Susanti, Sri Sugiarsi, Harjanti APIKES Mitra Husada Karanganyar ABSTRAK

Transkripsi

1 ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA KASUS CHRONIC HEART FAILURE TRIWULAN IV TAHUN 2012 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG BOYOLALI Susanti, Sri Sugiarsi, Harjanti APIKES Mitra Husada Karanganyar ABSTRAK Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat dilihat dari empat aspek yaitu pengisian identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi, dan pendokumentasian yang benar. Berdasarkan hasil survey ketidaklengkapan tertinggi dokumen rekam medis pasien chronic heart failure pada review autentikasi (nama penanggung jawab) yaitu 60%, sehingga mengakibatkan petugas kesulitan dalam menentukan pihak yang bertanggung jawab terhadap pelayanan yang diberikan kapada pasien. Adapun tujuan umum dari penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis Pasien rawat inap chronic heart failure triwulan IV tahun 2012 di RSUD Pandan Arang Boyolali. Jenis Penelitian adalah diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Instrumen penelitian dengan menggunakan check list. Populasi dan sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien chronic heart failure di RSUD Pandan Arang Boyolali Triwulan IV Tahun 2012 sebanyak 72 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik samplingsistematis, dengan teknik pengolahan data collecting, editing, tabulasi, klasifikasi dan penyajian data, dengan analisis data diskriptif. Hasil penelitian menunjukan bahwa identifikasi pasien (nomor rekam medis, nama dan umur) lengkap 100% pada formulir ringkasan masuk dan keluar, hasil pemeriksaan laboratorium, sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada formulir ECG yaitu 58,33%. Kelengkapan pelaporan penting lengkap 100% yaitu formulir ringkasan masuk dan keluar, anamneses/pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/instruksi dokter, catatan perawat/bidan, hasil pemeriksaan laboratorium dan resume. Kelengkapan autentikasi (nama dan tanda tangan penanggung jawab) lengkap 100% pada formulir ringkasan masuk dan keluar, sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada formulir perjalanan penyakn it / instruksi dokter yaitu 50%. Pendokumentasian yang benar 100% (penulisan jelas dan terbaca) pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamneses / pemeriksaan fisik, resume perawat, sedangkan yang dinyatakan tidak benar tertinggi pada formulir catatan perawat (penggunaan garis tetap) yaitu 68,06%. Simpulan dari hasil penelitian ini adalah pada review pendokumentasian yang benar dalam pemberian garis tetap merupakan tingkat ketidak benaran tertinggi, maka disarankan dalam prosedur tetap tentang pengisian rekam medis rawat inap ditambahkan item penggunaan garis tetap, untuk meningkatkan ketelitian dan kedisiplinan petugas ada reward, dan diadakan sosialisasi secara periodik kepada perawat, bidan dan dokter tentang pengisian dokumen rekam medis rawat inap. Kata kunci :Analisis Kuatitatif, Chronic Heart Failure Kepustakaan : 14 ( ) PENDAHULUAN Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Suatu data rekam medis akan menghasilkan informasi yang bermanfaat dalam meningkatkan mutu pelayanan 30Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

2 kesehatan apabila data yang dihasilkan valid, dapat dipercaya, lengkap, dan akurat. Untuk menjaga kualitas kelengkapan data dan informasi klinis dalam dokumen rekam medis perlu dilakukan review dokumen rekam medis. Analisa kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis. Review dokumen rekam medis pada analisis kuantitatif terdapat 4 komponen yaitu kebenaran identitas, adanya laporan-laporan yang penting, autentikasi, dan pendokumentasian yang benar Huffman (dalam Budi 2011). Berdasarkan hasil survei pendahuluan kasuschronic Heart Failure merupakan 10 besar penyakit di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali. Dari 10 dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Heart Failure terdapat 60%yang kurang lengkap yaitu pada review autentikasi berdasarkan nama penanggung jawab pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter. Ketidaklengkapan penulisan nama penanggung jawab menyebabkan petugas sulit dalam menentukan siapa pihak yang bertanggung jawab dan sulit menghubungi apabila ada komplain dari pasien, sehingga juga mengakibatkan ketidaklengkapan dalam pelaporan data untuk pasien rawat inap dengan diagnosis Chronic Heart Failure khususnya pada aspek autentikasi. Penelitian relevan dengan Damayanti (2012) bahwa tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada review autentikasi yaitu nama terang penanggung jawab sebesar 62% dari 80 dokumen rekam medis pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter. Ketidaklengkapan penulisan nama penanggung jawab dapat mengakibatkan petugas sulit menentukan pihak yang bertanggung jawab dalam pelayanan yang diberikan kepada pasien Berdasarkan permasalahan yang ada, maka penulis tertarik melakukan penelitian mengenai Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Kasus Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali. Tujuan penelitian untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis Pasien rawat inap chronic heart failure triwulan IV Tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali? Dokumen Rekam Medis Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesahatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencritaan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik (Permenkes RI, 2008). Analisis Kuantitatif Analisis kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis. Huffman (dalam Budi 2011) Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)31

