PEDOMAN PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM KONSULTAN KARDIOVASKULAR

Transkripsi

1 PEDOMAN PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM KONSULTAN KARDIOVASKULAR KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA H a l a m a n

2 2 H a l a m a n

3 3 H a l a m a n

4 DAFTAR ISI Halaman Surat Keputusan Pedoman Penerbitan Setifikat... 2 Daftar isi... 4 Pendahuluan Latar Belakang... 5 Pengertian... 5 Maksud dan Tujuan... 7 Ruang Lingkup... 7 Tingkatan Kompetensi Tingkat Tingkat Tingkat Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Jalur Formal Tidak Terstruktur Jalur Formal Terstruktur Badan Penilai Keahlian (BPK) Intervensi Kardiovaskular Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Ulang Biaya Administrasi Penerbitan Sertifikat Kompetensi Penutup Lampiran Formulir Pengajuan Sertifikat Kompetensi Jalur Pemutihan (Form 01) Formulir Penilaian Kompetensi Intervensi Kardiovaskular (Form 02) Formulir Pengajuan Resertifikasi Kompetensi (Form 03) Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (Form 04) Format surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi Kardiovaskular Surat Keputusan Biaya Surat Keputusan Pemutihan H a l a m a n

5 BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Sesuai dengan Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki sertifikat kompetensi. Pada awalnya tindakan invasif hanya terbatas untuk tujuan diagnostik, namun seiring dengan pesatnya perkembangan di bidang intervensi, maka tindakan invasif juga mencakup tindakan terapetik. Untuk mencapai kemampuan intervensi diperlukan program tambahan untuk menjadi seorang intervensionis. Oleh karena itu Kolegium Ilmu Penyakit Dalam perlu menerbitkan sertifikat kompetensi di bidang intervensi kardiovaskular bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular yang melakukan pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah. II. Pengertian 1. Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan yang dikeluarkan oleh kolegium terkait terhadap kemampuan seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi. 2. Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular adalah surat tanda pengakuan kemampuan seorang dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardiovaskular yang dikeluarkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam untuk melakukan tindakan intervensi jantung dan pembuluh darah di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan program pelatihan tambahan. 3. Resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular adalah pengakuan ulang kemampuan seorang dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardiovaskular untuk tetap dapat melakukan tindakan intervensi jantung dan pembuluh darah di seluruh Indonesia setelah memenuhi persyaratan yang berlaku. 4. Kolegium Kedokteran dan Kolegium Kedokteran Gigi adalah badan yang dibentuk oleh organisasi profesi untuk masing-masing disiplin ilmu yang bertugas mengampu disiplin ilmu tersebut. 5. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) adalah badan yang dibentuk oleh organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) yang bertugas mengampu disiplin ilmu penyakit dalam. 6. Organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) adalah organisasi profesi yang menaungi para Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berpraktik di Indonesia. 5 H a l a m a n

6 7. Badan Penilai Kompetensi (BPK) Intervensi Kardiovaskular adalah badan yang dibentuk oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai kelayakan seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular untuk dapat melakukan pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah. 8. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang telah menyelesaikan pendidikan Subspesialis Kardiovaskular. Baik lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku. 9. Kompetensi intervensi kardiovaskular dibagi atas tiga tingkat yaitu Tingkat 1, Tingkat 2 dan Tingkat 3. Persyaratan untuk mencapai kompetensi intervensi kardiovaskular tingkat 1 adalah pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan : Kateterisasi Angiografi koroner Arteriografi Pacu jantung sementara Persyaratan untuk mencapai kompetensi intervensi kardiovaskular Tingkat 2 adalah semua pengetahuan dan kemampuan di tingkat 1, ditambah dengan pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan : PCI (Percutaneous Coronary Intervention) : lesi sederhana PCI Primer Intervensi Perifer sederhana dan pengetahuan mengenai tindakan : BMV (Balloon Mitral Vavuloplasty) ASO (Atrial Septal Occluder) ADO (Amplatz Ductal Occluder) CRT (Cardiac Resychronisation Therapy) Persyaratan untuk mencapai kompetensi intervensi kardiovaskular tingkat 3 adalah semua pengetahuan dan kemampuan di tingkat 2, ditambah dengan pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan: PCI (Percutaneous Coronary Intervention) lesi kompleks Intervensi Perifer untuk semua jenis 10. Pelayanan Intervensi Jantung dan Pembuluh Darah adalah semua tindakan intervensi yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular sesuai dengan level kompetensi pada point 9. 6 H a l a m a n

