LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, 92
Saya dr. Nova Lolika Silitonga,saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul: HUBUNGAN ANTARA KATEGORI USIA MENOPAUSE DENGAN KEJADIAN STROKE yang menyangkut hubungan antara kategori usia menopause dengan kejadian stroke. Tujuan dari penelitian ini adalah untukmengetahui hubungan antara kategori usia menopause dengan kejadian stroke. Adapun manfaatnya bagi Bapak./Ibu dengan mengetahui apakah terdapat hubunganantara kategori usia menopause dengan kejadian stroke adalah agar para wanita yang belum menopause dapat menghindarkan faktor faktor yang dapat mempercepat terjadinya menopausedan bagi wanita menopause dapat memaksimalkan gaya hidup sehat untuk mengurangi faktor faktor risiko terjadinya stroke. Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua pasien stroke yang sudah menopause dan telah ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan CT Sken kepala dan semua pasien yang tidak stroke dan sudah menopause di Poliklinik Neurologi/ Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Semua pasien juga akan diambil sampel darahnya untuk pemeriksaan kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah makan untuk melihat faktor faktor risiko stroke. Pengambilan sampel darah dan pemeriksaannya akan dilakukan oleh petugas laboratorium Patologi Klinik. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada pasien. Biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti kecuali yang 93
menggunakan fasilitas BPJS dan ASKES, dimana biayanya akan ditanggung oleh BPJS dan ASKES. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Nova Lolika Silitonga (HP 085358476554) untuk mendapat pertolongan. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian. Medan,...2014 Peneliti (dr. Nova Lolika Silitonga) Usia Meno pause Usia menarche Ht merokok Suku Pendidikan Pekerjaan TDS No Nama MR Umur DM Migren 1 BS 312237 52 44 15 2 1 1 2 Karo SMP IRT 120 2 PN 597002 68 44 13 1 2 2 2 Jawa SMP IRT 100 3 RTB 370496 56 46 13 2 1 2 2 Karo SMA PNS 130 4 CCK 228301 72 47 16 2 1 2 2 Karo SMA PNS 140 94
5 PN 371010 56 48 14 1 2 2 2 Batak SMA IRT 130 6 SS 583234 71 49 16 2 1 2 2 Karo SMA IRT 140 7 DN 16967 74 50 15 1 2 2 2 Batak SMA IRT 110 8 DS 169690 72 51 15 2 1 2 2 Batak SD IRT 120 9 NH 368717 65 51 15 2 1 2 2 Batak SMA IRT 130 10 ST 85367 57 51 13 2 1 2 2 Karo SMA PNS 130 11 R 4607 56 51 14 1 2 2 2 Karo SMA PNS 130 12 NS 581550 61 52 13 2 2 2 2 Batak SMA IRT 130 13 N 356309 55 52 12 2 1 2 2 Batak SMA PNS 130 14 MYS 333291 71 53 13 1 1 1 2 Karo SMA IRT 120 15 L 593593 73 53 15 2 2 2 2 Padang SMA IRT 