KELENGKAPAN PERSYARATAN MENJADI CALON WAKIL DEKAN I, WAKIL DEKAN II DAN WAKIL DEKAN III FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS MATARAM PERIODE

Transkripsi

1 KELENGKAPAN PERSYARATAN MENJADI CALON WAKIL DEKAN I, WAKIL DEKAN II DAN WAKIL DEKAN III FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS MATARAM PERIODE Kelengkapan Persyaratan dibuat 2 (dua) rangkap : 1. Formulir Pendaftaran; 2. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Wakil Dekan (bermaterai Rp. 6000,-); 3. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Calon Wakil Dekan (bermaterai Rp. 6000,-); 4. Surat pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat; 6. Surat pernyataan tidak pernah dipidana; 7. Past photo terbaru berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Foto copy ijazah pendidikan terakhir; 9. Foto copy SK Jabatan Akademik terakhir; 10. Foto copy KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku; 11. Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir; 12. Daftar Riwayat Hidup; 13. Hard copy dan soft copy portofolio (program kerja) calon Wakil Dekan; 14. Foto copy bukti (Surat Keputusan) pengalaman manajerial perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurangkurangnya 1 (satu) tahun;

2 PERSYARATAN SEBAGAI CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS PERTANIAN UNRAM 1. Umum NO Persyaratan Bukti yang dilampirkan 1 Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram FC SK Pangkat Terakhir 2 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 3 Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat FC Akta Lahir atau KTP berakhirnya masa jabatan wakil dekan yang sedang menjabat 4 Memiliki pengalaman manajerial perguruan tinggi paling rendah sebagiai Ketua/Sekretaris Jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun. 5 Bersedia dicalonkan menjadi wakil dekan yang dinyatakan secara tertulis 6 Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku 7 Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; dan 8 Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan FC SK Pengalaman Jabatan FC DP3 satu tahun terakhir 2. Khusus No Persyaratan Bukti yang dilampirkan 1 Berpendidikan paling rendah Magister (S2) FC Ijazah tertinggi 2 Menduduki jabatan akademi paling rendah Lektor FC SK Jabatan Fungsional

3 Formulir Pendaftaran Calon Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram Periode Tahun Yang bertanda tangan di bawah ini saya: N a m a : Jenis kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : Agama : Instansi/Fakultas/Jurusan : Pangkat : Golongan/Ruang : Jabatan Fungsional : NIP : NIDN : Alamat Rumah : /HP. : Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai Calon Wakil Dekan I/ Wakil Dekan II/ Wakil Dekan III* di Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Yang mengajukan pendaftaran; *)Coret yang tidak perlu (...) NIP

4 Kesediaan Menjadi Calon Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram Periode Tahun Nama Lengkap (dengan gelar) :... Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi Calon Wakil Dekan I/Wakil Dekan II/Wakil Dekan III* Fakultas Pertanian Universitas Mataram Periode Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan Materai Rp. 6000,- NB *Coret yang tidak perlu ( ) NIP.

5 Tidak Mengundurkan Diri sebagai Calon Wakil Dekan Universitas Mataram Periode Tahun Nama Lengkap (dengan gelar) :... Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan Materai Rp. 6000,- ( ) NIP

6 Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa Nama Lengkap (dengan gelar) :... Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan ( ) NIP

7 Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Izin Belajar, dan tidak akan melaksanakan Studi Lanjutan selama menjabat Nama Lengkap (dengan gelar) :... Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan ( ) NIP.

8 Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan Nama Lengkap (dengan gelar) :... Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila di kemudian hari ternyata terbukti, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Wakil Dekan Fakultas Pertanian Universitas Mataram periode Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan ( ) NIP.