FORMULIR CALON WAKIL REKTOR UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MASA JABATAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR CALON WAKIL REKTOR UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MASA JABATAN"

Susanto Kusuma
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR CALON WAKIL REKTOR UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MASA JABATAN

2 Form CWR-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama NIP Jabatan Instansi Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya telah memahami visi, misi, dan tujuan Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang; Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, Materai Rp ,-

3 Form CWR -2 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama NIP Jabatan Instansi Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sebagaimana yang dipersyaratkan untuk menjadi Wakil Rektor. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, MateraiRp ,-

4 Form CWR -3 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama NIP Jabatan Instansi Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, MateraiRp ,-

5 Form CWR -4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yangbertandatangan di bawahini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) _ N I P Tempat;Tanggal Lahir Pangkat/Golongan Ruang _ Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mencalonkan diri sebagai Wakil Rektor UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Selanjutnya saya bersedia mengikuti ketentuan sebagaimana yang berlaku. Demikian Surat Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, MateraiRp ,-

6 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA Form CWR -5 Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) _ N I P Tempat;Tanggal Lahir Pangkat/Golongan Ruang _ Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk senantiasa bekerjasama dengan Rektor dalam mewujudkan visi, misi, dan tujuan UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, MateraiRp ,-

7 Form CWR-6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. IdentitasDiri NamaLengkap (dengan gelar) N I P Tempat;TanggalLahir Agama Pangkat/GolonganRuang PendidikanTerakhir PerguruanTinggi JabatanFungsional Instansi/Unit Kerja AlamatKantor NomorTelepon Kantor AlamatRumah NomorTeleponRumah Nomor HP dan B. RiwayatPendidikan No. NamaLembaga Jurusan /Prodi DisiplinIlmu/ Keahlian Tahun Lulus C. Riwayat Jabatan No. Nama Jabatan Tahun Keterangan

8 D. Penelitian * No. Judul Penelitian Jabatan Tahun Sumber Dana E. Karya Tulis Ilmiah * No. Judul Tahun Penerbit F. Narasumber Kegiatan Ilmiah * No. JudulKegiatan Tahun Penyelenggara G. Penghargaan/Piagam * No. Bentuk Penghargaan Tahun Pemberi

9 H. Organisasi Profesi/Ilmiah * No. Nama Organisasi Tahun Jabatan Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Jika dikemudian hari terbukti terdapat kesalahan, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku., Pendaftar, Catatan: Dapatditambahkan informasi apabila diperlukan * Data 3 (tiga) tahun terakhir.

10 Form CWR-7 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN Yangbertandatangan di bawahini, saya: NamaLengkap (dengan gelar) N I P Tempat&TanggalLahir Pangkat/GolonganRuang Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Wakil Rektor UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode , saya bersedia melepaskan semua jabatan struktural yang sedang saya emban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 PMA Nomor 15 Tahun Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PembuatPernyataan, MateraiRp ,-

dokumen-dokumen yang mirip

PENJARI}IGAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS ISL.AI' NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PERTODE

PENJARI}IGAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS ISL.AI' NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PERTODE UIN St'NAN AMPTT 1()R AA\',,\ KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERISUNAN AMPEL SURABAYA PANITIA PENJARINGAN REKTOR PERIODE 2018.2022 Sekretariat: Gedung Twin Towers A Lantai 5 Jl.