Siti Nurul Khasanah, Rano Indradi Sudra, Nurifa tul AM APIKES Mitra Husada Karanganyar ABSTRAK

Transkripsi

1 ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI AKUT BERDASARKAN ICD-10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SRAGEN TRIWULAN II TAHUN 2011 Siti Nurul Khasanah, Rano Indradi Sudra, Nurifa tul AM APIKES Mitra Husada Karanganyar ABSTRAK PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK) merupakansalahsatudarikelompokpenyakittidakmenular telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di Indonesia. Data BadanKesehatanDunia (WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990 PPOK menempatiurutan ke-6 sebagaipenyebabutamakematian di dunia, sedangkanpadatahun 2002 telahmenempatiurutan ke-3 setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Di RSUD Sragen, diketahui banyak diagnosis utama PPOK ditulis tidak jelas oleh dokter sehingga mempengaruhi keakuratan kode diagnois. Tujuanpenelitianuntukmengetahuikeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutberdasarkan ICD-10 padadokumenrekammedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun Jenis penelitian digunakan adalah observasional deskriptif.rancanganpenelitiandenganpendekatanretrospektif.metodologiobservasi, denganpopulasikodediagnosis PPOK eksaserbasiakutpadadokumenrekammedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun 2011denganpopulasisebanyak 59 dokumen. Penelitianinimenggunakanpenelitianpopulasikarenapenelitiakanmengambilkeseluruhankasus PPOK EksaserbasiAkutuntukdijadikansampel. Sehinggapenelitianinimenggunakansampeljenuh. Hasilanalisiskeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutdari 59 dokumenrekammedispasienrawatinapterdapat 58 kode (98%) kode diagnosis akuratdankode diagnosis tidakakuratsebesar 1 kode (2%). Faktorketidakakuratankode diagnosis PPOK eksaserbasiakutdikarenakankesalahanreseleksikondisiutama (MB1-MB5). Disarankanpetugaskodingmelakukanrevisipadabukubantu sesuaidengan ICD-10 dan melakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis dihasilkan akurat. Kata kunci :AkurasiKode Diagnosis, PPOK EksaserbasiAkut, PasienRawatInap Kepustakaan : 11 ( ) PENDAHULUAN Penyelenggaraanrekammedis di RumahSakitmerupakanawaldariperwujudan pelayanankesehatan optimal bagisebuahrumahsakit.isi dariberkasrekammedismempunyainilaigunas ebagaidasarmerencanakanpengobatandanper awatan harusdiberikankepadaseorangpasiendanuntu kmelakukansebuahpenilaianmengenaikeleng kapan data terekam.di dalam dokumen rekam medis terdapat kode diagnosis harus diisi oleh petugas rekam medis. Dalam 72JurnalRekam Medis, ISSN , VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

2 melakukan pengkodean diagnosis, petugas koding menggunakan buku ICD-10. Apabila dalam mengkode diagnosis tidak akurat maka dalam pembuatan laporan morbiditas, mortalitas serta penghitungan berbagai angka statistik rumah sakit akan salah atau tidak akurat. Dalam hal ini dibutuhkan diagnosis jelas dan terbaca dari dokter bertanggungjawab dengan beberapa informasi tambahan yaitu mengenai What, Why, Who, Where, When (5W), How (1H) untuk menghasilkan koding akurat. Kode J44 merupakankodepenyakituntuk PPOK/COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease).MenurutPeraturanMenteriKesehata nnomor1022/menkes/sk/xi/2008 tentangpedomanpengendalian PPOK,PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK) merupakansalahsatudarikelompokpenyakitti dakmenular telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di Indonesia. Data BadanKesehatanDunia (WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990 PPOK menempatiurutan ke-6 sebagaipenyebabutamakematian di dunia, sedangkanpadatahun 2002 telahmenempatiurutan ke-3 setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Analisisakurasikode diagnosis PPOK EksaserbasiAkutberdasarkan ICD-10 adalahpenguraiandaripengodeanpenyakitpar uobsrtuktifkronis (PPOK) EksaserbasiAkut berupa kata atautulisan dilakukandengancermatdantelitisehinggame nghasilkansuatuinformasi akurat, benardantepat. Dalamhalpengodean, dokterdanpetugaskodingmempunyaiperanan pentingdalamkeberhasilanpengkodean diagnosis, khususnyakode diagnosis PPOK EksaserbasiAkut. Berdasarkan survei awal di RSUD Sragen, dari 5 dokumen rekam medis terdapat 1 kode tidak akurat. Ketidakakuratan tersebut dikarenakan dokter dalam menulis diagnosis utama tidak jelas atau sulit dibaca. Dari kelima diagnosis utama terdapat pada dokumen rekam medis tersebut kesemuanya sulit dibaca. Selain itu, pada periode triwulan II tahun 2011 terdapat 83 kasus PPOK terdiri dari 59 kode J44.1 dan 24 kode J44.9. Dari jumlah tersebut maka akan diambil 59 kode J44.1 untuk populasi penelitian. Berdasarkanlatarbelakang di atasmakapenulistertarikuntukmelakukanpene litiandenganjudul AnalisisKeakuratanKode Diagnosis PPOK EksaserbasiAkutBerdasarkan ICD-10 PadaDokumenRekamMedisPasienRawatIna p di RSUD SragenTriwulan II Tahun Tujuan penelitian untuk mengetahui akurasi kode diagnosis PPOK EksaserbasiAkut berdasarkan ICD-10 pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSUD Sragen triwulan II tahun A. Diagnosis pada DokumenRekam Medis 1. Pengertian Diagnosis Diagnosis adalahpenetapanjenispenyakitterten tuberdasarkananalisishasilanamnesa dan pemeriksaan teliti. AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)73

