INVESTIGASI INSIDEN. Session Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "INVESTIGASI INSIDEN. Session Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM"

Yanti Devi Setiabudi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 INVESTIGASI INSIDEN Session - 04 Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, ert.iv, MM

2 PENYEBAB INSIDEN ONTROLLABLE FATOR Unsafe Action 88% Unsafe ondition 10% Uncontrollabe Factor /Nasib 2% INIDENT Sasaran utama dari proses investigasi insiden adalah ontrollable Factor

3 L A K O F O N T R O L B A S I A U S E L O S S I N I D E N T I M M E D I A T E A U S E KONTAK PENDAHULUAN KONTAK SETELAH KONTAK PENYELIDIKAN TLV Model ilmiah pencegahan kecelakaan oleh: H.W. Heinrich Teori Domini :

4 Insiden Kontak dengan sumber tenaga atau energi 1. Menabrak (membentur) benda diam / bergerak 2. Ditabrak (terpukul/ tertubruk oleh benda diam atau bergerak) 3. Jatuh ke level yang lebih rendah. 4. Jatuh pada elevasi yang sama/ datar (tergelincir, terbalik, terputar) 5. Tertusuk (terjepit ujung yang tajam atau terkena benda runcing) 6. Tertangkap, terjerat atau terjebak pada (benda bergerak, berputar, bergantung) 7. Terjebak diantara, didalam atau dibawah reruntuhan, robohan atau patahan atau terjepit diantara atau dibawah (remuk, hancur, terpotong atau teramputasi) 8. Kontak dengan (listrik, panas, dingin, radiasi, kaustik, racun, biologi, kebisingan) 9. Terlalu tegang (over stress) terlalu tinggi, berat, cepat, tekanan yang berlebihan / tegangan yang berlebihan, pekerjaan yang terlalu keras, beban yang berlebihan (beban tugas kerja yang berlebihan) 10. Kegagalan mesin / peralatan 11. Masalah pencemaran (masalah dampak terhadap lingkungan)

5 Tindakan dibawah Standar Bekerja tanpa otorisasi Gagal memberi peringatan Membuat alat pengaman tidak berfungsi Pengangkatan yang tidak benar Dibawah pengaruh alkohol Gagal menggunakan PPE Menjalankan dengan kecepatan yang tidak sesuai Gagal Mengamankan Pemuatan yang tidak layak Penyebab Langsung Tindakan Dibawah Standar Kondisi Dibawah Standar Kondisi dibawah Standar PPE tidak cukup/ tidak layak Alat pelindung/ pembatas tidak layak Alat peringatan yang kurang Kebersihan tidak terawat Kebisingan diatas ambang batas Bahaya radiasi Penerangan berlebihan/ tidak layak Kondisi lingkungan yang tidak aman (debu, asap, uap)

6 Penyebab Utama Faktor Manusia Faktor Pekerjaan Faktor Manusia Keterbatasan phisik/mental Kurang ilmu pengetahuan Kurang keterampilan/kecakapan Motivasi yang tidak benar Terlambat bereaksi Faktor Pekerjaan Kurang pengawasan Rekayasa engineering yang tidak layak Proses pembelian/ Pengadaan yang tidak layak Seleksi terhadap kotraktor yang tidak layak Pemeliharaan yang tidak layak Peralatan & perlengkapan kerja yang tidak layak Standar kerja yang tidak layak

7 KURANG KONTROL * Program Tidak Memadai - Kurangnya Planning (perencanaan), Organisasi (pengaturan), Leading (pengarahan), dan ontrolling (pengontrolan) * Standar Tidak Memadai - Kesalahan dalam tindakan perbaikan * Pemenuhan Yang Tidak Memadai Terhadap Standar - Kurangnya penetapan sasaran- sasaran pencapaian manajemen K3

8 PENGENDALIAN PADA TINGKAT KONTAK PENDAHULUAN (ONTROL AT PRE-ONTAT STAGE) PELATIHAN INSPEKSI TERENANA L A K O F O N T R O L B A S I A U S E I M M E D I A T E A U S E PROSEDURE DAN ANALISA TUGAS EVALUASI PROGRAM PERTEMUAN KELOMPOK PENERIMAAN DAN PENEMPATAN KARYAWAN KONTAK PENDAHULUAN

9 I N I D E N T * Penggantian Bahan & Peralatan * Memasang halangan / rintangan * Menguatkan badan/ Badan / Struktur / Kerangka bangunan * APD KONTAK

10 Kesiagaan Tanggap Darurat L O S S Rescue & P3K Kontrol terhadap Ledakan / Kebakaran Pengontrolan Limbah Perbaikan Fasilitas / Peralatan SETELAH KONTAK

Swiss cheese model of losses (James Reason, 1990-2001) Kebanyakan insiden bisa diakibatkan kegagalan satu atau lebih tingkatan elemen

11 Swiss cheese model of losses (James Reason, ) Kebanyakan insiden bisa diakibatkan kegagalan satu atau lebih tingkatan elemen pencegahan, yakni pengaruh organisasi, pengawasan yang tidak aman, kondisi awal yang tidak aman, dan tindakan tidak aman itu sendiri.

