BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 26 Mai 2010 jam 10:30 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku bangsa : Tn. J : 57 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Jawa/indonesia Status perkawinan : Kawin Pendidikan Alamat : SD : Boja,Kab.Blora No. Register : 6310827 Diagnosa Medis Tanggal masuk : CKD V : 10 Mai 2010 pukul : 08.05 WIB Tanggal pengkajian : 26 Mai 2010 45
b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan Agama Jenis kelamin Alamat : Tn. L : 35 tahun : Swasta : Islam : Laki-laki : Boja, Kab.Blora Hub dengan pasien : Anak 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama sesak napas b. Riwayat penyakit sekarang ± 2 minggu sebelum masuk Rs. Karyadi klien mengatakan dirawat di RS Blora dengan sakit yang sama, klien mengatakan sesak napas. Tidak bisa BAK. perut membesar, muntah tiap makan. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak,bak sulit.nyeri pada ulu hati. Jika digunakan untuk makan atau minum,badan sangat lemas. c. Riwayat kesehatan dahulu Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan penyakit penyertanya. 46
d. Riwayat kesehatan keluarga Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung maupun penyakit ginjal. e. Pengkajian pola kesehatan fungsional 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat menyembuhkan penyakit yang di deritanya. 2) Pola nutrisi dan metabolik Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah porsi saja dengan minum air putih yang di batasi. 47
3) Pola eliminasi Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat tidur menggunakan kateter karena kondisi klien masih lemas, sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat lebih banyak tidur. 4) Pola aktivitas dan latihan Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki. 5) Pola istirahat dan tidur Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa pusing dan lemas. 6) Pola persepsi sensori dan kognitif Dalam penglihatannya tidak terganggu, klien juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan. pendengaran klien masih optimal dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.klien 48
mengatakan nyeri pada daerah ulu hati jika digunakan untuk makan dan minum. 7) Persepsi diri dan konsep diri Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah, karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah pulang dari RS klien ingin cepat-cepat bekerja lagi sebagi ayah bagi anak-anaknya dan berkumpul dengan keluarga. Klien juga menyatakan merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok tidak sembuh-sembuh. 8) Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan sudah tidak berhubungan intim lagi dengan istrinya, karena klien merasa sudah tua. Dan istrinya mau menerima keputusanya. 9) Pola hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan keluarga baik tidak ada masalah. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan dan pasien yang lain juga baik.orang yang terdekat bagi pasien adalah istrinya. 10) Pola mekanisme koping Dalam pengambilan keputusan masalah klien memutuskan bersama-sama dengan keluarga. 49
11) Pola nilai kepercayaan Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan dibuktikan dengan klien mau mengikuti perintah pengobatan yang diberikan oleh paramedis, klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya terganggu karena sakit. f. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan 2) Tingkat kesadaran : compos mentis, 3) Pengukuran antropometri : BB : 58 kg, TB : 160 cm LILA : 30 cm 4) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : 140/80 mmhg b) Suhu tubuh : 36,5 0 C c) Pernapasan : 32 x/ menit d) Nadi : 90 x/ menit 5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu, dikeramas 2 kali seminggu. b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik. 50
