapat dua kode yaitu J44.1 untuk PPOK Eksaserbasi Akut dan J44.9 untuk PPOK. Dari hasil wawancara diketahui bahwa petugas koding sering mengalami kesulitan dalam menentukan kode, diantaranya : a. Tulisan dokter yang sulit dibaca dan dipahami. b. Penggunaan singkatan yang tidak baku atau tidak sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit tentang penggunaan singkatan dan simbol. c. Dalam menentukan diagnosis, dokter tidak menggunakan bahasa medis (terminologi medis). d. Internet yang sering mati. e. Kamus Kedokteran dan kamus Bahasa Inggris yang kurang lengkap. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas koding, adapun tata cara pengkodean diagnosis utama pasien rawat inap yang dilakukan oleh petugas Koding di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen adalah sebagai berikut : 74 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

4 a. Petugas koding menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari bagian Assembling. b. Petugas koding menentukan lead term. c. Petugas koding menentukan kode diagnosis menggunakan buku ICD - 10 volume 1, 2, dan 3 dengan memperhatikan exclude dan include. d. Bila petugas koding menemui kesulitan harus dikonsultasikan kepada dokter yang merawat, termasuk istilah diagnosis pada Lembar Rekam Medis yang tidak dapat ditemukan pada buku ICD-10 atau dilihat di buku bantu. e. Petugas koding menulis kode diagnosis utama berdasarkan diagnosis utama di dalam kotak yang telah tersedia pada lembar masuk dan keluar. f. Dokumen rekam medis yang sudah dikode diserahkan ke petugas bagian indeksing. g. Petugas koding menentukan lead term. Tata cara pengkodean diagnosis utama pasien rawat inap yang dilakukan oleh petugas koding di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen sesuai dengan prosedur tetap pemberian kode penyakit sesuai ICD-10 nomor P tahun Namun pada point C yang menyatakan bila petugas koding belum yakin akan ketepatan kode penyakit maka dilihat di buku bantu, perlu dilakukan revisi untuk buku bantu, karena buku bantu yang terdapat di bagian koding belum sesuai dengan ICD-10. Kode yang terdapat di buku bantu hanya kode penyakit yang sering muncul dan belum teruji keakuratannya. Selain itu, dalam prosedur tetap belum ada aturan tentang penggunaan reseleksi kondisi utama MB1-MB5, karena aturan ini bermanfaat apabila petugas koding sulit dalam melakukan pengkodean dan menentukan kondisi utama pasien. Dokter seringkali tidak jelas dalam menulis diagnosis utama PPOK dan menggunakan istilah atau singkatan yang tidak baku. Namun hal ini tidak menyebabkan petugas koding kesulitan dalam melakukan pengkodean diagnosis utama PPOK, petugas koding sudah terbiasa membaca tulisan dokter yang sulit terbaca tersebut karena sudah bekerja selama 6 tahun di RSUD Sragen sebagai petugas koding rawat inap. 2. Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak Akurat Berdasarkan ICD-10 Di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen penulisan diagnosis utama pasien rawat inap di tulis pada formulir lembar masuk dan keluar. Diagnosis yang terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar ada tiga macam yaitu diagnosis utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lain. Analisis Keakuratan Kode...(Siti Sk, Dkk) 75

5 Dari diagnosis yang diperoleh, ditunjang dengan hasil keterangan atau informasi yang mendukung diagnosis yang terdapat pada formulir lainnya. Formulir-formulir tersebut adalah sebagai berikut : a. Anamnesa b. Pemeriksaan c. Perjalanan penyakit, perintah dokter, pengobatan d. Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawatan kesehatan e. Hasil pemeriksaan Laboratorium/Rontgen/ECG (Electro Cardio Graphy) /USG (Ultrasonography) f. Rekaman Asuhan Keperawatan (Data Dasar /Ringkasan Pengkajian) g. Ringkasan Keluar (Resume) h. Resume Perawatan i. Grafik Suhu, Nadi, Tensi Kode diagnosis utama PPOK Eksaserbasi Akut dapat diidentifikasikan menjadi kode yang akurat dan tidak akurat. Kode akurat adalah penetapan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 yang tepat, lengkap dan sesuai ICD-10 berdasarkan diagnosis utama pada Formulir Lembar Masuk dan Keluar yang telah ditentukan. Sedangkan kode tidak akurat adalah penetapan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan pengkodean ICD-10. Hasil perhitungan dari 59 kode diagnosis utama yang diteliti pada dokumen rekam medis pasien rawat inap adalah sebagai berikut : a. Kode Diagnosis Akurat Kode Akurat = Kode yang akuarat x100% Seluruhkode yang diteliti 58 = 100 % 59 x = 98% b. Kode Diagnosis Tidak Akurat Kode Tidak Akurat = Kode yangtidak akuarat x100% Seluruhkode yang diteliti 1 = 100 % 59 x = 2% Dari perhitungan di atas didapatkan persentase kode diagnosis utama yang akurat dan tidak akurat sebagai berikut : Diagram Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Kode 2% Akurat 98% Kode Tidak Akurat Gambar 1. Diagram keakurata kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi akut 76 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