12 Lubang-lubang pada potongan keju menyimbolkan kelemahan-kelemahan sistem atau individu tiap elemen. Kecelakaan merupakan hasil dari lolosnya bahaya melewati kesemua lubang dari tiap elemen pencegahan sehingga menyebabkan kecelakaan.

BIAYA-BIAYA AKIBAT KEELAKAAN AIDENT OSTS IEBERG $1 $5 - $50 BIAYA KEELAKAAN DAN PENYAKIT * Pengobatan/ Perawatan * Gaji (Biaya Diasuransikan) BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN : Kerusakan gangguan dan

13 BIAYA-BIAYA AKIBAT KEELAKAAN AIDENT OSTS IEBERG $1 $5 - $50 BIAYA KEELAKAAN DAN PENYAKIT * Pengobatan/ Perawatan * Gaji (Biaya Diasuransikan) BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN : Kerusakan gangguan dan peralatan Bahan dan hasil yang rusak Terhentinya Produksi; Waktu u/ Penyelidikan Biaya legal hukum Pembelian alat emergency Sewa peralatan sementara $1 - $3 BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN (BIAYA LAIN-LAIN) : * Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang * Biaya untuk karyawan baru /pelatihannya * Biaya overtime, waktu extra pengawas * Penurunan hasil produksi dari pekerja setelah bekerja kembali. * Hilangnya bisnis dan nama baik

14 PIRAMIDA INSIDEN HEINRIH Fatality DAY AWAY FROM WORK ASES RESTRITED WORK ASES FIRST AID ASES NEAR MISSES UNSAFE ATIONS

15 Fatality Incident Serius Incident Ringan dengan Potensi Konsekuensi Serius Near Miss Incident Dengan Potensi Serius Tindakan Tidak Aman Dengan Potensi Serius Ada 2 KONSEKUESI yang terlibat di suatu incident : 1. ATUAL ONSEQUENE Konsekuensi aktual yang muncul saat insiden terjadi 2. PROBABLE ONSEQUENE Konsekuensi lebih tinggi / parah yang mungkin muncul saat insiden terjadi ONTOH : Seorang pekerja jatuh dari ketinggian 3m yang menyebabkan tulang kakinya retak Actual onsequence : Tulang Retak Probable onsequence : Kematian Pekerja Probable onsequence menjadi pertimbangan utama saat melakukan proses investigaasi insiden

16 Kenapa Investigasi Harus Dilakukan? Mengungkap Fakta dan menghindari menyalahkan/menyudutkan ( Blaming ) Mencegah Kejadian Berulang Memahami Tindakan Manusia Mengidentifikasi Root ause Dapat Melihat Trend atau issue yang sedang terjadi untuk dianalisa Menarik pelajaran (Leasson & Learn) dari insiden yang telah terjadi Memenuhi regulasi dan standard Safety (OHSA, dll)

17 APA ITU ROOT AUSE Gejala / Symptoms Root ause Adalah peneyebab yang sangat dasar atau level terendah dari suatu penyebab yang : Dapat diidentifikasi secara rasional / masuk akal dan beralasan Jika diperbaiki dapat mencegah terjadinya insiden Penyebab / auses

18 Tipe Penyebab Insident Root ause dapat diungkap dengan menganalisa kejadian kejadian dalam suatu incident dengan menggunkan kronologis / sequence incident : Peralatan Rusak, Tidak Standard, gagal berfungsi Penyebab Fisik ( Physical ause ) Tindakan yang salah, Keputusan yang tidak tepat, lalai, kurang pengetahuan Penyebab Manusia ( Human ause ) Proses / prosedure gagal mendukung kebutuhan pekerja Penyebab System ( System ause )

19 ontoh Kasus Rem mobil dalam keadaan blong saat digunakan Penyebab Fisik ( Physical ause ) Pengemudi tidak melakukan pemeriksaaan sebelum mobil dikendarai Penyebab Manusia ( Human ause ) Tidak adanya prosedure yang mengharuskan driver melakukan pemeriksaan sebelum mengendarai mobil Penyebab System ( System ause ) Idealnya yang menjadi Root ause adalah System ause, namun dibeberapa kasus Human ause bisa menjadi Root ause

20 Penyebab yang berhubungan dengan kondisi fisik dari perlatan (Design, Pabrikasi, Perakitan, Perawatan, Pengoperasian) Dapat ditemukan dengan : Analisa Lab Inspeksi Fisik Test Percobaan Penyebab Fisik ( Physical ause ) Penyebab yang berhubungan dengan prilaku atau tindakan yang : Memicu Kesalahan Tidak mencegah terjadinya kesalahan Penyebab Manusia ( Human ause ) Merupakan penyebab dasar yang menyebabkan terjadinya human cause dan physical cause Penyebab System ( System ause )

dokumen-dokumen yang mirip

ALAT / MATERIAL / PROSES / LINGKUNGAN Halaman 2 Rp. PENJELASAN CEDERA / KERUSAKAN NAMA KORBAN / KOMPONEN (JIKA ADA) CEDERA / KERUSAKAN....... SKETSA KEJADIAN / DENAH / GAMBAR / FOTO SKETSA / DENAH / GAMBAR