110 16 Y 468224 53 44 12 1 1 2 2 Jawa SMA IRT 130 17 RT 595719 57 44 13 1 2 2 2 Karo SMP IRT 110 18 TS 520023 69 44 13 2 1 2 2 Karo SMP IRT 140 19 C 597643 50 44 14 1 2 2 1 Jawa SMA IRT 120 20 R 1258 52 44 14 1 2 2 2 Jawa SMP IRT 120 21 EB 592593 80 45 13 1 1 2 2 Karo SMA IRT 120 22 DN 335991 70 45 15 1 2 2 2 Tapsel SD IRT 120 23 ST 35094 67 46 14 1 1 2 2 Karo SMA IRT 140 24 RJ 50753 50 47 14 2 1 2 2 Karo SMA PNS 130 25 R 584178 54 47 16 1 2 2 1 Jawa SMP IRT 110 26 INB 445016 51 47 13 2 1 2 2 Karo SMA IRT 130 27 SH 486629 49 47 13 1 2 2 2 Tapsel SMP IRT 120 28 EZ 466372 60 47 15 1 1 2 2 Jawa SMA IRT 140 29 EM 506332 65 48 13 2 1 2 1 Padang SMA IRT 120 30 UB 361713 51 48 15 2 2 1 1 Batak SMA PNS 110 31 W 166464 73 49 15 1 1 2 2 Jawa SMP IRT 140 32 UB 503911 70 49 14 2 1 1 1 Karo SMA IRT 150 33 A 518645 51 49 17 1 2 2 2 Batak SMA IRT 120 34 SS 492723 55 49 15 2 1 2 2 Karo SMA IRT 120 35 KP 551899 71 49 13 2 2 2 1 Karo SMP IRT 120 36 P 493909 72 50 17 2 1 2 2 Karo S1 IRT 120 37 R 457881 64 50 13 2 1 2 2 Batak SMP IRT 130 38 A 542006 77 50 17 2 1 2 2 Jawa SD IRT 180 39 AG 548937 63 50 15 2 1 2 2 Karo SMA IRT 160 40 SP 190075 70 50 15 2 1 2 1 Batak SMA IRT 110 41 SUT 232307 51 50 13 2 1 2 2 Karo SMA IRT 140 42 RS 241850 72 50 15 1 1 2 2 Karo SMA IRT 140 43 MS 559183 68 50 14 2 1 2 2 Karo SMA IRT 160 44 R 552183 52 51 16 2 1 2 1 Batak SMA IRT 160 45 RS 274 69 51 14 2 1 2 2 Karo S1 IRT 160 46 TS 593050 57 52 13 1 2 2 2 Batak SD IRT 100 47 US 334561 67 52 12 2 1 2 2 Karo SMA IRT 140 48 HA 518190 56 52 12 2 1 2 1 Jawa SMA IRT 120 49 HS 192765 59 54 16 1 2 2 2 Karo SMP PNS 130 95
50 N 555860 63 54 14 1 1 2 2 Padang S1 IRT 140 51 KP 527962 68 55 14 2 1 2 2 Karo S1 IRT 130 52 MT 535256 56 55 15 2 1 2 2 Batak S1 PNS 140 53 SM 41637 78 60 15 1 1 2 2 Batak SMP IRT 130 54 J 592032 61 40 15 1 2 2 2 Aceh S1 IRT 110 55 NS 55086 63 49 15 2 1 2 2 Karo SD IRT 120 56 HU 296213 71 50 14 1 1 2 2 Batak SMP IRT 160 57 RI 156863 50 48 15 1 2 2 2 Melayu S1 PNS 130 58 R 423623 53 51 13 2 1 2 2 Batak S1 PNS 170 59 H 243051 68 50 14 2 1 2 2 Aceh SMP IRT 140 60 RN 580080 57 50 15 1 1 2 2 Batak SMP IRT 120 61 KM 2180 70 50 14 2 1 2 2 Batak S1 IRT 130 62 TT 616592 57 45 17 2 1 2 2 Batak SMA IRT 140 63 NH 123510 51 47 15 2 2 2 1 Batak S1 PNS 120 64 ODP 602168 52 47 13 2 2 1 1 Batak SMA IRT 120 65 L 497063 45 44 13 1 1 2 2 Jawa SMA IRT 150 No Nama Umur MR Usia meno Usia Menarche Durasi DM Hiperten. Merokok Migren SI/SH Pendidikan Pekerjaan (thn) (thn) (thn) (thn). 1 P 45 591600 44 13 1 2 2 1 1 1 S1 PNS 2 NJ 49 548409 44 17 5 2 1 2 2 1 SD IRT 3 HS 58 593705 44 15 14 2 1 2 2 2 SMA IRT 4 HA 48 125357 44 13 2 2 1 2 2 1 S1 Swasta 5 S 44 593150 44 14 1 2 1 2 2 1 SMA IRT 96