3 2. Macam Diagnosis Macam-macam diagnosis antara lain: a. Kondisi/Diagnosis Utama(Prinsipal Diagnoses) Suatu diagnosis/kondisikesehatan menyebabkanpasienmempero lehperawatanataupemeriksaan, ditegakkanpadaakhir episode pelayanandanbertanggungjaw abataskebutuhansumberdayap engobatannya. b. Diagnosis Sekunder Merupakan diagnosis menyertai diagnosis utamapadasaatpasienmasukat au terjadiselama episode pelayanan. c. Diagnosis Kedua, Ketiga (Co Morbid) Merupakanpenyakit menyertai diagnosis utamaataukondisipasiensaatm asukataumembutuhkanpelaya nan/asuhankhusussetelahmas ukdanselamarawat (Hatta, 2010). B. PPOK EksaserbasiAkut 1. Definisi PPOK (PenyakitParuObstruktifKronik) Menurut GOLD tahun 2009, PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK) adalahpenyakitparukronikdengank arakteristikadanyahambatanaliranu dara di salurannapas bersifatprogresifnonreversibelatau reversibelparsial, sertaadanyaresponsinflamasiparute rhadappartikelatau gas berbahaya. Sedangkanmenurut PDPI tahun 2003, PPOK adalahpenyakitparukronik ditandaiolehhambatanaliranudara di salurannapas bersifatprogressifnonreversib elataureversibelparsial.ppok terdiridaribronkitiskronikdanemfis emaataugabungankeduanya. METODE Jenis penelitian digunakan adalah observasional deskriptif Pendekatan digunakan dengan retrospektif dimana peneliti mengumpulkan dan meneliti catatan medik penderita PPOK Eksaserbasi Akut.Populasidaripenelitianiniadalahdokum enrekammedispasienrawatinapdengan diagnosis PPOK EksaserbasiAkuttriwulan II tahun Terdapat 83 kasus PPOK, diantaranya 59 kasus PPOK EksaserbasiAkut (J44.1) dan 24 kasus PPOK Unspesified(J44.9). penelitiakanmengambilkeseluruhankasus PPOK EksaserbasiAkutyaitusebanyak 59 kasusuntukdijadikansampel. Sumber data (data sekunder) untukpengambilannomorrekammedispasienr awatinapadalahrekapitulasitriwulan II 74JurnalRekam Medis, ISSN , VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