3 Chronic Heart Failure Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya. Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria. Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit jantung kongestif maupun didapat. Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi: regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel. Dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada imfark miokardium dan kardiomiopati. Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui penekanana sirkulasi yang mendadak dapat berupa: aritmia, infeksi sistemik dan infeksi paru-paru dan emboli paru-paru. Penanganan yang efektif terhadap gagal jantung membutuhkan pengenalan dan penanganan tidak saja terhadap mekanisme fisiologis dan penyakit yang mendasarinya, tetapi juga terhadap faktor-faktor yang memicu terjadinya gagal jantung. METODE Rancangan penelitian yang digunakan adalah deskriptif.pendekatan yang digunakan adalah retrospektif, retrospektif adalah penelitian untuk menggali dan menjelaskan data-data pada masa lampau (memandang kebelakang) (Arief, 2009). Dalam penelitian ini peneliti akan mengumpulkan data-data pasien Chronic Heart Failure triwulan IV Tahun 2012.Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis pasien Chronic Heart Failure triwulan IV Tahun 2012 di RSUD Pandan Arang Boyolali sebesar 144 dokumen rekam medis. Jumlah besar sampel yang akan diteliti adalah 72 dokumen rekam medis.teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan sampling sistematis.sampling sistematis adalah teknik pengambilan sampel berdasarkan urutan dari anggota populasi 32Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

4 yang telah diberikan nomor urut (Sugiyono, catatan perawat/bidan, hasil 2010).Pengambilan sampel dalam penelitian pemeriksaan laboratorium, ini dengan cara memberi nomor urut pada persetujuan rawat inap, yang jumlah populasi kemudian diambil yang kelipatan bilangan 2 yaitu nomor urut 2, 4, bertanggung jawab dalam pengisian formulir resume ringkasan pasien 6, 8, 10 dan seterusnya. pulang adalah dokter, resume (ringkasan pulang) perawat yang HASIL DAN PEMBAHASAN bertanggung jawab dalam pengisian A. Hasil Penelitian formulir adalah perawat, cheklist 1. Jenis formulir rekam medis untuk dokter penanggung jawab pelayanan pasienchronic Heart Failure di (DPJP). Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali triwulan IV tahun Kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Heart Failure triwulan Formulir yang diteliti yaitu IV tahun 2012 di RSUD Pandan ringkasan masuk dan keluar, Arang Boyolali. anamnesa pemeriksaan fisik, garafik, perjalanan penyakit/instruksi dokter, a. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis) Tabel 4.1 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Identifikasi (Nomor Rekam Medis) Review kelengkapan identifikasi (nomor rekam medis) No 1. Lengkap Tidak lengkap Total Jenis formulir Ringkasan masuk dan keluar Surat persetujuan dirawat 64 88, , Anamnesa pemeriksaan fisik 49 68, , Grafik 51 70, , Perjalanan penyakit 48 66, , /Instruksi dokter 6. Catatan Perawat/Bidan 52 72, , Hasil pemeriksaan laboratorium 8. ECG 50 69, , Resume ringkasan pasien pulang 10. Resume (ringkasan pulang) perawat 46 63, , , , DPJP 68 88, , Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)33