7 III. IV. Maksud dan Tujuan 1. Melindungi dokter yang bersangkutan secara keseluruhan sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. 2. Melindungi masyarakat dari tindakan dokter yang tidak kompeten dalam melakukan Pelayanan Intervensi Jantung dan Pembuluh Darah. 3. Mendata semua praktisi Intervensi Kardiovaskular yang melakukan Pelayanan Intervensi Jantung dan Pembuluh Darah di Indonesia. Ruang Lingkup Semua Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular yang telah mendapatkan Pelatihan Intervensi Kardiovaskular baik dari dalam maupun dari luar negeri. 7 H a l a m a n

8 BAB II TINGKATAN KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR Berdasarkan kemampuan dalam melakukan pelayanan intervensi kardiovaskular, sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang akan diberikan kepada Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular dibagi menjadi 3 (tiga) tingkatan, yaitu : 1. Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 1 2. Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 2 3. Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 3 Kriteria masing-masing tingkatan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 adalah sebagai berikut : I. Tingkat 1 Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 1, minimal telah melakukan tindakan sebagai berikut : 1. Pengetahuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Kegiatan No Pengetahuan Tindakan Journal Reading Sari Pustaka Diskusi Kasus 1 Kateterisasi Angiografi koroner Arteriografi Pacu jantung sementara Kemampuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Tindakan No Kemampuan Tindakan Kerja Observasi Asistensi Mandiri 1 Kateterisasi Angiografi koroner Arteriografi Pacu jantung sementara H a l a m a n

9 II. Tingkat 2 Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 2, minimal telah melakukan tindakan sebagai berikut : 1. Pengetahuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Kegiatan No Pengetahuan Tindakan Journal Reading Sari Pustaka Diskusi Kasus 1 PCI Lesi Sederhana PCI Primer Intervensi Perifer Sederhana 4 BMV ASO ADO CRT Kemampuan Tindakan No Kemampuan Tindakan Observasi Bentuk dan Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri 1 PCI Lesi Sederhana PCI Primer/emergency Intervensi Perifer Sederhana H a l a m a n

10 III. Tingkat 3 Kompetensi Intervesi Kardiovaskular Tingkat 3, minimal telah melakukan tindakan Tingkat 2 ditambah dengan melakukan tindakan sebagai berikut : 1. Pengetahuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Kegiatan No Pengetahuan Tindakan Journal Reading Sari Pustaka Diskusi Kasus 1 PCI lesi kompleks Intervensi Perifer untuk semua jenis BMV ASO ADO CRT PPM Kemampuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Tindakan No Kemampuan Tindakan Kerja Observasi Asistensi Mandiri 1 PCI lesi kompleks Intervensi Perifer untuk semua jenis 10 H a l a m a n

11 BAB III TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI I. JALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR Calon membawa berkas persyaratan 1. Data pribadi yang bersangkutan, termasuk pernyataan diri di atas materai ttg jenis dan jumlah tindakan intervensi yang sudah dilakukan (Form 1), yang ditanda-tangani Kepala Divisi Kardiologi 2. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 (enam) bulan terakhir Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Tidak Tidak Persyaratan dilengkapi Lengkap Ya Penerbitan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingkat 3 berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada PB IKKI Alur Permohonan : Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan, termasuk apakah nama tersebut masuk dalam daftar yang sudah direkomendasikan oleh peer group untuk menerima sertifikat kompetensi melalui jalur pemutihan. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. Berkas yang lengkap akan diproses dan diterbitkan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI. 11 H a l a m a n

