Skenario 4 Klarifikasi Istilah Identifikasi Masalah

Transkripsi

1 Skenario 4 Tn. A, 37 tahun dibawa ke UGD Rs. Raden Mataher setelah mengalami kecelakaan lalulintas saat mengendarai motornya. Lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD. Tn. A tidak memakai helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia kembali mengeluh kekepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali. Saat dilakukan periksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri. TD: 80/50 mmhg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T : 37,8 C tampak jejas dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan. Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada kedua pupil menurun. Respon verbal hanya berupa erangan. Apa yang terjadi pada pasien ini? Klarifikasi Istilah 1. Pingsan suatu kondisi kehilangan kesadaran yang mendadak, dan biasanya sementara, yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah dan oksigen 2. Muntah suatu gejala/simptom, bukan penyakit. Gejala ini berupa keluarnya isi lambung (dan usus) melalui mulut dengan paksa atau dengan kekuatan 3. Cheynes stoke Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irregular, pola pernapasan tak normal yang ditandai dengan osilasi dari ventilasi antara apnea dan hiperapnea, untuk mengompensasi perubahan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida di dalam serum 4. Jejas istilah untuk menunjukkan trauma mekanik yang dapat dihindari atau tidak dapat dihindari, 5. Pupil lubang pada bagian tengah iris mata, tempat masuknya cahaya kedalam mata 6. Dilatasi Keadaan seperti pada saluran atau struktur tabung yang lebar atau teregang dalam batas dimensi normal 7. Ipsilateral terletak pada atau mengenai pada sisi yang sama 8. Refleks aksi atau gerakan yang dipantulkan, atau jumlah total setiap respon otomatis yang diperantai oleh sistem saraf Identifikasi Masalah 1. Tn. A, 37 tahun, dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalulintas saat mengendarai motornya dan lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD 1

2 2. Tn. A tidak memakai helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia kembali mengeluh kekepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali 3. Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri, respon verbal hanya berupa erangan 4. TD: 80/50 mmhg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T : 37,8 C dan Tampak jejas dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan, Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada kedua pupil menurun Analisis Masalah 1. Tn. A, 37 tahun, dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai motornya dan lokasi kejadian berjarak 2 jam dari IGD a. Bagaimana mekanisme traumanya? Jawab: Trauma kepala dapat menyebabkan cedera pada otak karena adanya aselerasi, deselerasi dan rotasi dari kepala dan isinya. Karena perbedaan densitas antara tengkorak dan isinya; - bila ada aselerasi, gerakan cepat yang mendadak dari tulang tengkorak diikuti dengan lebih lambat oleh otak. Ini mengakibatkan benturan dan goresan antara otak dengan bagian-bagian dalam tengkorak yang menonjol atau dengan sekat-sekat duramater. - Bila terjadi deselerasi (pelambatan gerak), terjadi benturan karena otak masih bergerak cepat pada saat tengkorak sudah bergerak lambat atau berhenti. - Mekanisme yang sama terjadi bila ada rotasi kepala yang mendadak. Tenaga gerakan ini menyebabkan cedera pada otak karena kompresi (penekanan) jaringan, peregangan maupun penggelinciran suatu bagian jaringan di atas jaringan yang lain. Ketiga hal ini biasanya terjadi bersama-sama atau berturutan. Kerusakan jaringan otak dapat terjadi di tempat benturan (coup), maupun di tempat yang berlawanan (countre coup). Diduga countre coup terjadi karena gelombang tekanan dari sisi benturan (sisi coup) dijalarkan di dalam jaringan otak ke arah yang berlawanan; teoritis pada sisi countre coup ini terjadi tekanan yang paling rendah, bahkan sering kali negatif hingga timbul kavitasi dengan robekan jaringan. Selain itu, kemungkinan gerakan rotasi isi tengkorak pada setiap trauma merupakan penyebab utama terjadinya countrecoup, akibat 2

3 benturan-benturan otak dengan bagian dalam tengkorak maupun tarikan dan pergeseran antar jaringan dalam tengkorak. Yang seringkali menderita kerusakan-kerusakan ini adalah daerah lobus temporalis, frontalis dan oksipitalis b. Apa saja penanganan prehospital (ditempat kejadian)? Jawab: Penanganan Pre-Hospital: Fokus penanganan korban dengan cedera kepala pada area pra rumah sakit adalah menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan. Pada fase pra rumah sakit titik berat diberikan pada menjaga kelancaran jalan nafas, kontrol adanya perdarahan dan syock, stabilisasi pasien dan transportasi ke rumah sakit terdekat. Airway (jalan nafas) Gangguan oksigenasi otak dan jaringan vital lain merupakan pembunuh tercepat pada kasus trauma. Guna menghindari gangguan tersebut penanganan masalah airway menjadi prioritas diatas segala masalah yang lainya. Beberapa kematian karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan mengenali masalah airway yang tersumbat baik oleh karena aspirasi isi gaster maupun kesalahan mengatur posisi sehingga jalan nafas tertutup lidah penderita sendiri. Pengenalan segera terhadap adanya gangguan jalan nafas harus segera di ketahui. Terganggunya jalan nafas dapat secara tiba-tiba dan komplit, perlahan maupun progresif. Pada pasien sadar yang dapat berbicara biasa bisa dijamin memiliki airway yang baik (walaupun sementara), karena itu tindakan pertama adalah berusaha mengajak bicara dengan penderita. Jawaban yang baik menjamin airway dan sirkulasi oksigen ke otak masih baik. Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya gangguan jalan nafas., selain mengecek adanya benda asing, sumbatan jalan nafas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke belakang sehingga menutupi aliran udara kedalam paru. Selain itu aspirasi isi lambung juga menjadi bahaya yang mengancam airway. 3