4 Tahun Data dikumpulkanadalahnomorrekammedispasien keluarrumahsakitbaikhidupmaupunmati di RSUD Sragen pada periodetriwulan II tahun HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak Akurat Berdasarkan ICD-10 Di RumahSakitUmumDaerah Sragen penulisandiagnosisutamapasienraw atinap di tulispadaformulirlembarmasuk dan keluar. Diagnosis terdapatpadaformulirlembarmasuk dan keluar ada tigamacamyaitudiagnosisutama, diagnosiskomplikasi dan diagnosislain. Dari diagnosis diperoleh, ditunjangdenganhasilketeranganata uinformasi mendukungdiagnosis terdapatpadaformulirlainnya. Formulirformulirtersebutadalahsebagaiberik ut : a. Anamnesa b. Pemeriksaan c. Perjalanan penyakit, perintah dokter, pengobatan d. Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawatan kesehatan e. Hasil pemeriksaan Laboratorium/Rontgen/ECG (Electro Cardio Graphy)/USG (Ultrasonography) f. Rekaman Asuhan Keperawatan (Data Dasar/Ringkasan Pengkajian) g. Ringkasan Keluar (Resume) h. Resume Perawatan i. Grafik Suhu, Nadi, Tensi Kode diagnosis utama PPOK Eksaserbasi Akut dapat diidentifikasikan menjadi kode akurat dan tidak akurat. Kode akurat adalah penetapan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 tepat, lengkap dan sesuai ICD-10 berdasarkan diagnosis utama pada Formulir Lembar Masuk dan Keluar telah ditentukan. Sedangkan kode tidak akurat adalah penetapan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD- 10 tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan pengkodean ICD-10. Dari hasil analisis keakuratan kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD- 10 di RSUD Sragen periode triwulan II tahun 2011, diketahui kode diagnosis akurat adalah sebanyak 58 kode dari 59 dokumen AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)75

5 rekam medis. Keakuratan kode diagnosis utama telah sesuai dengan kode diagnosis utama tertulis di lembar masuk dan keluar dan kode diagnosis terdapat dalam buku ICD 10. Selain itu, dari informasi penunjang terdapat pada formulir lain juga mendukung kode diagnosis utama tersebut. Untuk mengetahui kode diagnosis akurat dapat dilihat pada lampiran 12. Sedangkan hasil analisis kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-10 di RSUD Sragen periode triwulan II tahun 2011, tidak akurat adalah sebanyak 1 kode. Ketidakakuratan kode diagnosis utama tersebut disebabkan karena kode dan diagnosis utama tertulis di lembar masuk dan keluar tidak sesuai dengan kode tertera di ICD-10. Ketidaksesuaian tersebut juga didukung dengan informasi penunjang terdapat pada formulir lain. Hasil perhitungan dari 59 kode diagnosis utama diteliti pada dokumen rekam medis pasien rawat inap adalah sebagai berikut : a. Kode Diagnosis Akurat KodeAkurat = Kode akuarat x100% Seluruhkode diteliti 58 = 100 % 59 x = 98% b. Kode Diagnosis Tidak Akurat = 2% KodeTidakAkurat = Kode tidak akuarat x100% Seluruhkode diteliti 1 = 100 % 59 x Dari perhitungan di atas didapatkan persentase kode diagnosis utama akurat dan tidak akurat sebagai berikut : Diagram Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Series1 Kode Tidak Akurat 1 2% Kode Akurat Series1 Kode Akurat 58 98% Kode Tidak Akurat Gambar 4.1KeakuratanKode Diagnosis PPOK EksaserbasiAkut 76JurnalRekam Medis, ISSN , VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