12 Persyaratan : Data pribadi dokter yang bersangkutan, termasuk pernyataan pribadi di atas materai tentang jenis dan jumlah tindakan intervensi kardiovaskular yang sudah dilakukan dari mulai pelatihan sampai dengan pernyataan tersebut dibuat (Form 1) yang ditanda-tangani Kepala Divisi Kardiovaskular Pas foto 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 lembar; 1 lembar ditempel pada formulir, 1 lembar disertakan. II. JALUR FORMAL TERSTRUKTUR 1. Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan intervensi kardiovaskular dari pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui 2. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukanoleh ybs selama pendidikan, yg disahkan oleh supervisor pendidikan/kepala Divisi Kardiologi dimana ybs melakukan pendidikan (Form 2) 3. Sertifikat kompetensi sbg SpPD, K-KV yg masih berlaku 4. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 Calon membawa berkas persyaratan Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Tidak Tidak Lengkap Persyaratan dilengkapi Ya BPK Intervensi Kardiovaskular Tidak Lulus Penilaian? Ya Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan PB IKKI KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingka 3 berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada PB IKKI 12 H a l a m a n

13 Alur Pemohonan : Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI. Persyaratan : Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan intervensi kardiovaskular dari Pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui. Bagi lulusan pelatihan dari luar negeri, akan dilakukan komunikasi pribadi dalam bentuk tulisan dan lisan antara kepala institusi pendidikan di luar negeri dengan BPK Intervesi Kardiovaskular. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk data jenis dan jumlah tindakan intervensi kardiovaskular yang sudah dilakukan oleh yang bersangkutan selama pelatihan dan disahkan oleh supervisor pelatihan/kepala Divisi Kardiovaskular (Form 2) Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardivaskular yang masih berlaku Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 (dua) lembar; 1 lembar ditempel pada formulir, 1 lembar disertakan. 13 H a l a m a n

14 BAB IV BADAN PENILAI KOMPETENSI (BPK) INTERVENSI KARDIOVASKULAR Badan Penilai Kompetensi (BPK) Intervensi Kardiovaskular terdiri dari 4 (empat) orang yang berasal dari peer group kardiovaskular yang ditugaskan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai pengajuan sertifikat kompetensi dan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang. Adapun nama anggota peer group yang ditugaskan menjadi BPK Intervensi Kardiovaskular ditetapkan dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri. Dalam menilai pengajuan sertifikat kompetensi ataupun sertifikat kompetensi ulang intervensi kardiovaskular ditunjuk 2 orang penilai dari BPK Intervensi Kardiovaskular tersebut. 14 H a l a m a n

15 BAB V TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG Calon membawa berkas persyaratan 1. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular ulang, termasuk pernyataan pribadi ttg data jumlah dan jenis tindakan kardiovaskular intervensi yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir(form 3) 2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular slm 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut 3. Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku 4. Sertifikat kompetensi sbg KKV yg masih berlaku 5. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar 7. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular ulang 8. Berkas lain yang mendukung Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Ya BPK Intervensi Kardiovaskular Lulus Penilaian? Tidak Tidak Persyaratan Tidak dilengkapi Tidak Ya Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan ke PB IKKI KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingkat 3 berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikasi ke alamat masing-masing anggota dengan tembusan kepada PB IKKI 15 H a l a m a n

16 Alur Permohonan Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. Permohonan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang diajukan selambatlambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI. Persyaratan Formulir penilaian resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk pernyataan pribadi tentang data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukan yang bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3) Surat keterangan tentang jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular selama 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku Sertifikat kompetensi sebagai KKV yg masih berlaku Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular ulang Berkas lain yang mendukung 16 H a l a m a n

17 BAB VI BIAYA ADMINISTRASI PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR DAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR ULANG Dalam rangka penyelenggaraan proses penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ataupun sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang diperlukan biaya untuk kegiatan pelaksanaan penerbitan tersebut. Oleh karena itu, dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri ditetapkan besaran biaya yang dikenakan dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang. Besarnya biaya yang ditetapkan tersebut dihitung berdasarkan unit cost proses penerbitan sertifikat. 17 H a l a m a n