4 Breathing (membantu bernafas) Tindakan kedua setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak ada hambatan adalah membantu pernafasan. Pastikan pernafasan pasien masih ada. Karena henti nafas seringkali terjadi pada kasus trauma kepala bagian belakang yang mengenai pusat pernafasan atau bisa juga penanganan yang salah pada pasien pada pasien cedera kepala justru membuat pusat pernafasan terganggu dan menimbulkan henti nafas. Keterlambatan dalam mengenali gangguan pernafasan dan membantu ventilasi/pernafasan akan dapat menimbulkan kematian. Sehingga kemampuan dalm memberikan bantuan pernafasan menjadi prioritas kedua. Circulations (Mengontrol perdarahan) Upaya untuk mempertahnakan cirkulasi yang bisa dilakukan pra rumah sakit adalah mencegah hilangnya darah pada kasus-kasus trauma dengan perdarahan. Jika ditemukan adanya perdarahan, segera lakukan upaya mengontrol perdarahan itu dengan memberikan bebat tekan pada daerah luka. Pemberian cairan melalui oral mungkin dapat dilakukan untuk mengganti hilangnya cairan dari tubuh jika pasien dalam keadaan sadar. Perlu dipahami dalam tahap ini adalah mengenal tanda-tanda kehilangan cairan sehingga antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya syock. Stabilisasi (mempertahankan posisi) Seringkali perubahan posisi pasien yang tidak benar justru akan menambah cedera yang dialami. Tidak jarang pada kasus cedera tulang belakang yang penanganan stabilisasi tidak baik justru menyebabkan cedera sekunder yang mengakibatkan gangguan menjadi lebih parah dan penyembuhan yang tidak sempurna. Pemasangan bidai pada trauma ekstremitas, long spine board pada kasus cedera tulang belakang dan neck colar pada cedera leher dapat serta alat-alat stabilisasi sederhana yang lain bisa mengurangi resiko kerusakan akibat sekunder karena posisi yang tidak stabil. Transportasi (pengankutan menuji Rumah Sakit) Sebisa mungkin segeralah penderita di bawa ke rumah sakit terdekat agar penanganan dapat dilakukan secara menyeluruh dengan peralatan yang memadai. Namun perlu di 4

5 ingat kesalahan dalam transportasi juga menyebabkan cedera yang diderita bisa bertambah berat. Pilihkah alat transportasi yang memungkinkan sehingga stabilisasi dapat di pertahankan, airway, breathing dan cirkulasi dapat selalu di pantau. c. Apa dampak lamanya jarak perjalanan dengan lokasi ke IGD? Jawab: Mempengaruhi prognosis, semakin lama pasien lama ke rumah sakit semakin buruk prognosis dan kerusakkan yang terjadi 2. Tn. A tidak memakai helm saat dibawa dan Tn. A sempat pingsan > 15 menit ketika sadar ia kembali mengeluh kekepalanya terasa sakit dan muntah sebanyak 3 kali a. Apa akibat tidak memakai helm? Jawab: - Resiko cedera kepala lebih besar - dapat terjadi benturan langsung ke kepala saat terjadi kecelakaan yang dapat mengakibatkan cedera kepala yang lebih berat. - dapat ditilang polisi lalulintas b. Anatomi dan fisiologi dari kepala dan otak? Jawab: ANATOMI A. Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu : 1. Skin atau kulit 2. Connective Tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgai 5. Perikranium Jaringan penunjang longgai memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal). Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak. 5

6 Gambar 1. Lapisan kranium B. Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu anterior, fosa media dan fosa posterior, a anterior adalah tempat lobus frontalis, fosa adalah tempat lobus temporalis dan fosa posterior adalah ruang bagi bagian bawah 5 otak dan serebelum. C. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan dan terdiri dari 3 lapisan yaitu: dura mater,arakhnoid dan pia mater. Dura mater adalah, selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat yang melekat erat pada pemukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arakhnoid di bawahnya, maka terdapat ruang potensial (ruang subdura) yang antara dura mater dan araknoid, dimana dijumpai perdarahan 6

