FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMART EKSELENSIA INDONESIA

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMART EKSELENSIA INDONESIA Tahun Ajaran No Register (propinsi) (urutan mitra daerah) (diisi oleh pusat) Isilah data di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. A. Data Diri Calon Siswa a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan : c. Tempat & Tanggal Lahir : Tempat : Tanggal : Bulan : Tahun : d. Agama : e. Alamat Lengkap & No. Telp : f. Asal Sekolah : g. Alamat sekolah & h. NISN (Nomor induk siswa nasional) : i. Tinggi/Berat badan : j. Golongan darah : k. Penyakit yang pernah : diderita/alergi (Mohon disii untuk kepentingan penangan terhadap penyakit tersebut jika siswa dikirim ke SMART) S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 1

2 l. Tabel urutan calon siswa dalam keluarga (saudara kandung/tiri, termasuk calon siswa) Keterangan Pendidikan No. Nama (L/P) Umur SD/Belum Sekolah SMP SMA Perguruan Tinggi Tuliskan nama sekolah dan Perguruan Tinggi Pekerjaan Keterangan : L = Laki-laki P = Perempuan S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 2

3 B. Data Rapor (Masukkan nilai mata pelajaran pada yang telah ditentukan pada tabel di bawah ini) No. Mata Pelajaran 1. IPA 2. PAI 3. Matematika 4. Bahasa Indonesia Rata-Rata Kelas 4 Kelas 5 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 C. Data Prestasi a. Prestasi Akademik selama SD (Ceklist pada bagian tingkat) No Jenis/Nama lomba Seko lah Tingkat Kec Kab Prop Nasi onal Peringkat b. Prestasi Non Akademik Selama SD (Ceklist pada bagian tingkat) No Jenis/Nama lomba Seko lah Tingkat Kec Kab Prop Nasi onal Peringkat c. Hal-hal khusus No Cita-cita siswa Bakat/keahlian Hobi/Kegemaran Harapan Orang Tua : S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 3

4 Isilah kotak di samping kanan di bawah ini dengan angka (1, 2, 3, 4 atau 5) yang menggambarkan keadaan sebenarnya. D. Data Keluarga 1. Ayah Kandung a. Nama : b. Tempat & Tanggal : Tempat : lahir Tanggal : Bulan : Tahun : c. Alamat Lengkap : d. Status* : 1. Hidup 2. Cerai 3. Meninggal e. Umur : 1. < 35 th th th th 5. > 50 th f. Pendidikan Terakhir : 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/Sederajat 4. SMP/Sederajat 5. SD/Sederajat/Tidak Sekolah g. Pekerjaan : 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/Nelayan 4. Buruh/Ojek 5. Tidak Bekerja h. Penghasilan pokok/ : pensiun i. Pendapatan di luar : penghasilan pokok per bulan (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) j. Jumlah tanggungan : orang orang orang 4. > 6 orang keluarga l. Kesehatan : 1. Sehat 2. Sakit-sakitan/sakit sementara 3. Sakit tua/sakit kambuhan 4. Menjalani pengobatan rutin/sakit permanen S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 4

5 2. Ibu Kandung a. Nama : b. Tempat & Tanggal : Tempat : lahir Tanggal : Bulan : Tahun : c. Alamat Lengkap : d. Status* : 1. Hidup 2. Cerai 3. Meninggal e. Umur : 1. < 35 th th th th 5. > 50 th f. Pendidikan Terakhir : 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/Sederajat 4. SMP/Sederajat 5. SD/Sederajat/Tidak Sekolah g. Pekerjaan : 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/Nelayan 4. Buruh/Ojek 5. Tidak Bekerja h. Penghasilan pokok/ : pensiun i. Pendapatan di luar : penghasilan pokok per bulan (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) (Tuliskan rata-rata penghasilan per bulan) j. Jumlah tanggungan : orang orang orang 4. > 6 orang keluarga l. Kesehatan : 1. Sehat 2. Sakit-sakitan/sakit sementara 3. Sakit tua/sakit kambuhan 4. Menjalani pengobatan rutin/sakit permanen S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 5