18 BAB VII PENUTUP Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardiovaskular yang melakukan pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular. Pedoman penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ini dapat diubah / ditambahkan bila diperlukan atau kalau masih terdapat penjelasan yang kurang, dengan menerbitkan Surat Keputusan / Surat Edaran dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam. 18 H a l a m a n

19 Lampiran Form 1 FORMULIR DATA PRIBADI PENGAJUAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR JALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat (tanpa gelar) : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan 3. Dokter Spesialis Konsultan 4. Lainnya, sebutkan! Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah Nama Instansi Alamat 19 H a l a m a n

20 II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SAMPAI DENGAN PERNYATAAN INI DIBUAT a. Pengetahuan Tindakan No Pengetahuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer 6 7 BMV 8 ASO 9 ADO 10 CRT 11 PPM - Lesi kompleks Intervensi Perifer : - Sederhana - Semua jenis Bentuk dan Jumlah Kegiatan Sari Pustaka Journal Reading Diskusi Kasus b. Kemampuan Tindakan No Kemampuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer, sebutkan apa saja : 6 - Sederhana - Semua jenis Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Mengetahui, Kepala Divisi Kardiovaskular 000 Yang bersangkutan, Materai Rp 6.000,- ( ) ( ) 20 H a l a m a n

21 FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR Form 2 Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Konsultan 4. Lainnya, sebutkan! Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah Nama Instansi Alamat 21 H a l a m a n

22 II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA PELATIHAN a. Pengetahuan Tindakan No Pengetahuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer 6 7 BMV 8 ASO 9 ADO 10 CRT 11 PPM - Lesi kompleks Intervensi Perifer : - Sederhana - Semua jenis Bentuk dan Jumlah Kegiatan Sari Pustaka Journal Reading Diskusi Kasus b. Kemampuan Tindakan No Kemampuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer, sebutkan apa saja : 6 - Sederhana - Semua jenis Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Supervisor Pelatihan Peserta Pelatihan 000 Materai Rp 6.000,- ( ) ( ) 22 H a l a m a n

23 Form 3 FORMULIR DATA PRIBADI PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Konsultan 4. Lainnya, sebutkan! Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah Nama Instansi Alamat 23 H a l a m a n

24 II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR (jumlah data yang dituliskan dalam item ini adalah rekapitulasi dari semua kegiatan yang dilakukan di semua RS tempat praktik dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Jantung dan Pembuluh Darah) a. Pengetahuan Tindakan No Pengetahuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer 6 7 BMV 8 ASO 9 ADO 10 CRT 11 PPM - Lesi kompleks Intervensi Perifer : - Sederhana - Semua jenis Bentuk dan Jumlah Kegiatan Sari Pustaka Journal Reading Diskusi Kasus b. Kemampuan Tindakan No Kemampuan Tindakan 1 Kateterisasi 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana 5 - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer, sebutkan apa saja : 6 - Sederhana - Semua jenis Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Materai Rp 6.000,- ( ) 24 H a l a m a n

25 Form 4 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini : Nama (Pemohon) : Kompetensi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular Dinyatakan bahwa : 1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah. 2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan. 3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah....,... Nama Jelas : SIP No. : 25 H a l a m a n

26 Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi Kardiovaskular Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Mulai bekerja sejak : KOP SURAT RS SURAT KETERANGAN NO. adalah benar bekerja di rumah sakit... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular. Yang bersangkutan sejak (tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan tindakan sebagai berikut : No 1 Kateterisasi Kemampuan Tindakan 2 Angiografi koroner 3 Arteriografi 4 Pacu jantung sementara 5 PCI : - Lesi sederhana - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer : Observasi Bentuk dan Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Sendiri 6 - Sederhana - Semua jenis Surat keterangan ini dibuat dalam rangka Resertifikasi Kompetensi Tindakan Intervensi Kardiovaskular yang bersangkutan....,... Nama Jabatan 26 H a l a m a n

27 27 H a l a m a n

28 28 H a l a m a n

29 29 H a l a m a n

30 30 H a l a m a n