6 Dari hasil analisis diketahui bahwa kode diagnosis utama pasien rawat inap pada formulir lembar masuk dan keluar yang akurat sebanyak 58 kode dari 59 dokumen dan kode diagnosis utama yang tidak akurat sebanyak 1 dari 59 dokumen. Persentase kode diagnosis utama yang akurat adalah sebesar 98% dari 59 dokumen, kode diagnosis utama yang tidak akurat sebesar 2% dari 59 dokumen. Ketidakakuratan kode diagnosis utama tersebut disebabkan karena kesalahan reseleksi kondisi utama (MB1-MB5). Sehingga kode yang dihasilkan tidak sesuai dengan ICD-10. Contoh kasus : DRM dengan nomor rekam medis , pada Formulir Lembar masuk dan Keluar tertulis diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut dan Cor pulmonale dengan kode diagnosisnya J44.1 dan I27.9, seharusnya kode yang akurat berdasarkan ICD-10 dan reseleksi kondisi utama MB1-MB5 adalah I27.9 karena pada hasil pemeriksaan menunjukkan Cor : bising (+) sistolik katub mitral, bising (+) diastolik katub aorta dan diagnosis akhir juga menunjukkan Cor pulmonale. Berdasarkan hasil analisis keakuratan kode menunjukkan bahwa akurasi kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen sebagian besar sudah akurat, hal ini ditunjang dengan riwayat pendidikan terakhir petugas koding yaitu D3 Rekam Medis, pengalaman selama 6 tahun menjadi petugas koding dan pernah mengikuti pelatihan tentang Rekam Medis. SIMPULAN DAN SARAN Tata cara pengkodean diagnosis utama di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen sudah sesuai dengan Prosedur Tetap Rumah Sakit dan ICD 10. Keakuratan kode diagnosis utama pada lembar masuk dan keluar kode diagnosis utama yang akurat sebanyak 58 kode (98%) dari 59 dokumen, diagnosis utama yang tidak akurat sebanyak 1 kode (2%) dari 59 dokumen. Saran yang diberikan kepada pihak rumah sakit adalah melakukan revisi pada buku bantu agar sesuai dengan ICD-10 dan sebaiknya dalam pengkodean diagnosis dilakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis yang dihasilkan akurat. KEPUSTAKAAN Arikunto, Suharsimi Prosedur Penelitian. Penerbit Rineka Cipta. Jakarta. hal:173. DepKes RI Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta. Hal: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.Global Strategy for thed iagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National Institutes of Health Analisis Keakuratan Kode...(Siti Sk, Dkk) 77

7 Kasim, Fitriati dan Erkadius. Bab 7 Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas yang Digunakan di Indonesia Hatta, Gemala Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. hal: 134 RanoCenter Faktor yang berperan dalam akurasi pengkodean. Diakses: 23April php?name=news&file=article&sid= 139 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Jakarta. Notoatmodjo, Soekidjo Metodologi Penelitian Kesehatan. Penerbit Rineka Cipta. Jakarta. Hal: Sugiyono Metode Penelitian Bisnis. Cetakan keduabelas Penerbit Alfabeta. Bandung. World Health Organization, International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1), Geneva Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta., International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems (ICD- 10, Volume 2), Geneva. Hal: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) Penyakit Paru Obstrultif Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta. hal: 2-21, International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems (ICD- 10, Volume 3), Geneva 78 Jurnal Kesehatan, ISSN , VOL. V. NO.1, MARET 2011, Hal 72-78

8 Analisis Keakuratan Kode...(Siti Sk, Dkk) 79