6 DS 70 7 S 47 8 BS 71 9 R 65 10 LS 64 11 ME 49 12 EM 56 13 AP 57 14 AM 50 15 LD 74 16 BA 57 17 NC 55 18 MS 59 19 M 63 20 R 73 21 SAG 55 22 RR 52 23 NRJ 56 24 TS 74 25 MS 59 26 KM 63 27 L 63 28 AJ 45 29 PK 68 30 MT 72 31 MB 56 32 SZP 64 33 SU 54 34 T 50 35 S 55 36 BT 59 37 TK 58 38 B 58 39 DG 62 40 SN 56 41 J 70 42 D 68 43 UR 54 44 DS 53 45 NT 64 46 TS 69 47 ERP 54 48 RA 58 49 H 48 50 MP 58 582943 44 17 26 1 2 2 2 1 SD Petani 584425 45 12 2 2 1 2 1 1 SMP IRT 3866 45 16 15 1 1 2 2 1 SMA IRT 496233 46 15 15 1 2 1 2 1 SMA IRT 466287 46 14 18 2 1 2 2 2 SMA Swasta 584544 48 13 1 2 1 2 2 1 SMA PNS 596481 48 14 8 1 2 2 2 1 SMA IRT 242799 49 14 4 2 1 2 2 1 S1 PNS 594286 49 16 1 1 2 2 2 1 SMP IRT 455967 49 15 5 1 1 2 2 1 SMA IRT 596279 49 14 8 2 1 2 1 2 SMP IRT 595223 50 12 2 1 1 1 2 1 SD IRT 503813 50 13 5 2 2 2 1 1 SMA PNS 595742 50 14 13 1 1 2 2 1 S1 IRT 470670 50 15 3 1 2 2 2 2 SMP IRT 93860 50 13 1 1 2 2 2 1 SMA PNS 596693 51 14 1 2 1 2 1 1 S1 PNS 587790 52 12 1 2 1 2 2 2 SMA IRT 375929 52 14 22 1 2 2 2 1 SMA IRT 7379 53 13 6 2 1 2 2 1 SMA PNS 593828 50 13 13 1 1 2 2 1 SMA IRT 595489 43 17 20 1 2 2 2 1 SD Swasta 594422 44 12 1 2 1 2 2 1 D3 IRT 574357 45 15 23 2 1 2 2 2 SMP IRT 594939 45 15 27 2 1 2 1 1 SMP Petani 589912 45 18 11 1 1 2 2 2 SMA IRT 425332 45 13 15 2 1 2 2 1 S1 IRT 371588 46 13 4 2 1 2 2 1 SMP Petani 596102 46 15 4 2 1 2 2 1 SD IRT 596060 48 14 7 2 1 2 2 1 SMA IRT 481136 49 13 10 1 1 2 2 1 S1 IRT 304680 49 12 7 1 1 2 2 1 SMA IRT 606642 45 16 5 2 1 1 1 2 SMA IRT 392782 50 12 5 2 1 2 2 1 SMA IRT 593120 50 14 6 2 1 2 1 1 S1 PNS 593783 50 14 20 1 1 2 2 1 SD IRT 595244 50 15 15 2 1 2 2 1 SD IRT 593030 51 13 1 2 1 2 2 1 SMA IRT 65929 51 15 1 2 1 2 1 1 S1 PNS 567361 52 12 12 2 1 2 2 1 SMP Petani 358582 54 11 15 2 2 1 1 1 SMA Swasta 464768 53 14 1 1 1 2 2 1 SD IRT 597011 52 14 6 2 1 2 2 1 S1 PNS 601305 39 12 9 1 1 2 2 1 SMA IRT 508090 49 13 1 1 2 2 2 1 SMA IRT 97
51 GG 78 52 SS 54 53 HS 46 54 RH 57 55 N 52 56 AF 71 57 KS 61 58 MT 65 59 SKH 62 60 DW 51 61 S 56 62 ML 50 63 RG 54 64 NS 58 65 LS 59 598736 55 16 23 2 1 2 2 2 SD Petani 316923 49 15 5 1 2 2 2 2 SMA PNS 598367 42 13 4 2 1 2 2 1 SD Petani 590037 47 15 10 1 1 2 2 1 SMP IRT 596201 42 13 9 1 2 2 2 1 SD IRT 602248 52 14 18 2 1 2 2 1 SMA IRT 14721 45 12 14 1 2 2 2 1 SMA IRT 63104 49 14 8 2 1 2 2 1 SMP IRT 521268 49 13 11 1 2 2 2 1 SMP IRT 211336 49 16 1 2 2 2 1 1 SMP IRT 545454 47 16 9 2 1 2 2 2 SD IRT 543646 47 14 1 2 1 2 2 1 SMP IRT 520298 50 13 4 2 1 2 2 2 S1 PNS 600256 50 13 4 2 1 2 2 2 SMA IRT 547449 52 12 2 1 1 2 2 2 SMA IRT 98