5 No Berdasarkan tabel 4.1 bahwa kelengkapan pengisian identifikasi pasien (nomor rekam medis) lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan hasil pemeriksaan laboratorium dengan jumlah 72 dokumen rekam medis. Jenis formulir Tabel 4.2 Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir resume ringkasan pasien pulang sebesar 26 dokumen rekam medis (36,11%) b. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama) Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Identifikasi (Nama) Review kelengkapan identifikasi (nama) Lengkap Tidak lengkap Total 1. Ringkasan masuk dan keluar Surat persetujuan dirawat 53 73, , Anamnesa pemeriksaan fisik 51 70, , Grafik 63 87, , Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 62 86, , Catatan Perawat/Bidan Hasil pemeriksaan laboratorium ECG Resume ringkasan pasien pulang 10. Resume (ringkasan pulang) perawat 50 69, , , , DPJP 60 83, , Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 Berdasarkan tabel 4.2 bahwa kelengkapan pengisian identifikasi pasien (nama pasien) lengkap 100% pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan hasil pemeriksaan laboratorium dengan jumlah 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan yang paling tinggi terdapat pada formulir resume ringkasan pasien pulang yaitu sebesar 22 dokumen rekam medis (30,56%). c. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur Pasien) 34Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

6 No Tabel 4.3 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Identifikasi (Umur Pasien) Resume (ringkasan pulang) 68,06 31, perawat 11. DPJP 51 70, , Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 No Review kelengkapan identifikasi (umur pasien) Lengkap Tidak lengkap Total Jenis formulir 1. Ringkasan masuk dan keluar Surat persetujuan dirawat Berdasarkan tabel 4.3 bahwa kelengkapan pengisian identifikasi pasien (umur pasien) lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan hasil pemeriksaan laboratorium dengan jumlah 72 dokumen rekam medis. 49 Tabel ,06 Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir grafik sebesar 30 dokumen rekam medis (41,67%). d. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis, Nama, dan Umur) Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis, Nama, dan Umur) 23 31, Anamnesa pemeriksaan fisik 44 61, , Grafik 42 58, , Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 43 59, , Catatan Perawat/Bidan 49 68, , Hasil pemeriksaan laboratorium ECG 43 59, , Resume ringkasan pasien pulang 46 63, , Jenis formulir Review kelengkapan identifikasi pasien Lengkap Tidak lengkap Total 1. Ringkasan masuk dan keluar Surat persetujuan dirawat 34 47, , Anamnesa pemeriksaan fisik 44 61, , Grafik 37 51, , Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 38 52, , Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)35

7 6. Catatan Perawat/Bidan 47 65, , Hasil pemeriksaan laboratorium ECG 30 41, , Resume ringkasan pasien pulang 43 59, , Resume (ringkasan pulang) perawat 43 59, , DPJP 44 61, , Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 No Berdasarkan tabel 4.4 bahwa kelengkapan pengisian identifikasi pasien berdasarkan nomor rekam medis, nama, dan umur lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan hasil pemeriksaan laboratorium dengan jumlah 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase Tabel 4.5 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir ECG sebesar 42 dokumen rekam medis (58,33%). 3. Kelengkapan pelaporan penting pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Heart Failure triwulan IV tahun 2012 di RSUD Pandan Arang Boyolali. Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Pelaporan yang Penting Jenis formulir Review kelengkapan pelaporan yang penting Lengkap Tidak lengkap Total 1. Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa pemeriksaan fisik Perjalanan penyakit /Instruksi dokter Catatan Perawat/Bidan Hasil pemeriksaan laboratorium ECG Resume ringkasan pasien pulang Resume (ringkasan pulang) perawat Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun2012 Berdasarkan tabel 4.5 bahwa kelengkapan dokumen rekam medis pada aspek pelaporan yang penting pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnesa pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/instruksi dokter, catatan perawat/bidan, hasil pemeriksaan laboratorium, ECG, resume ringkasan pasien pulang, resume (ringkasan pulang) perawat 36Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

