FORMULIR PENDAFTARAN

Transkripsi

1 PROGRAM SELEKSI DIPLOMA III (D3) POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA COT SURUY ACEH BESAR 2018

2 FORMULIR PENDAFTARAN Formulir - 1 Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya isi adalah benar, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya. 1. N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : A g a m a : No HP/ Telp : 7. Riwayat Pendidikan : SLTA/SMK Lulus Thn. 8. Lokasi SLTA : Kab/ Kota.. Jurusan :.... Status SLTA : Negeri Swasta diconteng saja*) 9. Alamat Rumah : No. :. : RT... RW. Kel/ Desa/ Gampong.. : Kec... Kab/ Kodya... : Propinsi..... Kode Pos. : Telepon. 10. Alamat Kantor/ SLTA : No. :. : RT.. RW.. Kel/ Desa/ Gampong... : Kec... Kab/ Kodya : Propinsi..... Kode Pos.... : Telepon Pilihan Jurusan/ Prodi : Jurusan Pertanian (D3) Tidak lebih dari 2 Prodi Prodi Teknologi Industri Pertanian (TIP) Prodi Pengelolaan Perkebunan (PP) Jurusan Peternakan (D3) Prodi Teknologi Hasil Peternakan (THP) Jurusan Perikanan dan Kelautan (D3) Prodi Teknologi Produksi Benih dan Pakan Ikan (TPBPI)

3 Formulir Sumber biaya Studi : Orang Tua/Wali Ikatan Dinas Sendiri Beasiswa Tugas/ Izin Belajar Lainlain 13. Penguasaan Bahasa Asing : a. Bahasa Inggris : Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif ) Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan.) 14. Kegiatan Ekstra Kurikuler : a. OSIS Sebagai b. Beladiri Sebagai..... c. Pencinta Alam Sebagai..... d. Kesenian Sebagai..... e. Olahraga Sebagai..... f. Lain-lain: 15. Apakah anda mempunyai prestasi di bidang kegiatan pada Point No. 12 di atas? Ya Tidak sebutkan 16. Dari mana (melalui apa) anda mengenal Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven)? Jelaskan! Brosur Poliven Pihak Sekolah Teman/ tetangga Media Cetak (Serambi, Waspada) dan Elektronik (RRI) 17. H o b i : a. Olah Raga : Aktif Kurang Aktif Sebutkan :..... b. Kesenian : Aktif Kurang Aktif Sebutkan : Tempat Tinggal bila anda lulus di Poliven: Asrama Poliven Rumah sendiri/ Orang tua Kost/ Sewa Asrama Daerah 19. Nama Orang Tua/ Wali : a. Nama Ayah :.. HP/ Telp. :..... Formulir - 3 b. Nama Ibu :..... HP/Telp. :.....

4 c. Alamat :.. No.... : Kec..... Kab/ Kota. : Propinsi.... Kode Pos... d. Apakah Ayah Masih Hidup : Ya Tidak e. Apakah Ibu Masih Hidup : Ya Tidak f. Pekerjaan Ayah : PNS pangkat sebutkan : TNI/ Polri pangkat sebutkan :.. Peg. Swasta Pensiunan Tani Usaha Sendiri Tidak Bekerja Lain-lain g. Pekerjaan Ibu : PNS pangkat sebutkan : TNI// Polri pangkat sebutkan :.... Peg. Swasta Usaha Sendiri Pensiunan Tani Tidak Bekerja Lain-lain h. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Diatas Rp ,- i. Penghasilan Ibu Perbulan : Rp ,- s/d Rp ,- j. Jumlah saudara kandung (selain anda) Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Diatas Rp ,- : Sebutkan (...Orang) k. Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Diploma 1 Tamat Diploma III S1 S2 S3 l. Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Diploma 1 Tamat Diploma III S1 S2 S3

5 Formulir Orang yang dapat segera dan mudah untuk dihubungi/ contact person yang berdomisili di Kota Banda Aceh dan Kab. Aceh Besar (saudara / tetangga dll), bila terja sesuatu. Nama : Hubungan Alamat lengkap :. Kode Pos :. Nomor Telepon : Rumah :.Fax : HP :.. Kantor :. Panitia Pendaftaran, Cot Suruy Aceh Besar, Calon Mahasiswa, Nama lengkap KELENGKAPAN : Fotokopi STTB/ Ijazah dilegalisir atau surat keterangan lulus = 2 Lbr Foto copy nilai Ujian Akhir Nasional murni/transkrip Nilai = 2 lembar. Foto copy KTP, Kartu Pelajar atau SIM = 1 lembar. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 3 lembar.

6 Formulir -5 Formulir - 2 POLITEKNIK INDONESIA - VENEZUELA Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar poliven_aceh@yahoo.com dan website:poliven.ac.id SURAT PERNYATAAN Nomor :./POLIVEN/VII/2010 Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Calon Mahasiswa Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven): N a m a N P M Alamat :.. :.. :.. Kec.. Kab/Kota Provinsi.. Kode Pos... Telepon ( R ).. (HP)... Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di Kampus Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven), baik tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven). Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat, baik jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Cot Suruy Aceh Besar, Yang menyatakan, (...)

7 Formulir -6 Formulir - 2 POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar web site. Poliven.ac.id poliven_aceh@yahoo.com NOMOR UJIAN : Pas Photo 3 x 4 cm NAMA :... PILIHAN KE I :... PILIHAN KE II :... Calon Mahasiswa Tanda Tangan,... Nama lengkap Catatan : Dibawa waktu pelaksanaan ujian Kelengkapan Ujian : Pensil, Pulpen, Rol, Rautan,Karet Penghapus dan Papan/Alas Lembaran Jawaban POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar web site. Poliven.ac.id poliven_aceh@yahoo.com NOMOR UJIAN : Pas Photo 3 x 4 cm NAMA :... PILIHAN KE I :... PILIHAN KE II :... Calon Mahasiswa Tanda Tangan,... Nama lengkap Catatan : Dibawa waktu pelaksanaan ujian Kelengkapan Ujian : Pensil, Pulpen, Rol, Rautan,Karet Penghapus dan Papan/Alas Lembaran Jawaban