c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis, tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu denga selang kanul. d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar. e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering, dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi. 6) Leher dan tenggorok Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis. 7) Dada dan thoraks Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak ada kelainan atau luka. 8) Paru a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada b) Perkusi : pekak c) Palpasi : tidak ada masa tidak ada nyeri tekan d) Auskultasi : terdengar suara ronchi 51
9) Jantung a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak b) Perkusi : redup c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal 10) Abdomen a) Inspeksi : perut cembung b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit c) Perkusi : timpani d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar 11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien terpasang urine kateter. 12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, tangan kanan terpasang infuse RL, tidak ada tanda-tanda infeksi pada penusukan. 13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, pucat, kering, turgor jelek 52
g. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium darah tangga 26 mai 2010 No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal 1 Hematologi a. Hemoglobin 8.60 g/% 13,0 18,0 b. Leukosit 16.90 Ribu/mmk 4,000 11,000 c. Trombosit 92.0 Ribu/mmk 150.000 450.000 d. Hematokrit 26.5 % 40 52 e. Eritrosit 2,96 % 0 5 f. MCV 89.60 Fl 80 100 g. MCH 29.10 Pg 26 34 h. MCHC 32.50 % 32 36 2 Kimia klinik Ureum 301 mg/dl 10 50 Kreatinin 18.36 mg/dl 0,7 1,36 ph 7,40 7,35 7,45 pco 2 17.0 mmhg po 2 108.0 mmhg HCO 3 11.0 mmol/l 18 23 Albumin 2,5 gr/dl 3,4 5,1 53
3 Elektrolit Kalium 4.3 mmol/l 3,5 5,3 Natrium 130 mmol/l 135 148 Klorida 99 mmol/l 95 108 2) Diet yang diperoleh Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat. 3) Therapy O2 nasal kanul Infus RL Captropril As.folat Antacid Cipro Tab. Furosemid Ceftriaxone 2 Lt/menit 20 tetes/menit 3x25 mg 3x400 mg 3x1 mg 2x500 mg 2x1 amp 2x1 gr 54
B. Analisa Data No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : Klien mengatakan sesak napas DO : RR : 32x/mnt Terpasang O2 Kanul 2x liter/mnt klien terlihat sesak Pola napas tidak efektif Edema paru 2 DS : Pasein mengatakan mengeluh BAK tidak lancar, kencing sedikit dan warna keruh DO : klien terlihat lemas. TD: 140/90 N : 90x/mnt RR: 32x/mnt S : 36,5 o C Ureum : 301 mg/dl, kratinin : 18,36 mg/dl, BC= infuse 500 cc Minum 750 cc intake (1250cc) BAK : 100cc /hari/24 jam IWL : 342cc output (442cc) BC =1250-442 = +808 Resiko Kelebihan volume cairan Retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal 55
3 DS : Tn.J mengatakan mual dan tidak nafsu makan DO : Porsi makan klien sedikit. Tidak habis 1 porsi, habis hanya 2-3 sendok makan BB: 58 kg, TB: 160 cm, LILA : 30 cm, Ureum : 30.1 mg/dl, Cratinin: 18.36 mg/dl, Natrium: 130 mmol/dl, Kalium: 4.3 mmol/dl, kondisi klien lemas, dengan diet: Rendah protein dan tinggi karbohidrat Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intak tidak adekuat 56
C. Patways kasus Etiologi (merokok,minum energi drink yang berlebihan) Zat toksik Tertimbun di ginjal GFR CKD Penurunan fungsi ekskresi ginjal Sindrom uremia HCO 3 - Retensi Na & H 2 O CES Meningkat Tek. Kapiler naik Vol. Interstisial naik Edema paru Asidosis Hiperventilasi Mual, muntah Gangguan pertukaran gas Perubahan pola p nafas Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 57
D. Diagnosa Keperawatan Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. J tanggal 26 Mei 2010, muncul 3 diagnosa keperawatan, yaitu: 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan edema paru 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat 58
