INVESTIGASI INSIDEN. Session Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM

Transkripsi

1 INVESTIGASI INSIDEN Session - 06 Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM

2 STEP 5 PLAN FURTHER INVESTIGATION RENCANA INVESTIGASI LEBIH LANJUT

3 RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH STEP 5 Pada tahap ini Team harus mendiskusikan apakah mereka sudah punya cukup data faktual untuk menentukan penyebab insiden. Jika tidak, diperlukan wawancara dan investigasi lebih lanjut dari sumber informasi lainnya.

4 RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH STEP 5 Why tree, dan sequence of event memberi investigator kesempatan untuk mendokumentasikan apa yang telah mereka ketahui dan merencanakan investigasi apa yang belum mereka ketahui. Keputusan pemimpin team yang tepat diperlukan untuk menentukan sejauh mana investigasi akan dilanjutkan. IOH IIT S502/

5 RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH STEP 5 Alasan untuk menghentikan pengumpulan data lebih jauh, termasuk: Data tidak berarti. Diluar cakupan/terlalu jauh dari insiden. Waktu/biaya tidak sesuai untuk insiden. Tidak mengarah pada tindakan nyata. Telah cukup jauh untuk membuat rekomendasi yang masuk akal.

6 MEMPERBARUI SEQUENCE & WHY TREE STEP 5 Akan diperbarui selama informasi tambahan tersedia. Mungkin perlu memperbarui sequence dan Why Tree beberapa kali, meninjau kembali rencana dan memperoleh informasi selanjutnya sebelum investigasi dinyatakan selesai.

7 'WHY' Tree STEP 5 KAKI PATAH DITABRAK L/V L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR PERMUKAAN TIDAK RATA GETARAN MENGANGKAT DAN MENURUNKAN DOZER BLADE REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK DIPAKAI GIGI TIDAK DIMASUKKAN GANJAL TIDAK DIGUNAKAN RESIKO TIDAK DIIDETIFIKASI OLEH MEKANIK HANDBRAKE RUSAK SPARE PART BELUM DATANG MESIN DINYALAKAN UNTUK MENERANGI PRE-START INSPECTION TIDAK DILAKUKAN DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT LIGHTING PLANT KERJA SINGKAT, DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK WAKTU YANG LAMA

8 STEP 6 DETERMINE DIRECT & CONTRIBUTING FACTOR MENENTUKAN PENYEBAB LANGSUNG & FAKTOR KONTRIBUSI

9 FAKTOR PENYEBAB STEP 6 Penyebab langsung dan faktor pendukung/faktor kontribusi harus diambil dari Why tree Semua jawaban dalam WHY tree adalah faktor penyebab.

10 FAKTOR PENYEBAB STEP 6 Tugas Investigator sekarang adalah: Memilih dan mengelompokkan jawaban yang serupa dari Why tree sebagai faktor penyebab insiden. Memilih yang mana diantaranya akan dimasukkan dalam laporan dan menentukan tindakan perbaikannya.

11 STEP 6 FAKTOR PENYEBAB Faktor penyebab yang dimasukkan dalam laporan apabila: Insiden tidak akan terjadi jika faktor ini tidak ada. Dapat direkomendasikan untuk mencegah terulangnya kembali insiden. Jika faktor penyebab yang direkomendasikan tidak bisa kita jalankan, maka faktor penyebab tersebut tidak bisa kita diterima untuk direkomendasikan. IOH IIT S502/

12 'WHY' Tree KAKI PATAH STEP 6 DITABRAK L/V L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK DIPAKAI TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR GIGI TIDAK DIMASUKKAN PERMUKAAN TIDAK RATA GETARAN MENGANGKAT DAN MENURUNKAN DOZER BLADE GANJAL TIDAK DIGUNAKAN RESIKO TIDAK DIDETIFIKASI OLEH MEKANIK HANDBRAKE RUSAK SPARE PART BELUM DATANG MESIN DINYALAKAN UNTUK MENERANGI PRE-START INSPECTION TIDAK DILAKUKAN DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT LIGHTING PLANT KERJA SINGKAT, DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK WAKTU YANG LAMA

13 STEP 7 ACTION PLAN RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

14 TINDAKAN PERBAIKAN STEP 7 Harus mempunyai tindakan perbaikan satu atau lebih untuk setiap faktor penyebab yang diangkat