8 yaitu sebesar 72 dokumen rekam medis lengkap (100%). 4. Kelengkapan Autentikasi pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Heart Failure triwulan Tabel 4.6 IV tahun 2012 di RSUD Pandan Arang Boyolali. a. Kelengkapan Autentikasi (Nama Penanggung jawab) Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Autentikasi (Nama Penanggung Jawab) Review Kelengkapan Autentikasi (nama penanggung jawab) Lengkap Tidak lengkap Total No Jenis formulir Juml Jumlah % ah % Jumlah % 1. Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa pemeriksaan fisik 52 72, , Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 41 56, , Hasil pemeriksaan laboratorium 45 62, , ECG 43 59, , Resume ringkasan pasien pulang 44 61, , Resume (ringkasan pulang) perawat 48 66, , DPJP 51 70, , Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 No Berdasarkan tabel 4.6 bahwa persentase kelengkapan autentikasi nama penanggung jawab lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dengan jumlah 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu sebesar 31 dokumen rekam medis (43,06%). b. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab) Tabel 4.7 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Autentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab) Review Kelengkapan Autentikasi (tanda tangan penanggung jawab) Jenis formulir Lengkap Tidak lengkap Total 1. Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa pemeriksaan fisik 64 88, , Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)37

9 3. Perjalanan penyakit/instruksi dokter 4. Hasil pemeriksaan laboratorium 64 88, , ,28 7 9, ECG 65 90,28 7 9, Resume ringkasan pasien pulang 69 95,83 3 4, Resume (ringkasan pulang) perawat 59 81, , DPJP 64 88, , Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 Berdasarkan tabel 4.7 bahwa persentase kelengkapan autentikasi tanda tangan penanggung jawab 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dengan jumlah sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase Tabel 4.8 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Autentikasi ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir resume (ringkasan pulang) perawat yaitu sebesar 13 dokumen rekam medis (18,06%). c. Kelengkapan Autentikasi (Nama dan Tanda Tangan Penanggung Jawab) Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 No Jenis formulir Review kelengkapan autentikasi Lengkap Tidak lengkap Total 1. Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa pemeriksaan fisik 44 61, , Perjalanan penyakit/instruksi dokter (Nama dan Tanda Tangan Penanggung Jawab) Hasil pemeriksaan laboratorium 39 54, , ECG 38 52, , Resume ringkasan pasien pulang 42 58, , Resume (ringkasan pulang) perawat 43 59, , DPJP 43 59, , Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

10 No Berdasarkan tabel 4.8 bahwa persentase kelengkapan autentikasi berdasarkan nama dan tanda tangan penanggung jawab lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu 36 dokumen rekam medis (50%). 5. Kelengkapan pendokumentasan yang benar pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Heart Failure triwulan IV tahun 2012 di RSUD Pandan Arang Boyolali. a. Pendokumentasan yang Benar Tabel 4.9 Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Pendokumentasian yang Benar (Penulisan Jelas dan Terbaca) (Penulisan Jelas dan Terbaca) 2. Anamnesa pemeriksaan fisik Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 61 84, , Catatan Perawat/Bidan 68 94,44 4 5, Resume ringkasan pasien pulang 69 95,83 3 4, Resume (ringkasan pulang) perawat Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 Review pendokumendasian yang benar (penulisan jelas dan terbaca) Jenis formulir Berdasarkan tabel 4.9 bahwa persentase dokumentasi penulisan jelas dan terbaca benar 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnesa pemeriksaan fisik, dan resume (ringkasan pulang) perawat dengan jumlah sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase dokumentasi penulisan jelas dan terbaca tidak benar tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu Benar Tidak benar Total 1. Ringkasan masuk dan keluar sebesar 11 dokumen rekam medis (15,28%). b. Pendokumentasan yang Benar (Penggunaan Garis Tetap) Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)39