7 subdural. Pada otak, pembuluh-pembuluh vena yang pada permukaan otak menuju sinus superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan ikan perdarahan subdural. Pada beberapa tempat tertentu duramater membelah 2 lapis membentuk sinus venosus besar mengalirkan darah vena dari otak. Sinus superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Sinus moideus umumnya lebih dominan di sebelah nan. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat Higakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak antara duramater in permukaan dalam dari kranium (ruang dural). Adanya fraktur dari tulang kepala at menyebabkan laserasi pada arteri-arteri dapat menyebabkan perdarahan epidural. ing paling sering mengalami cedera adalah ten meningea media yang terletak pada fosa nporalis (fosa media). Di bawah dura mater terdapat lapisan kedua ii meningen, yang tipis dan tembus pandang tebut selaput arakhnoid. Lapisan ketiga ilah pia mater yang melekat erat pada mukaan korteks serebri. Cairan serebro inal bersirkulasi dalam ruang subarakhnoid. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. D. Otak Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan dura mater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 85% orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Pada semua orang yang bekerja dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus temporal kiri bertanggungjawab dalam kemampuan penerimaan rangsang dan integrasi bicara. Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan. 7

8 Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbrairi), pons dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medula spinalis di bawahnya. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang berat Serebelum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis, batang otak dan juga kedua hemisfer serebri. E. Cairan Serebrospinalis Cairan serebro spinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus (terletak di atap ventrikel) dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen Monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistim ventrikel dan masuk ke dalam ruang subarakhnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang tardapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam. CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial (hidrosefalus komunikans pasa trauma). F. Tentorium Tentorium serebeli mernbagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial(berisi fosa kranii posterior). Mesensefalon (midbrairi) menghubungkan hemisfer serebri dengan batang otak (pons dan medula oblongata) dan berjalan melalui celah lebar tentorium serebeli yang disebut insisura tentorial. Nervus okuiomotgrius (Nervus IE) berjalan di sepanjang tepi tentorium, dan saraf ini dapat tertekan bila terjadi herniasi lobus temporal, yang umumnya diakibatkan oleh adanya massa supratentorial atau edema otak. Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mata berjalan pada sepanjang permukaan nervus okulomotorius. Paralisis serabut- 8

9 serabut ini yang disebabkan oleh penekanan Nervus in akan mengakibatkan dilatasi pupil oleh karena tidak adanya hambatan aktivitas serabut simpatik. Bagian otak yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi medial lobus temporal yang disebut Unkus. Herniasi Unkus juga menyebabkan penekanan traktus kortikospinal (piramidalis) yang berjalan pada otak tengah. Traktus piramidalis atau traktus motorik menyilang garis tengah menuju sisi berlawanan pada level foramen magnum, sehingga penekanan pada traktus ini menyebabkan paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral. Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagai sindrom klasik herniasi unkus. Kadang-kadang, lesi massa yang terjadi akan menekan dan mendorong otak tengah ke sisi berlawanan pada tepi tentorium serebeli dan mengakibatkan hemiplegia dan dilatasi pupil pada sisi yang sama dengan hematoma intrakraniahya (sindroma lekukan Kernohan). FISIOLOGI A. Tekanan Intrakranial Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial (TIK). Kenaikan TEC dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. UK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mmhg. TIK lebih tinggi dari 20 mm Hg, terutama bila menetap, berhubungan langsung dengan hasil akhir yang buruk. B. Doktrin Monro-Kellie Adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan. Hal ini jelas karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak mungkin mekar. Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal Saat pehgalirancss dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi, TK secara cepat akan meningkat. 9

10 C. Aliran Darah ke Otak (ADO) ADO normal ke dalam otak pada orang dewasa antara ml per 100 gr jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar bergantung pada usianya. Pada usia 1 tahun ADO hampir sebesar dewasa, tapi pada usia 5 tahun ADO bisa mencapai 90 ml/100gr/menit, dan secara gradual akan menurun sebesar ADO dewasa saat mencapai pertengahan sampai akhir masa remaja. Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan50% dari ADO dalam 6-12 jam pertama sejak trauma. ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma. Terdapat bukti bahwa ADO yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera ietelah trauma, sehingga akan mengakibatkan iskemi otak fokal ataupun menyeluruh. Sebagai tambahan, untuk mempertahankan ADO tetap konstan, pembuluh darah prekapiler olak memiliki kemampuan untuk berkonstriksi itaupvm dilatasi (autoregulasi berdasar langsang tekanan). Pembuluh darah ini juga nampu berkonstriksi ataupun dilatasi sebagai respon terhadap perubahan kadar PO2 atau PCO2 darah (autoregulasi kimiawi). Cedera otak ini dapat menggangu kedua mekanisme autoregulasi tersebut. Konsekuensinya, penurunan ADO karena trauma akan mengakibatkan iskemi dan infark otak. Iskemi yang terjadi dapat dengan mudah diperberat dengan adanya hipotensi, hipoksia atau hipokapnia karena hiperventilasi yang agresif. Oleh karena itu, semua tindakan ditujukan untuk meningkatkan aliran darah dan perfusi otak dengan cara menurunkai TIK, mempertahankan volume intravaskulet mempertahankan tekanan arteri rata-rata; (MAP) dan mengembalikan oksigenasi dai normakapnia. Mempertahankan tekanan perfus otak/tpo (MAP - UK) pada level mmhg sangat direkomendasikan untul meningkatkan ADO. c. Apa makna klinis dari yang ditemukan pada pasien ini? Jawab: Adanya tanda-tanda lucid interval dan terjadi peningkatan TIK 10