6 B. Pembahasan 1. Tata Cara Pengkodean Penyakit Pada Dokumen Rekam Medis Tata carapengkodeandiagnosisutamapasi enrawatinap dilakukanolehpetugaskoding di RumahSakitUmumDaerah Sragen sesuaidenganprosedurtetappemberi ankodepenyakitsesuai ICD-10 nomor P tahun Namunpada point C menyatakan bila petugaskodingbelumyakin akan ketepatankodepenyakitmakadilihat di buku bantu, perludilakukanrevisiuntukbuku bantu, karenabuku bantu terdapat di bagiankodingbelumsesuaidengan ICD-10. Kode terdapat di buku bantu hanyakodepenyakit seringmuncul dan belumterujikeakuratannya. Selain itu, dalam prosedur tetap belum ada aturan tentang penggunaan reseleksi kondisi utama MB1-MB5, karena aturan ini bermanfaat apabila petugas koding sulit dalam melakukan pengkodean dan menentukan kondisi utama pasien. Dokterseringkalitidakjelas dalammenulisdiagnosisutama PPOK dan menggunakanistilahatausingkatan tidakbaku. Namunhalinitidakmenyebabkanpet ugaskodingkesulitandalammelakuk anpengkodeandiagnosisutama PPOK, petugaskodingsudahterbiasamemba catulisandokter sulitterbacatersebutkarenasudahbek erjaselama 6 tahun di RSUD Sragen sebagaipetugaskodingrawatinap. 2. Keakuratan Kode Diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Akurat dan Tidak Akurat Berdasarkan ICD-10 Dari hasil analisis diketahui bahwa kode diagnosis utama pasien rawat inap pada formulir lembar masuk dan keluar akurat sebanyak 58 kode dari 59 dokumen dan kode diagnosis utama tidak akurat sebanyak 1 dari 59 dokumen. Persentase kode diagnosis utama akurat adalah sebesar 98% dari 59 dokumen, kode diagnosis utama tidak akurat sebesar 2% dari 59 dokumen. Ketidakakuratan kode diagnosis utama tersebut disebabkan karena kesalahan reseleksi kondisi utama (MB1- MB5). Sehingga kode dihasilkan tidak sesuai dengan ICD-10. Contoh kasus : DRM dengan nomor rekam medis , pada AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)77

7 Formulir Lembar masuk dan Keluar tertulis diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut dan Cor pulmonale dengan kode diagnosisnya J44.1 dan I27.9, seharusnya kode akurat berdasarkan ICD-10 dan reseleksi kondisi utama MB1-MB5 adalah I27.9 karena pada hasil pemeriksaan menunjukkan Cor : bising (+) sistolikkatub mitral, bising (+) diastolikkatub aorta dan diagnosis akhirjugamenunjukkancorpulmona le. Berdasarkan hasil analisis keakuratan kode menunjukkan bahwa akurasi kode diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit Umum Daerah Sragen sebagian besar sudah akurat, hal ini ditunjang dengan riwayat pendidikan terakhir petugas koding yaitu D3 Rekam Medis, pengalaman selama 6 tahun menjadi petugas koding dan pernah mengikuti pelatihan tentang Rekam Medis. SIMPULAN 1. Tata carapengkodeandiagnosisutama di RumahSakitUmumDaerah Sragen sudahsesuaidenganprosedurtetapru mahsakit dan ICD Keakuratankodediagnosisutamapadal embarmasuk dan keluarkode diagnosis utama akurat sebanyak 58 kode (98%) dari 59 dokumen, diagnosis utama tidak akurat sebanyak 1 kode (2%) dari 59 dokumen. DAFTAR PUSTAKA Arikunto, Suharsimi ProsedurPenelitian. PenerbitRinekaCipta. Jakarta. hal:173. DepKes RI PedomanPenyelenggaraandanProsed urrekammedisrumahsakit di Indonesia Revisi II.DirektoratJenderalPelayananMedi k. Jakarta. Hal: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.Global Strategy for thediagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National Institutes of Health Kasim, FitriatidanErkadius.Bab 7 SistemKlasifikasiUtamaMorbiditasd anmortalitas Digunakan di Indonesia Hatta, Gemala PedomanManajemenInformasiKeseh atan di SaranaPelayananKesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta. hal: 134 KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 1022/MENKES/SK/XI/2008 tentangpedomanpengendalianpenya kitparuobstruktifkronik. Jakarta. Notoatmodjo, Soekidjo MetodologiPenelitianKesehatan. PenerbitRinekaCipta. Jakarta. Hal: PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 78JurnalRekam Medis, ISSN , VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

8 269/MenKes/Per/III/2008 tentangrekammedis. Jakarta. PerhimpunanDokterParu Indonesia (PDPI) PenyakitParuObstrultifKronik (PPOK) Pedoman Diagnosis danpenatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta. hal: 2-21 RanoCenter Faktor berperandalamakurasipengkodean. Diakses: 23 April les.php?name=news&file=article &sid=139 Sugiyono MetodePenelitianBisnis. Cetakankeduabelas 2008.PenerbitAlfabeta. Bandung. World Health Organization, 2004.International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1), Geneva, International Statistical ClasificationOf Diseases And Related Health Problems (ICD- 10, Volume 2), Geneva. Hal: , International Statistical ClasificationOf Diseases And Related Health Problems (ICD- 10, Volume 3), Geneva AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)79