11 No Tabel 4.10 Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Pendokumentasian yang Benar (Penggunaan Garis Tetap) Resume (ringkasan pulang) , , perawat Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 Review pendokumendasian yang benar (penggunaan garis tetap) Jenis formulir Berdasarkan tabel 4.10 bahwa persentase dokumentasi penggunaan garis tetap tepat tertinggi terdapat pada formulir anamnesa pemeriksaan fisik sebesar 69 dokumen rekam medis (95,83). Sedangkan persentase dokumentasi penggunaan garis tetap Benar Tidak benar Total 1. Ringkasan masuk dan keluar 50 69, , Anamnesa pemeriksaan fisik 69 95,83 3 4, Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 61 84, , Catatan Perawat/Bidan 23 31, , Resume ringkasan pasien pulang 39 54, , yang tidak benar tertinggi terdapat pada formulir catatan perawat/bidan yaitu sebesar 49 dokumen rekam medis (68,06%). c. Pendokumentasan yang Benar (Pembetulan Kesalahan) Tabel 4.11 Dokumen Rekam Medis Diagnosis Chronic Heart Failure berdasarkan Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan Kesalahan) Review pendokumendasian yang benar (pembetulan kesalahan) No Jenis formulir Benar Tidak benar Total 1. Ringkasan masuk dan keluar 65 90,28 7 9, Anamnesa pemeriksaan fisik 56 77, , Perjalanan penyakit /Instruksi dokter 41 56, , Catatan Perawat/Bidan 51 70, , Resume ringkasan pasien pulang 63 87, , Resume (ringkasan pulang) perawat 65 90,28 7 9, Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

12 Berdasarkan tabel 4.11 bahwa persentase dokumentasi pembetulan kesalahan tepat tertinggi terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, resume (ringkasan pulang) perawat sebesar 65 dokumen rekam medis (90,28). Sedangkan persentase dokumentasi pembetulan kesalahan yang kurang tepat terbanyak terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu sebesar 31 dokumen rekam medis (43,06%). B. Pembahasan 1. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis, Nama, dan Umur) Hasilreview analisis kelengkapan persentase pengisian identifikasi pasien (nomor rekam medis) chronic heart failure lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu sebesar 72 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir resume ringkasan pasien pulang yaitu sebesar 26 dokumen rekam medis (36,11%) dari 72 dokumen rekam medis. Hasil review analisis kelengkapan persentase pengisian identifikasi pasien (nama pasien) chronic heart failure lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, hasil pemeriksaan laboratorium sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir resume ringkasan pasien pulang yaitu sebesar 22 dokumen rekam medis (30,56%) dari 72 dokumen rekam medis. Hasil review analisis kelengkapan persentase pengisian identifikasi pasien (umur pasien) chronic heart failure lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan hasil pemeriksaan laboratorium sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir grafik sebesar 30 dokumen rekam medis (41,67%) dari 72 dokumen rekam medis. Hasil review analisis kelengkapan pengisian identifikasi pasien (nomor rekam medis, nama, dan umur) lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, dan hasil pemeriksaan laboratorium dengan jumlah 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir ECG sebesar 42 dokumen rekam medis (58,33%). Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis bahwa ketidaklengkapan pengisian identifikasi pasien dikarenakan pada formulir ringkasan masuk dan keluar sudah lengkap, ketidaklengkapan juga dikarenakan ketidakdisiplinan Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)41