11 d. Bagaimana patofisiologinya? Jawab: Pada saat trauma, terjadi robekan dan perdarahan dari a. meningea media. Perdarahan kemudian berhenti oleh karena spasme pembuluh darah dan pembentukan gumpalan darah. Beberapa jam kemudian terjadi perdarahan ulang; penumpukan darah di ruang epidural ini akan melepaskan duramater dari tulang tengkorak. Pada waktu nyeri kepala menghebat dan kesadaran menurun, telah terjadi kenaikan tekanan intrakranial yang kedua. Pada saat ini timbul gejala-gejala distorsi otak. Mekanismenya: Nyeri Kepala dan muntah Arteri Meningeal medial r uptur perdarahan hematoma epidural menekan durameter melepasnya durameter dari basis cranii dan hematoma bertambah dasar terjadi peningkatan TIK Nyeri Kepala dan muntah Pingsan Peningkatan TIK kompresi pada siklus ateria formation retikularis di medulla oblongata penurunan kesadaran pingsan e. Apa saja ciri-ciri dari peningkatan TIK? Jawab: a. tingkat kesadaran: gelisah, iritabilitas, perubahan personality, bingung, agitasi, penurunan GCS. b. Pupil: ptosis, lambatnya reaktifity, perubahan unilateral ukuran pupil karena tekanan nervus okulomotor. c. mata : blurred vision, diplopia, penurunan ketajaman penglihatan karena penekanan pada nervus yang mengontrol pergerakan mata ( N II, IV, VI) d. Motor : pronatot drift, penurunan kekuatan menggenggam, kontralateral hemiparese. e. Sensori: penurunan respon pada sentuhan. f. Sakit kepala : sakit kepala dengan mual atau muntah,sakit kepala jika tegang. g. Bicara : lambat h. Memori : gangguan memori sedikit 11

12 i. Vital sign tidak ada perubahan j. nervus cranial: bisa atau juga tidak menunjukkan perubahan insial. k. aktifitas kejang : mungkin atau tidak mungkin terjadi tergantung penyebab f. Keadaan apa saja yang dapat menyebabkan peningkatan TIK? Jawab: Dapat ditemukan pada: keganasan/tumor, infeksi cranium, trauma kapitis, Hypercapnia ( PCo2 lebih besar dari 42mmHg), Hypoxia ( PO2 kurang dari 50 mmhg), dll 3. Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan Tn.A membuka mata saat dirangsang nyeri dan menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri, respon verbal hanya berupa erangan a. Bagaimana menilai GCS dan interprestasinya? Jawab: 12

13 Interprestasi: Cedera kepala berat nilai GCS sama atau kurang dari 8 (3-8) Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13 dan, Cedera kepala ringan dengan nilai GCS b. Berapa GCS pada pasien ini? Jawab: GCS pada pasien ini yaitu 7 (Cedera Kepala Berat), ditandai dengan: mata saat dirangsang nyeri Nilai 2 menunjukkan fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri Nilai 3 respon verbal hanya berupa erangan Nilai 2 c. Mengapa fleksi abnormal pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri? Jawab: (patofisiologi) 4. TD: 80/50 mmhg, pernafasan: cheynes stokes, Nadi: 52x/menit, T : 37,8 C dan Tampak jejas dengan ukuran 5x10cm pada parietal kanan, Pupil mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada kedua pupil menurun a. Makna klinis dari tanda vital? Jawab: TD: hipotensi, Nadi: bradikardi, T: febris, Pernafasan: Cheynes stokes b. Makna klinis dari jejas, pupil, dan refleks cahaya? Jawab: Jejas yang terjadi berhubungan dengan terjadinya perdarahan pada epidural menekan (kompresi) pada n. okulomotorius dilatasi pupil ipsi lateral dan refleks cahaya menurun Hal ini menunjukkan adanya tanda herniasi tentorium 13

14 c. Patofisiologi dari semua keadaan diatas? Jawab: Trauma daerah parietal dan temporal arteri meningea media robek terjadi perdarahan (sedikit-sedikit) diantara tulang tengkorak dan duramates hematoma epidural mendesak dan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala hematome bertambah besar menekan lobus orak kearah bawah dan dalam bagian medial lobus mengalami herniasi dibawah pinggiran tentorium yang juga akan menekan bagian-bagian orak MO - mengandung banyak nucleus syaraf cranial yang berhubungan dg f/vital (regulasi denyut nadi dan nafas). - terletak didalam fossa kranii pust dibawah tentorium cerebri dan diatas foramen magnum mesensephalon - ujung atas tangkai otak/ batang otak yang sempit - memiliki 2 nukleus syaraf cranial (nucleus.n. aculomotoril dan n. trochlearis) - jika terjadi trauma atau desakan kerusakan nervus akulomotorius lobus parietal tertekan letak di post sulcus laternal, meluas ke post sampai sejauh sulcus parieto oksipitalis f/ terdesak dan cenderung terdorong kearah daerah yang resistensinya paling rendah. TIK paralis M. levator pelpebra ipsilateral malfungsi nucleus parasimpatikus nervi akulomotori herniasi medulla kebawah melalui foramen magnum. - sakit kepala, - gangguan pernafasan - gang tanda vital MM rectus superior,inferi or medialis serta M obuqus inf dilatasi pupil yang tidak sensitive terhadap cahaya dan tidak berkontraksi saat akomodasi 14