6 3. Wali/Ayah Tiri/Ibu Tiri a. Nama : b. Tempat & Tanggal : Tempat : lahir Tanggal : Bulan : Tahun : c. Alamat Lengkap : d. Hubungan dengan : calon siswa e. Umur : 1. < 35 th th th th 5. > 50 th f. Pendidikan Terakhir : 1. Sarjana 2. Diploma 3. SMA/Sederajat 4. SMP/Sederajat 5. SD/Sederajat/Tidak Sekolah g. Pekerjaan : 1. PNS 2. Kar. Swasta 3. Petani/Nelayan 4. Buruh/Ojek 5. Tidak Bekerja h. Apakah wali ikut membiayai calon siswa? YA TIDAK (coret salah satu) i. Jika YA, berapa jumlah yang diberikan j. Jumlah tanggungan : orang orang orang 4. > 6 orang keluarga S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 6

7 Isilah kotak di samping kanan di bawah ini dengan angka (1, 2, 3, 4 atau 5) yang menggambarkan keadaan sebenarnya. E. Data Keadaan Keluarga a. Alamat tempat tinggal: calon siswa b. Calon siswa tinggal : dengan c. Status Kepemilikan : 1. Milik Sendiri 2. Rumah Dinas 3. Bebas Sewa Rumah 4. Kontrak Sewa 5. Milik Keluarga d. Kualitas Rumah : 1. Layak Huni 2. Setengah Huni 3. Tidak Layak Huni e. Daya Listrik : 1. > 1300 W W W W 5. Tidak ada f. Rata-rata pem- : 1. > bayaran rekening 3. < < listrik tiap bulan g. Luas Bangunan : 1. > 100 m m m m m2 h. Harta tidak bergerak : Ladang Sawah Tanah (isilah dengan tanda X) Kolam Lainnya... i. Status kepemilikan : 1. Beli 2. Warisan 3. Hibah harta tidak bergerak 4. Sewa S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 7

8 PANITIA SELEKSI NASIONAL BEASISWA SMART EKSELENSIA INDONESIA SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Pengurus/Jabatan : Ketua RT/RW atau Pengurus DKM Alamat Lengkap : Nomor Telepon : Menerangkan hal berikut: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat : Nomor Telepon : Pekerjaan : Alamat Kantor : Nomor Telepon Kantor : Adalah benar yang bersangkutan merupakan jamaah masjid/mushola sebagaimana disebut diatas. Sepanjang pengetahuan kami, yang bersangkutan merupakan keluarga yang TIDAK MAMPU, dengan rincian pendapatan dan pengeluaran sebagai berikut: DATA PENGHASILAN KELUARGA Ayah Ibu Saudara (kakak/adik)* Saudara (kakak/adik)* Saudara (kakak/adik)* Penghasilanlain TOTAL PENGHASILAN KELUARGA PER BULAN Keterangan:*Coret yang tidak sesuai Jumlah penghasilan Penghasilan yang Disumbangkan ke keluarga Keterangan S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 8

9 DATA PENGELUARAN KELUARGA Jenis Kebutuhan Kebutuhan hidup (makan) Kebutuhan rumah tangga(sabun,detergen,dll) Tanggungan pendidikan Tanggungan kesehatan Bayar Listrik Tanggungan hutang/cicilan Bayar telepon Lain-lain Total pengeluaran SD: SMP SMA Kuliah : : : BesarPengeluaran Total penghasilan keluarga per bulan: Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan Seleksi Nasional Beasiswa SMART Ekselensia Indonesia...., Tanggal...Bulan...Tahun... Hormatkami, (...) Tanda Tangan dan Nama Jelas S M A R T E K S E L E N S I A I N D O N E S I A Page 9