13 dan kelalaian petugas rekam medis/perawat bangsal yang bertanggung jawab dalam pengisian formulir. Nomor rekam medis merupakan identifikasi khusus pasien sehingga harus dicantumkan pada setiap formulir. Hal ini untuk mencegah apabila ada salah satu formulir terlepas dari dokumen rekam medis maka petugas lebih mudah menggabungkan kembali pada dokumen rekam medis yang bersangkutan sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera/tercantum pada formulir tersebut. Ketidaklengkapan pengisian identifikasi pasien akan mengakibatkan dokumen rekam medis tidak dapat diidentifikasi kepemilikanya dan menghambat dalam pembuatan laporan tentang data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang dilaporkan berdasarkan rentang umur pasien. Jika dilihat dari fungsinya identifikasi pasien sebagai pembeda antara pasien satu dengan pasien yang lainnya. Hal ini belum sesuai dengan prosedur tetap nomor 73/PROTAP/IV/2011 tentang tanggung jawab pengisian rekam medis rawat inap yang isinya identitas pasien merupakan tanggungjawab yang harus diisi oleh perawat/petugas bangsal. Menurut Huffman (1994) menyatakan bahwa review identifikasi pasien setiap formulir sekurang-kurangnya harus memuat nama dan nomor rekam medis pasien, sedangkan menurut Hatta (2010) yang menyebutkan bahwa informasi identifikasi pasien meliputi nama lengkap pasien, nomor rekam medis pasien, alamat lengkap, umur, orang yang dapat dihubungi dan tanda tangan persetujuan. 2. Kelengkapan Laporan yang Penting Hasil review analisis kelengkapan berdasarkan pelaporan yang penting lengkap 100% dari 72 dokumen rekam medis pasien chronic heart failure yaitu formulir ringkasan masuk dan keluar, anamneses pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/instruksi dokter, catatan perawat/bidan, hasil pemeriksaan laboratorium, ECG, resume ringkasan pasien pulang, dan resume (ringkasan pulang) perawat. Informasi yang dapat diperoleh dari dokumen rekam medis pasien chronic heart failure mengenai pelaporan yang penting : a. Ringkasan masuk dan keluar informasi penting yang dihasilkan yaitu tanggal masuk, tanggal keluar dan diagnosis. Dengan adanya tanggal masuk dan keluar kita dapat mengetahui jumlah lama dirawat, sedangkan diagnosis digunakan untuk pengkodean penyakit dan tindakan. b. Anamnesa/pemeriksaan fisik informasi penting yang dihasilkan 42Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

14 yaitu keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu/riwayat penyakit keluarga dan pemeriksaan yang diberikan kepada pasien. c. Perjalanan penyakit/instruksi dokter informasi penting yang dihasilkan yaitu perjalanan penyakit, instruksi dan pengobatan/tindakan. Dari formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter maka kita dapat mengetahui perkembangan penyakit dari pasien masuk sampai pasien keluar serta tindakan yang diberikan. d. Catatan perawat/bidan informasi yang dihasilkan yaitu gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan perawat/bidan, reaksi pasien terhadap tindakan tersebut dan diagnosis. Dari formulir ini maka dapat digunakan sebagai diagnosis penunjang. e. Hasil pemeriksaan laboratorium dan formulir ECG merupakan pemeriksaan penunjang untuk kasus chronic heart failure dan dapat digunakan untuk penegakan diagnosis. f. Resume ringkasan pasien pulang informasi penting yang dihasilkan yaitu diagnosis masuk, diagnosis akhir, ringkasan riwayat penyakit, perkembangan penyakit, pemeriksaan/tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien selama pasien dirawat dirumah sakit. Formulir ini juga merupakan salah satu formulir yang diabadikan. g. Resume (ringkasan pulang) perawat informasi penting yang dihasilkan yaitu tanggal masuk keluar, keadaan pasien saat masuk, keadaan dalam masa perawatan, dan keadaan pasien saat pulang/meninggalkan rumah sakit yang dinyatakan oleh perawat. Dalam dokumen rekam medis pasien chronic heart failure pelaporan penting formulir lengkap 100%, sehingga riwayat pasien bisa berkesinambungan antar formulir satu dengan formulir lainnya. Hal ini sudah sesuai dengan Huffman, (1994) yang menyebutkan bahwa adanya lembaran atau formulir tertentu yang sesuai dengan kasus penyakit pasien. 3. Kelengkapan Autentikasi (Nama dan Tanda Tangan Penanggung Jawab) Hasil review analisis kelengkapan persentase pengisian autentikasi (nama penanggung jawab) lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar yaitu sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)43