15 5. Apa yang terjadi pada Tn. A? Jawab: Tn. A mengalami cedera kepala berat suspect epidural hematoma 6. Apa saja klasifikasi dari cedera kepala? Jawab: Klasifisikasi: A. Berdasarkan mekanisme 1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. 2. Cedera kepala tembus (penetrasi), disebabkan luka tembak atau pukulan benda tumpul. B. Berdasarkan beratnya 1. Ringan (GCS 14-15) 2. Sedang (GCS 9-13) 3. Berat (GCS 3-8) C. Berdasarkan morfologi 1. Fraktura tengkorak a. Kalvaria 1. Linear atau stelata 2. Depressed atau nondepressed 3. Terbuka atau tertutup b. Dasar tengkorak 1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS 2. Dengan atau tanpa paresis N VII 2. Lesi intrakranial a. Fokal 1. Epidural 2. Subdural 3. Intraserebral 15

16 b. Difusa 1. Komosio ringan 2. Komosio klasik 3. Cedera aksonal difusa 7. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan pada Tn. A ini? 8. Bagaimana penanganan cedera kepala ringan sedang dan berat dan bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? 9. Terapi medikamentosa untuk cedera otak? 10. Komplikasi dari cedera kepala? 11. Prognosis dari kasus ini? Kerangka Konsep Kemungkinan mekanisme trauma Anatomi dan fisiologi CEDERA KEPALA Macam/klasifikasi: - Mekanisme - Morfologi - Beratnya - Primary survey - Secondary survey - Algoritme penatalaksaan EPIDURAL HEMATOMA Pemeriksaan Penunjang Tatalaksana - Ringan - Sedang - Berat - Komplikasi - Prognosis Hipotesis Tn. A (37 tahun) mengalami cedera kepala berat et causa suspect epidural hematoma 16

17 SINTESIS CEDERA KEPALA 1. Definisi Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik 2. Epidemiologi Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi. Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%- 50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal 3. Etiologi Penyebab trauma kepala, yaitu: 1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. 2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. 3. Cedera akibat kekerasan. 17

18 4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak. dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/ kekuatan diteruskan kepada otak 5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya. 6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat. Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada : Lokasi Kekuatan Fraktur infeksi/ kompresi Rotasi Delarasi dan deselarasi 4. Patofisiologi Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup). 18

19 Gambar 2. Coup dan countercoup Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi. Pada tulang tengkorak dapat terjadi fraktur linier (±70% dari fraktur tengkorak), fraktur impresi maupun perforasi. Penelitian pada lebih dari 500 penderita trauma kepala menunjukkanbahwa hanya ± 18% penderita yang mengalami frakturtengkorak. Fraktur tanpa kelainan neurologik, secara klinis tidak banyak berarti. Fraktur linier pada daerah temporal dapat merobek atau menimbulkan aneurisma pada arteria meningea media dan cabang-cabangnya; pada dasar tengkorak dapat merobek atau menimbulkan aneurisma a. karotis interna dan terjadi perdarahan lewat hidung, mulut dan telinga. Fraktur yang mengenai lamina kribriform dan daerah telinga tengah dapat menimbulkan rinoroe dan otoroe (keluarnya cairan serebrospinal lewat hidung atau telinga. Fraktur impresi dapat menyebabkan penurunan volume dalam tengkorak, hingga menimbulkan herniasi batang otak lewat foramen magnum. Juga secara langsung menyebabkan kerusakan pada meningen dan jaringan otak di bawahnya akibat penekanan. Pada jaringan otak akan terdapat kerusakan-kerusakan yang hemoragik pada daerah coup dan countre coup, dengan piamater yang masih utuh pada kontusio dan robek pada laserasio 19

20 serebri. Kontusio yang berat di daerah frontal dan temporal sering kali disertai adanya perdarahan subdural danintra serebral yang akut. Tekanan dan trauma pada kepala akan menjalar lewat batang otak kearah kanalis spinalis; karena adanya foramen magnum, gelombang tekanan ini akan disebarkan ke dalam kanalis spinalis. Akibatnya terjadi gerakan ke bawah dari batang otak secara mendadak, hingga mengakibatkan kerusakan-kerusakan di batang otak. Saraf otak dapat terganggu akibat trauma langsung pada saraf, kerusakan pada batang otak, ataupun sekunder akibat meningitis atau kenaikan tekanan intrakranial. Adapun kerusakan-kerusakan saraf yang sering terjadi, yaitu: Kerusakan pada saraf otak I kebanyakan disebabkan oleh fraktur lamina kribriform di dasar fosa anterior maupun countre coup dari trauma di daerah oksipital. Pada gangguan yang ringan dapat sembuh dalam waktu 3 bulan. Dinyatakan bahwa ± 5% penderita trauma kapitis menderita gangguan ini. Gangguan pada saraf otak II biasanya akibat trauma didaerah frontal. Mungkin traumanya hanya ringan saja (terutama pada anak-anak), dan tidak banyak yang mengalami fraktur di orbita maupun foramen optikum. Dari saraf-saraf penggerak otot mata, yang sering terkena adalah saraf VI karena letaknya di dasar tengkorak. Ini menyebabkan diplopia yang dapat segera timbul akibat trauma, atau sesudah beberapa hari akibat dari edema otak. Gangguan saraf III yang biasanya menyebabkan ptosis,midriasis dan refleks cahaya negatif sering kali diakibatkan hernia tentori. Gangguan pada saraf V biasanya hanya pada cabang supra-orbitalnya, tapi sering kali gejalanya hanya berupa anestesi daerah dahi hingga terlewatkan pada pemeriksaan. Saraf VII dapat segera memperlihatkan gejala, atau sesudah beberapa hari kemudian. Yang timbulnya lambat biasanya cepat dapat pulih kembali, karena penyebabnya adalah edema. Kerusakannya terjadi di kanalis fasialis, dan seringkali disertai perdarahan lewat lubang telinga. Banyak didapatkan gangguan saraf VIII pada. trauma kepala, misalnya gangguan pendengaran maupun keseimbangan. Edema juga merupakan salah satu penyebab gangguan. 20

