Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

Transkripsi

1 Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS Nama Nomor Peserta Program Studi Semester *) coret yang tidak perlu : : : : Gasal/Genap *) tahun ajaran PENERIMAAN MAHASISWA BARU

2 FORM PPDGS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS TAHUN AKADEMIK / Nama lengkap dengan gelar Alamat surat menyurat (bila ada) NIP/NRP/NIK : Karpeg (bila ada) : : : Bidang spesialis yang diminati :. KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Fotokopi ijasah b. Fotokopi transkrip c. Fotokopi karya ilmiah d. Surat keterangan sehat (bila ada) e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja) f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan g. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Pasfoto 4x6cm (bagi pelamar yang tugas belajar) Halaman 1 dari 7

3 FORM PPDGS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS TAHUN AKADEMIK / Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/tanggal lahir : Alamat Pekerjaan NIP/NRP/NIK : : : mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Gigi Spesialis di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga tahun akademik / Program studi : 1., PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin., Halaman 2 dari 7

4 I. DATA PRIBADI RIWAYAT HIDUP 1. Nama lengkap dengan gelar : 2. Tempat, tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : 4. Agama/Kepercayaan : 5. Status perkawinan : 6. Alamat korespondensi a. Jalan/kode pos : b. Telpon/fax/hp/ c. Kelurahan/desa : d. Kecamatan : e. Kabupaten/kota : f. Provinsi : 7. Pekerjaan/jabatan : 8. Instansi : 9. NIP/NIK (jika ada) : 10. Karpeg (jika ada) : 11. Pangkat dan golongan ruang : 12. Alamat Instansi FORM PPDGS-3 a. Jalan, kota, provinsi : b. Telepon/fax : c. pas foto 4 x 6 cm Halaman 3 dari 7

5 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO. JENJANG PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI BIDANG STUDI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi a. Sarjana b. Dokter c. S2/SP 5 Lain-lain 2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada) NO. NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET./ TAHUN TEMPAT KETERANGAN Halaman 4 dari 7

6 III. KEGIATAN ILMIAH (jika ada) Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat NO. NAMA PERAN BLN/TAHUN PENYELENGGA- RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT IV. PENGUASAAN BAHASA ASING *) BAHASA 1. Inggris 2. Jepang 3. Jerman 4. Perancis 5. Belanda 6. Lainnya: MEMBACA MENULIS BERBICARA K S B K S B K S B KETERANGAN K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat, harap dilampirkan *) Beri tanda () pada kolom yang sesuai V. PUBLIKASI KARYA ILMIAH Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (bila ada) Halaman 5 dari 7

7 VI. LAIN- LAIN 1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis sebelum ini? Pernah, pada tahun di Universitas Belum 2. Rencana pembiayaan pendidikan Instansi asal calon peserta Biaya sendiri (beri tanda pada kotak yang sesuai) Lain-lain : Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya., Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Halaman 6 dari 7

8 FORM PPDGS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Alamat : Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu: Sebesar : Terbilang : yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Surabaya, Pelamar Materai Rp6.000,- Halaman 7 dari 7