15 ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu 31 dokumen rekam medis (43,06%) dari 72 dokumen rekam medis. Hasil review analisis kelengkapan persentase pengisian autentikasi (tanda tangan penanggung jawab) lengkap 100% dari 72 dokumen rekam medis yaitu pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir resume (ringkasan pulang) perawat yaitu sebesar 13 dokumen rekam medis (18,06%). Hasil review analisis kelengkapan persentase pengisian autentikasi (nama dan tanda tangan penanggung jawab)lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu 36 dokumen rekam medis (50%). Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis bahwa ketidaklengkapan autentikasi pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter dikarenakan kurangnya kedisplinan perawat dan dokter yang bertanggung jawab dalam pemberi pelayanan kesehatan. Dalam formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter, dokter sudah memberikan nama dan tanda tangan, akan tetapi untuk perawat terkadang tidak menuliskan namanya. Perawat tidak memberikan nama pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter dikarenakan tidak ada item nama utuk perawat sehingga terkadang perawat tidak mencantumkan namanya. Suatu berkas rekam medis dikatakan autentikasi minimal adanya nama dan tanda tangan penanggung jawab pemberi pelayanan kesehatan. Akibat tidak ditulisnya nama penanggung jawab apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan maka tidak bisa diketahui/ditelusuri siapa yang memberikan pelayanan kepada pasien dan tidak bisa digunakan sebagai bukti hukum. Hal ini belum sesuai prosedur tetap nomor 49/PROTAP/IV/2011 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyebutkan bahwa semua pencatatan ditandatangani dengan dibubuhkan tanda tangan, nama jelas, jam dan tanggal. Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan (Hatta, 2010). Menurut penelitian damayati (2012) menyatakan bahwa ketidaklengkapan penulisan nama penanggung jawab dikarenakan 44Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

16 ketidakdisiplinan petugas, sehingga dapat mengakibatkan petugas sulit menentukan pihak yang bertanggung jawab dalam pelayanan yang diberikan kepada pasien. 4. Pendokumentasian Yang Benar a. Penulisan jelas dan terbaca Hasil review pendokumentasian persentase penulisan jelas dan terbaca tepat 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, Anamnesa pemeriksaan fisik, dan Resume (ringkasan pulang) perawat dengan jumlah sebesar 72 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase dokumentasi penulisan jelas dan terbaca tidak benar tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu sebesar 11 dokumen rekam medis (15,28%) dari 72 dokumen rekam medis. Kurang jelasnya penulisan dikarenakan dokter harus memberikan pelayanan kepada pasien lain (wawancara kepala rekam medis) akan tetapi petugas rekam medis selalu menanyakan apabila ada yang kurang paham dengan apa yang ditulis dokter, penulisan yang tidak benar (kurang jelas) akan mengakibatkan kemungkinan terjadi kesalahan pengkodean dan kesalahan informasi dari isi formulir tersebut. Hal ini belum sesuai dengan Permenkes No 269/Menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 2 ayat (1) bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas. b. Penggunaan garis tetap Hasil review dokumentasi presentase penggunaan garis tetap pada formulir pasien chronic heart failure benar (ada) tertinggi terdapat pada formulir Anamnesa pemeriksaan fisik yaitu 69 dokumen rekam medis (95,83). Sedangkan persentase dokumentasi penggunaan garis tetap yang tidak benar (tidak ada) tertinggi terdapat pada formulir Catatan Perawat/Bidan yaitu sebesar 49 dokumen rekam medis (68,06%) dari 72 dokumen rekam medis. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala rekam medis bahwa ketidakbenaran penggunaan garis tetap khususnya pada formulir Catatan Perawat/Bidan dikarenakan petugas bangsal kurang mengetahui manfaat penggunaan garis tetap dan dalam prosedur tetap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis belum ada item tentang penggunaan garis tetap. Jika dilihat dari fungsi penggunaan garis tetap adalah Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)45