21 Gangguan pada saraf IX, X dan XI jarang didapatkan, mungkin karena kebanyakan penderitanya meninggal bila trauma sampai dapat menimbulkan gangguan pada sarafsaraf tersebut. Akibat lain dari trauma kapitis adalah kenaikan tekanan intrakranial. Pada saat trauma, terdapat peningkatan tekanan pada sisi benturan dan penurunan tekanan pada sisi yang berlawanan. Kenaikan tekanan intrakranial yang terjadi beberapa waktu kemudian dapat oleh karena edema otak atau kenaikan volume darah otak. Bila timbulnya lebih lambat lagi (lebih dari 10 hari), ini mungkin disebabkan oleh adanya hematoma kronik atau gangguan sirkulasi cairan serebro spinal. Kenaikan tekanan intra kranial ini menyebabkan: aliran darah ke otak menurun, Brain shift maupun herniasi, p erubahan metabolisme, yaitu terjadi asidosis metabolic yang selanjutnya memperberat edema, gangguan faal paru-paru. Ini terjadi karena kerusakan pada batang otak sesudah trauma mengakibatkan terjadinya apnea atau takipnea. Hal ini menimbulkan edema paru-paru yang selanjutnya mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini menyebabkan hipoksia yang akanmemperberat edema di otak maupun di paru-paru. 5. Klasifikasi Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan: (1) Mekanisme, (2) Beratnya, (3) Morfologi A. Mekanisme Cedera Kepala Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan. B. Beratnya Cedera Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi perintah dan berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada 21

22 penderita yang keseluruhan otot ekstremitasnya flaksid dan tidak dapat membuka mata sama sekali nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3 (Lihat, label 2, Glasgow Coma Scale). Nilai GCS sama kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma icedera otak berat. Berdasarkan nilai GCS penderita cedera otak dengan nilai GCS 9-1 dikategorikan sebagai cedera otak sedang, penderita dengan nilai GCS lategorikan sebagai cedera otak ringan. Dalam GCS, jika terdapat asimetri ekstremitas /kiri maka yang dipergunakan adalah motorik pada yang terbaik. Dalam hal, respon motorik pada kedua sisinya harus dicatat. C. Morfologi 1. Fraktur Kranium Fraktur Kranium dapat terjadi pada atap atau lisar tengkorak, dapat berbentuk garis/linear itau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka lita tertytup. Fraktur dasar tengkprak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan tknik "bone window" untuk memperjelas garis aktumya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur lasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebin rinci. Tandatanda tersebut antara lain ekimosis erjorbital (Raccopn eyes sign), ekimosis stfoaurikuler (Battle Sign), kebocoran CSS (Mijorrhea, otorrhea), paresis nervus fasialis ankphilangan pendengaran, yang dapat timbul atau beberapa hari setelah trauma. Umumnya prognosis pemulihan paresis nervus sialis lebih baik pada keadaan paresis yang HJadi beberapa waktu kemudian, sementara (rognosis pemulihan N VIII buruk. Fraktur iasar tengkorak yang menyilang kanalis taiotikus dapat merusak arteri karotis (diseksi, pseudoaneurisma atau trombosis) dan dianjurkan untuk dilakukan arteriografi. Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan idanya hubungan antara laserasi kulit kepala lengan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Adanya fraktur tengkorak tidak dapat kemehkan, karena menunjukkan bahwa enturan yang terjadi cukup berat. Pada eiderita sadar, bila ditemukan fraktur linier pada kalvaria kemungkinan adanya perdarahan intrakranial meningkat sampai 400 kali. Pada penderita koma kemungkinan ditemukannya perdarahan intra-kranial pada 22