15 STEP 7 TINDAKAN PERBAIKAN Untuk menentukan tindakan : Curah pendapat/brainstorming Meminta pendapat dari orang yang ahli Tentukan apakah diperlukan tindakan segera untuk mengurangi tingkat resiko selain tindakan jangka panjang untuk menghilangkan bahaya atau mengurangi resiko pada level yang bisa diterima. IOH IIT S502/

16 STEP 7 Uji setiap tindakan dengan 6 faktor berikut: 1. Tingkat Kritisnya (Criticallity) Tindakan apa yang akan mempunyai dampak paling besar untuk mencegah terulang kembali. 2. Waktu (Timing) Berapa lama hasil akan didapatkan? (semakin lama waktu diperlukan semakin lama masalahnya muncul) 3. Biaya (Cost) TINDAKAN PERBAIKAN Tindakan yang menghabiskan terlalu banyak biaya mungkin tidak dapat dilaksanakan. IOH IIT S502/

17 STEP 7 TINDAKAN PERBAIKAN 4. Jangkauan (Universality) Seberapa jauh jangkuan tindakan perbaikan dalam mencegah terulang kembali? 5. Tanggung jawab (Responsibility) Siapa yang paling tepat melakukan tindakan? 6. Alternatif (Alternative) Apakah ada alternatif yang lebih baik? IOH IIT S502/

18 TINDAKAN PERBAIKAN STEP 7 URUTAN PENGENDALIAN RESIKO Eliminasi Substitusi Rekayasa teknik Isolasi Administrasi Alat pelindung diri Selalu Pastikan Bahwa Tindakan Perbaikan yang Diambil Tidak Menimbulkan Resiko Baru

19 TINDAKAN PERBAIKAN STEP 7 Tentukan tanggal yang realistis untuk melakukan tindakan perbaikan. Berikan setiap tugas kepada satu orang tertentu yang bertanggung jawab melaksanakan sebuah tindakan perbaikan. Selalu menentukan penanggung jawab dengan nama dan beritahukan dan dapatkan persetujuan dari orang tersebut.

20 STEP 8 SITE REVIEW OF ACTION PLAN KAJI ULANG TINDAKAN PERBAIKAN IOH IIT S502/

21 STEP 8 KAJI ULANG / SITE REVIEW Lakukan kaji ulang untuk memastikan kebenaran faktafakta dan semua orang setuju dengan temuan dan tindakan perbaikan. Tentukan orang-orang yang terlibat dalam proses kaji ulang. Periksa hasil analisa berdasarkan informasi yang sudah dikumpulkan. Pastikan tindakan perbaikan ditujukan pada faktor penyebab dan sedapat mungkin mencegah insiden terulang lagi.

22 STEP 9 PRODUCE REPORT MEMBUAT LAPORAN

23 PELAPORAN STEP 9 PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PER.03/MEN/1998 TENTANG TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN KECELAKAAN

24 KESIMPULAN

25 BAGAN PROSES INVESTIGASI EVALUASI TINDAKAN TDK TINDAKAN DILAKSANAKAN? START INSIDEN BAGIKAN YA STEP 9 SIAPKAN LAPORAN INVESTIGASI DITUTUP FINISH INVESTIGASI PENDAHULUAN PEMBENTUKAN TIM STEP 1 STEP 2 STEP 8 STEP 7 STEP 6 KAJI ULANG RENCANA TINDAKAN FAKTOR PENYEBAB TDK KUMPULKAN INFORMASI TAMBAHAN YA STEP 5 PERLU INFORMASI TAMBAHAN? MENGUMPULKAN INFORMASI ANALISA Sequence of Even 'WHY' Tree STEP 3 STEP 4

26 KESIMPULAN Investigasi insiden adalah suatu keahlian dan perlu dipraktekkan. Lembar investigasi insiden akan membantu Anda melakukan investigasi dengan baik, mengungkap fakta-fakta insiden yang sebenarnya terjadi. Kaji ulang dari lembaran proses akan mengidentifikasi adanya gap dalam investigasi dan meningkatkan kemampuan anda melakukan investigasi. Mengungkap faktor penyebab dan faktor kontribusinya, serta memberikan rekomendasi agar kejadian serupa tidak terjadi kembali.

27 TERIMA KASIH