17 sebagai bukti bahwa catatan sudah selesai, sehingga untuk menghindari penyalahgunaan oleh pihak tertentu untuk menambahi catatan tersebut sehingga catatan menjadi tidak benar. Pada setiap formulir yang terdapat lompatan (ruangan kosong) seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan (Huffman, 1994). c. Pembetulan kesalahan Hasil review dokumentasi prosentase pembetulan kesalahan pada formulir pasien chronic heart failure tepat tertinggi terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, resume (ringkasan pulang) perawat sebesar 65 dokumen rekam medis (90,28). Sedangkan persentase dokumentasi pembetulan kesalahan yang tidak benar tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu sebesar 31 dokumen rekam medis (43,06%) dari 72 dokumen rekam medis. Ketidakbenaran dalam pembetulan kesalahan pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter dikarenakan petugas yang berkewenangan mengisi kurang disiplin dalam pembetulan kesalahan, meskipun sudah pernah dilakukan sosialisasi tentang pembetulan kesalahan yang benar dan sudah tertulis dalam protap nomor 49/PROTAP/IV/2011 yang isinya kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan yang benar ditulis diatasnya, dibubuhi paraf, sedangkan penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Pembetulan kesalahan yang belum sesuai seperti dicoret dengan menghilangkan bekas catatan, menghilangkan catatan sebelumnya dengan tipe-x, hanya dilakukan pencoretan tanpa ada paraf serta tanggal. Dengan pembetulan kesalahan yang tidak benar maka akan berakibat terhadap pencatatan yang tidak benar, dikarenakan pencatatan tidak bisa ditelusuri sehingga apabila terjadi kasus yang berkaitan dengan hukum formulir tersebut kurang dipercaya karena apabila ada manipulasi data tidak dapat diketahui. Hal ini belum sesuai dengan Permenkes No 269/Menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga 46Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48

18 kesehatan tertentu yang bersangkutan. SIMPULAN 1. Kelengkapan pengisian identifikasi pasien berdasarkan nomor rekam medis, nama, dan umur lengkap 100% terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan hasil pemeriksaan laboratorium. Sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pengisian identifikasi pasien berdasarkan nomor rekam medis, nama, dan umur terdapat pada formulir ECG sebesar 42 dokumen rekam medis (58,33%). 2. Kelengkapan laporan yang penting kelengkapan pelaporan yang penting dari 72 dokumen rekam medias lengkap 100%. 3. Kelengkapan pengisian autentikasi kelengkapan (nama dan tanda tangan penanggung jawab) lengkap 100% yaitu pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu 36 dokumen rekam medis (50%). 4. Pendokumentasian yang benar penulisan jelas dan terbaca 100% pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnesa pemeriksaan fisik, dan resume (ringkasan pulang) perawat, ketidakbenaran dokumentasi penulisan jelas dan terbaca terbanyak terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu sebesar 11 dokumen rekam medis (15,28%). Kebenaran penggunaan garis tetap tertinggi pada formulir anamnesa pemeriksaan fisik sebesar 69 dokumen rekam medis (95,83), ketidakbenaran penggunaan garis tetap terbanyak pada formulir catatan perawat/bidan yaitu sebesar 49 dokumen rekam medis (68,06%). Kebenaran pembetulan kesalahan tertinggi pada formulir ringkasan masuk dan keluar, resume (ringkasan pulang) perawat sebesar 65 dokumen rekam medis (90,28), ketidakbenaran pembetulan kesalahan terbanyak terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu sebesar 31 dokumen rekam medis (43,06%). DAFTAR PUSTAKA Budi SC Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum Sinergis Medis Damayati R Analisis Kuantitalif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali (KTI). Karanganyar : Apikes Mitra Husada (Tidak Dipublikasikan). Depkes RI Pedoman Pengelolaan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I1, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta : Depkes RI Kepmenkes No. 377/MenKes/SK/III/2007 tentang Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis...(Susasnti, Sri Sugiarsi, dk)47

19 Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta : Depkes RI PerMenKes No. 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta : Depkes RI. Hatta G Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Universitas Indonesia. Huffman EK Health Information Management. Berwyn : Physician Record Company. Notoatmodjo S Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Riyanto A Pengolahan dan Analisis Data Kesehatan. Yogyakarta : Nuha Medika. Sugiyono Metode Penelitian Pendidikan. Bandung : Alfabeta. Taufiqurrohman, MA Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehata. Surakarta : LPP UNS dan UNS Press Wijono D Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Surabaya : Airlangga University Press. Purwaningsih EK Profil RSUD Pandan Arang Boyolali. Boyolali : RSUD Pandan Arang Boyolali. Putra DY Chronic Heart Failure. Diakses: 29 April blogspot.com/2010/05/chronicheart-failure-chf.html. 48Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VII. NO.1, MARET 2013, Hal 30-48