23 fraktur linier adalah 20 kali karena resiko adanya perdarahan intrakranial memang sudah lebih tinggi. 2. Lesi intrakranial Lesi ini diklasifikasikan sebagai lesi fokal atau lesi difus, walaupun kedua jenis lesi ini sering terjadi bersamaan. Termasuk dalam lesi fokal yaitu perdarahan epidural, perdarahan subdural, kontusio, dan perdarahan intra cerebral. a. Cedera otak difus Mulai dari konkusi ringan dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd. Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal, atau gambaran edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Kasus yang lebih jarang, biasanya pada kecelakaan motor dengan kecepatan tinggi, pada CT scan menunjukkan gambaran titik-titik perdarahan multipel di seluruh hemisfer otak yang terkonsentrasi di batas area putih dengan abu-abu. Selama ini dikenal isilah Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan prognosis yang buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya kerusakan pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya b. Perdarahan epidural Relatif jarang, lebih kurang 0,5% dari semua cedera otak dan 9% dari penderita yang mengalami koma Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya disebabkan oleh robeknya a. meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi biasanya berasal dari pembuluh arteri, namun dapat juga terjadi akibat robekan dari vena besar. 23

24 c. Perdarahan subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural (kira-kira 30 % dari cedera otak berat). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi selnruh permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnyapun jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural. d. Kontusio dan perdarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi (20% sampai 30% dari cedera otak berat), dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dapat, dalam waktu beberapa jam atau hari, berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan tindakan operasi. Hal ini timbul pada lebih kurang 20% dari penderita dan cara mendeteksi terbaik adalah dengan mengulang CT scan dalam jam setelah CT scan pertama. 6. Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan klinis pada pasien cedera kepala secara umum meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis. Pada anamnesis informasi penting yang harus ditanyakan adalah mekanisme trauma. Pada pemeriksaan fisik secara lengkap dapat dilakukan bersamaan dengan secondary survey. Pemeriksaan meliputi tanda vital dan sistem organ. Penilaian GCS awal saat penderita datang ke rumah sakit sangat penting untuk menilai derajat kegawatan cedera kepala. Pemeriksaan neurologis, selain pemeriksaan GCS, perlu dilakukan lebih dalam, mencakup pemeriksaan fungsi batang otak, saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan refleks refleks. Pemeriksaan radiologis yang paling sering dan mudah dilakukan adalah rontgen kepala yang dilakukan dalam dua posisi, yaitu anteroposterior dan lateral. Idealnya penderita cedera kepala diperiksa dengan CT Scan, terutama bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia, atau sakit kepala hebat. 24

25 Indikasi pemeriksaan CT Scan pada kasus cedera kepala adalah: 1. bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi cedera kepala sedang dan berat. 2. cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak 3. adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii 4. adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran 5. sakit kepala yang hebat 6. adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak 7. kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral Pemeriksaan-Pemeriksaan diagnostic lain, yang mungkin diperlukan seperti: 1. CT Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel pergeseran cairan otak. mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada jam setelah injuri 2. MRI : sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontraks. 3. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. 4. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang. 5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang). 6. BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang otak.. 7. PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak. 8. Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid, serta untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma 9. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam peningkatan TIK. 10. GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK. 11. Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran. 25

26 12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang 7. Tatalaksana Penatalaksanaan cedera kepala sesuai dengan tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat.3 Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain : 1. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam) 2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit) 3. Penurunan tingkat kesadaran 4. Nyeri kepala sedang hingga berat 5. Intoksikasi alkohol atau obat 6. Fraktura tengkorak 7. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea 8. Cedera penyerta yang jelas 9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan 10. CT scan abnormal Prinsip penanganan awal pada pasien cedera kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis otak. Indikasi untuk tindakan operatif pada kasus cedera kepala ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut : 1. volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial 2. kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala dan tanda fokal neurologis semakin berat 3. terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat 4. pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm 26

27 5. terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmhg. 6. terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan 7. terjadi gejala akan terjadi herniasi otak 8. terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis I. Penatalaksanaan Cedera Otak Ringan (GCS = 14-15) Kira-kira 80% enderita yang dibawa ke UGD dengan otak dikategorikan sebagai cedera otak ringan. Penderita-penderita tersebut sadar namun dapat mengalami amnesia berkaitan dengan cedera yang dialaminya. Dapat disertai riwayat hilangnya kesadaran yang singkat namun sulit untuk dibuktikan terutama bila di lawah pengaruh alkohol atau obat-obatan. Sebagian besar penderita cedera otak ringan pulih sempurna, walaupun mungkin ada gejala sisa yang sangat ringan. Bagaimanapun, lebih urang 3% mengalami perburukan yang tidak terduga, mengakibatkan disfungsi neurologis yang berat kecuali bila perubahan kesadaran dapat dideteksi lebih awal. Pemeriksaan CT scan idealnya hams dilakukan pada semua cedera otak disertai kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit, amnesia, sakit kepala hebat, GCS<15. atau adanya defisit neurologis fokal. Foto servikal dilakukan bila terdapat nyeri pada palpasi leher. CT scan merupakan pilihan utama untuk pemeriksaan penunjang. Bila tidak memungkinkan, pemeriksaan foto polos/rontgen kepala dapat digunakan untuk membedakan trauma tumpul ataupun tembus. Pada foto polos kepala harus dicari: (1) fraktur linear atau depresi, (2) posisi glandula pineal di garis tengah (bila ada kalsifikasi), (3) bates air-udara pada daerah sinus, (4) pneumosefal, (5) fraktur tulang wajah, (6) benda asing. Harus diingat, pemeriksaan foto polos tidak boleh sampai menunda transfer penderita. 27

