FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU EKSELENSIA TAHFIZH SCHOOL (ETAHFIZH) TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU EKSELENSIA TAHFIZH SCHOOL (ETAHFIZH) TAHUN PELAJARAN 2019/2020 Isilah data di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya! A. Data Diri Calon Santri Tempelkan foto ukuran 4 x 6 disini. a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan : c. Tempat & Tanggal Lahir : Tempat : Tanggal : Bulan : Tahun : d. Agama : e. Alamat Lengkap : f. Asal Sekolah : g. Alamat Sekolah : Alamat Website (jika ada) :

2 h. NISN : (Nomor Induk Siswa Nasional) i. Tinggi Badan : cm j. Berat Badan : Kg k. Golongan Darah : l. Penyakit yang pernah diderita/alergi : (Mohon diisi untuk kepentingan penanganan terhadap penyakit tersebut jika siswa diterima di etahfizh)

3 l. Daftar saudara kandung/ tiri, TERMASUK CALON SISWA NO NAMA KETERANGAN L / P USIA PENDIDIKAN SD / BELUM PERGURUAN SMP SMA SEKOLAH TINGGI TULISKAN NAMA SEKOLAH DAN PERGURUAN TINGGI PEKERJAAN Keterangan: Kolom L/P diisi dengan jenis kelamin. L untuk Laki-Laki dan P untuk Perempuan.

4 B. Data Rapor (Masukkan nilai mata pelajaran pada kolom yang telah disediakan) Kelas 7 Kelas 8 No. Mata Pelajaran Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 1 Matematika 2 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Inggris 4 IPA Rata-rata Jumlah hafalan : juz C. Data Prestasi a. Prestasi Akademik selama SMP/MTs [beri tanda centang ( ) pada bagian tingkat] Tingkat No. Jenis/ Nama Lomba Peringkat Sekolah Kec Kab Prov Nasional b. Prestasi Non akademik selama SMP/MTs [beri tanda centang ( ) pada bagian tingkat] Tingkat No. Jenis/ Nama Lomba Peringkat Sekolah Kec Kab Prov Nasional c. Hal-hal khusus No. Cita-cita Siswa Bakat/ keahlian Hobi/ kegemaran

5 Dari mana Bapak/ Ibu mendapat info tentang Ekselensia Tahfizh School (etahfizh?) Harapan Orang Tua: Data Keluarga 1. Ayah Kandung a. Nama Ayah : b. Alamat Ayah : Alamat c. Status : 1. Hidup 2. Cerai 3. Meninggal d. Usia (tahun) : 1. < >50 e. Pendidikan : 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/sederajat Terakhir 4. SMP/Sederajat 5. SD/Sederajat 6. Tidak Sekolah f. Pekerjaan : 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/Nelayan 4. Buruh/Ojek 5. Tidak Bekerja g. Penghasilan pokok/pensiun : (Tuliskan rata-rata penghasilan perbulan) h. Pendapatan di luar penghasilan pokok perbulan : (Tuliskan rata-rata penghasilan perbulan) i. Jumlah tanggungan : orang orang orang 4. >6 orang j. Kesehatan : 1. Sehat 2. Sakit-sakitan/sakit sementara 3. Sakit tua/sakit kambuhan 4. Sakit permanen

6 2. Ibu Kandung a. Nama Ibu : b. Alamat Ibu : Alamat c. Status : 1. Hidup 2. Cerai 3. Meninggal d. Usia (tahun) : 1. < >50 e. Pendidikan : 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/sederajat Terakhir 4. SMP/Sederajat 5. SD/Sederajat 6. Tidak Sekolah f. Pekerjaan : 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/Nelayan 4. Buruh/Ojek 5. Tidak Bekerja g. Penghasilan pokok/pensiun : (Tuliskan rata-rata penghasilan perbulan) h. Pendapatan di luar penghasilan pokok perbulan : (Tuliskan rata-rata penghasilan perbulan) i. Jumlah tanggungan : orang orang orang 4. >6 orang j. Kesehatan : 1. Sehat 2. Sakit-sakitan/sakit sementara 3. Sakit tua/sakit kambuhan 4. Sakit permanen

7 3. Wali/Ayah Tiri/Ibu Tiri a. Nama : b. Alamat : Alamat c. Hubungan dengan calon santri : d. Usia (tahun) : 1. < >50 e. Pendidikan : 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/sederajat Terakhir 4. SMP/Sederajat 5. SD/Sederajat 6. Tidak Sekolah f. Pekerjaan : 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/Nelayan 4. Buruh/Ojek 5. Tidak Bekerja g. Apakah wali ikut membiayai calon santri? : YA TIDAK (Coret salah satu) h. Jika YA, berapa yang diberikan perbulan? : i. Jumlah tanggungan : orang orang orang 4. >6 orang

8 B. Data Keadaan Keluarga a. Alamat tempat : tinggal calon santri Alamat b. Calon santri tinggal dengan : c. Status kepemilikan rumah 1. Milik sendiri 2. Rumah Dinas 3. Bebas sewa 4. Kontrak sewa 5. Milik Keluarga d. Kualitas rumah 1. Layak Huni 2. Setengan layak 3. Tidak layak huni e. Daya Listrik 1. >1300 W W W W 5. Tidak Ada f. Rata-rata : 1. > pembayaran Listrik < g. Luas Bangunan : 1. > 100 m m m m m 2 h. Harta Tidak Bergerak (Isilah dengan tanda X) : Ladang Sawah Tanah Kolam Lainnya i. Status Kepemilikan Harta Tidak Bergerak : Beli Warisan Hibah Sewa

9 PANITIA SELEKSI NASIONAL BEASISWA EKSELENSIA TAHFIZH SCHOOL (ETAHFIZH) SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap Pengurus/jabatan Alamat lengkap Nomor telepon/hp Nama Tempat, tanggal lahir Alamat lengkap Nomor telepon/hp Pekerjaan Alamat kantor Nomor telepon kantor MENERANGKAN BAHWA Adalah BENAR yang bersangkutan merupakan warga/ jamaah masjid sebagaimana disebut di atas. Sepengetahuan kami, yang bersangkutan merupakan keluarga yang TIDAK MAMPU, dengan rincian pendapatan dan pengeluaran sebagai berikut: Anggota Keluarga Ayah Ibu Saudara (kakak/adik)* Saudara (kakak/adik)* Saudara (kakak/adik)* Penghasilan lain TOTAL PENGHASILAN KELUARGA PER BULAN *Coret yang tidak sesuai Jumlah Penghasilan Penghasilan yang disumbangkan ke Keluarga Keterangan

10 DATA PENGELUARAN KELUARGA Jenis Kebutuhan Kebutuhan Hidup (makan) Kebutuhan Rumah Tangga (sabun, detergen, dll) Tanggungan Pendidikan SD Tanggungan Kesehatan SMP SMA Kuliah Besar Pengeluaran Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan Seleksi Beasiswa Ekselensia Tahfizh School (etahfizh)., tanggal bulan tahun Hormat Kami, (Tanda tangan dan Nama Jelas)