28 Bila terdapat abnormalitas pada gambaran CT scan, atau terdapat gejala neurologis yang abnormal, penderita harus dibawa ke rumah sakit dan dikonsulkan ke ahli Bedah Saraf. Bila penderitanya asimtomatis, sadar, neurologis normal, observasi diteruskan selama beberapa jam dan diperiksa uleng. Bila kondisi tetep normal, dikatakan penderita aman. Idealnya, keluarga diberi lembar observasi, penderita didampingi dan diobservasi selama 24 jam berikutnya. Bila dalam perjalanannya dijumpai nyeri kepala, penurunan kesadaran, atau terdapat defisit neurologis fokal, maka penderita dikembalikan ke unit gawat darurat Pada semua kasus yang dirawat di luar rumah sakit, instruksi harus jelas dan dilakukan berulang oleh pendamping penderita. (lihat tabel 3, instruksi pada penderita cedera otak di luar rumah sakit). Bila penderita tidak sadar penuh atau berorientasi kurang terhadap rangsang verbal maupun tulisan, keputusan untuk memulangkan penderita harus ditinjau ulang 28

29 ALGORITME 1 Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan Definisi: Penderita sadar dan berorientasi (GCS14-15) Riwayat: Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan Tingkat kewaspadaan Mekanisme cedera Amnesia: Retrograde, Antegrade Waktu cedera Sakit kepala: ringan, sedang, berat Tidak sadar segera setelah cedera Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik Pemeriksaan neurologis terbatas. Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pada setiap penderita, kecuali bila memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal Observasi atau dirawat di RS CT scan tidak ada Fscan abnormal Semua cedera tembus Riwayat hilang kesadaran Kesadaran menurun Sakit kepala sedang-berat Intoksikasi alkohol/ obat-obatan Kebocoran likuor: Rhinoreaotorea Cedera penyerta yang bermakna Tak ada keluarga di rumah GCS < 15 Defisit neurologis fokal Dipulangkan dari RS Tidak memenuhi kriteria rawat. Diskusikan kemungkinan kembali Ke rumah sakit bila memburuk dan berikan lembar observas Jadwalkan untuk kontrol ulang 29

30 Tabel 3- Instruksi Bagi Penderita Cedera Kepala Di Luar RS Kami telah memeriksa dan ternyata tidak ditemukan indikasi bahwa cedera kepala anda serius. Namun gejala-gejala baru dan komplikasi yang tidak terduga dapat muncul dalam beberapa jam atau beberapa had setelah cedera. 24 jam pertama adalah waktu yang kritis dan anda hams tinggal bersama keluarga atau kerabat dekat anda sedikitnya dalam waktu itu. Bila kelak timbul gejala-gejala berikut seperti tertera di bawah Ini maka anda harus segera menghubungi dokter anda atau kembali ke RS. 1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibangunkan setiap 2 jam selama periode tidur). 2. Mual dan muntah. 3. Kejang. 4. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga. 5. Sakit kepala hebat 6. Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai. 7. Bingung atau perubahan tingkah laku. 8. Salah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) lebih besar dari yang lain, gerakangerakan aneh bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain. 9. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat atau pola nafas yang tidak teratur Bila timbul pembengkakan pada tempat cedera, letakkan kantung es di atas selembar kain/handuk pada kulit tempat cedera. Bila pembengkakan semakin hebat walau telah dibantu dengan kantung es, segera hubungi RS. Anda boleh makan dan minum seperti biasa nainun tidak diperbolehkan minum minuman yang mengandung alkohol sedikitnya 3 hari setelah cedera. Jangan minum obat tidur atau obat penghilang nyeri yang lebih kuat dari Acetaminophen sedikitnya 24 jam setelah cedera. Jangan minum obat mengandung aspirin. Bila ada hal yang ingin anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat darurat, kami dapat dihubungidi nomor telepon:... Nama dokter:... 30

31 II. Penatalaksanaan Cedera Otak Sedang (GCS= 9-13) Sepuluh persen dari penderita cedera kepala di UGD menderita cedera otak sedang. Mereka umumnya masih mampu menuruti perintah sederhana, namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat disertai defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sebanyak 10-20% dari penderita cedera otak sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma. Saat diterima di UGD, dilakukan anamnesis singkat dan segera dilakukan stabilisasi kardiopuhnoner sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan. CT scan kepala harus selalu dilakukan dan segera menghubungai ahli Bedah Saraf. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif atau yang setara, dimana observasi ketat dan pemeriksaan neurologis serial dilakukan selama jam pertama. pemeriksaan CT scan lanjutan dalam jam direkomendasikan bila hasilnya abnormal atau terdapat penurunan status neurologis penderita 31

32 ALGORITME 2 Penatalaksanaan Cedera Kepala Sedang Definisi: Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masihmampu menuruti perintah (GCS:9-13). Pemeriksaan awal: Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana Pemeriksaan CT scan kepala pada semua kasus Dirawat untuk observasi Setelah dirawat: Pemeriksaan neurologis periodik Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan. Bila kondisi membaik (90%) Pulang bila rnemungkinkan Kontrol di poliklinik Bila kondisi memburuk (10%) Bila penderita tidak mampu melakukan perintah lagi, segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat. 32