E. Intervensi Keperawatan No Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1 26 mei Setelah dilakukan a. Auskultasi bunyi nafas, - menyatakan adanya 2010 tindakan Catat adanya ronchi penumpukan secret keperawatan selama 1x15 menit diharapkan nafas b. Ajarkan pasien untuk Batuk efektif dan napas dalam - membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran O 2 kembali normal/stabil dengan c. Atur posisi semifowler - meningkatkan ekspansi paru KH : - Pasien tidak sesak d. Ubah posisi secara periodik dan ambulasi sedini mungkin - untuk meningkatkan udara seluruh segmen paru - RR: kembali normal 16-24 x/menit e. Kolaborasi pemberian O 2 jika diperlukan - mencegah hipoksia/depresi pernapasan 61
2 26 mei Setelah dilakukan a. Kaji status cairan dengan - Mengetahui status 2010 tindakan menimbang BB perhari Cairan keperawatan selama b. Pertahankan pembatasan cairan -Untuk menurunkan volume cairan 2x24 jam sesuai indikasi diharapkan volume c. Jelaskan pada pasien dan - Pemahaman cairan dalam keluarga tentang pembatasan meningkatkan keadaan seimbang cairan kerja sama pasien dengan KH: dan Keluarga - Tidak ada edema dalam Pembatasan - Keseimbangan cairan. antara input dan d. Anjurkan /ajari pasien untuk - Untuk mengetahui output cairan mencatat penggunaan cairan keseimbangan intake terutama pemasukan dan dan out put haluaran. 62
3 26 mei Setelah dilakukan a. Anjurkan pasien untuk - Memenuhi kebutuhan individu dalam 2010 tindakan Memepertahankan masukan pembatasan yang diidentifikasi. keperawatan selama makanan harian 3x24 jam nutrisi b. Anjurkan pasien untuk - Dapat meningkatkan pemasukan oral klien terpenuhi berpartisipasi dalam dan meningkatkan perasaan / tanggung dengan KH: perencanaan menu jawab - BB ideal c. Berikan diit tinggi karbohidrat - Utuk memperbaiki energi - Intake adekuat yang meliputi jumlah protein sesuai indikasi d. Berikan perawatan mulut - Menurunkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi masukan makanan 63
F. Implementasi Hari / Implementasi Dx tanggal Jum at 1 Mengobservasi pola 26 mei nafas klien mencatat 2010 frekuensi pernafasan. 10.30 10.40 1 Mengkaji keluhan sesak nafas 10.50 1 Memberikan posisi semi fowler 11.00 2 Mengobservasi keadaan umum klien/tanda-tanda vital 11.30 2 Mempertahankan dan memantau input output serta menghitung balance cairan 11.40 3 Mengkaji adanya keluhan mual dan tidak Respon Pasien S : - O : RR 32x/menit S : Tn. J mengeluh sesak nafas O : Pasien gelisah S : Pasien mengatakan lebih nyaman. O : Pasien lebih tenang S : Klien mengatakan mau O : TD : 150/90 mmhg N : 90 x/menit S : 36,5 0 C RR : 32 x/ menit S: Tn.J minum sehari habis satu gelas belimbing. O: BC = Infuse 500 cc Minum 750 cc intake 1250cc BAK 100 cc /hari/24 jam IWL 342 cc, output 442 cc BC = 1250-442 = +808 S: Pasien masih mengeluh mual dan tidak nafsu TTD 64
nafsu makan pada klien. O: - makan. 12.00 3 Memberikan makan dalam porsi sesuai dengan diit pasien.diit yang diperoleh rendah protein dan tinggi karbohidrat 12.11 3 Memotifasi keluarga pasien untuk selalu memberikan dorongan pada Tn. J untuk menghabiskan makanannya. Sabtu 1 Mencatat frekuensi dan 27 mei kedalaman pernapasan 2010 dalam menggunakan 08.00 alat bantu pernapasan 08.13 1 Memberikan posisi semi fowler dan memberikan terapi O 2 kanul 2 liter/mnt 08.30 2 Membatasi pemasukan cairan dan mengobservasi balance cairan. S : - O : Pasien habis 2 sendok saja.diit yang diperoleh rendah protein dan tinggi karbohidrat S : keluarga mengatakan Tn.J tidak mau dipaksa. O : Keluarga tidak kooperatif. S : Pasien megatakan masih sesak O : TD : 140/90 mmhg N : 90x/mnt S : 36,5 o c RR : 30x/mnt S : Pasien lebih nyaman,sesak berkurang O : Pasien tenang, O 2 masuk. S : Pasien mengeluh masih O kencing sedikit sedikit kencingnya. : Warna urin kuning keruh. : 65
BC = Infuse 500 cc Minum 750 cc intake 1250cc BAK 100cc /hari/24 jam IWL 342cc, output 442 cc 09.00 3 Mengobservasi adanya mual muntah 12.00 3 Memotifasi klien makan-makanan yang sudah di sediakan Minggu 1 Mengobservasi 28 mei frekuensi napas dan 2010 keluhan pasien. 10.00 10.15 1 Memberikan posisi semifowler 10.30 2 Memonitor tandatanda vital BC = 1250-442 = +808 S : Pasien mengeluh mual. O : makan habis 3 sendok diit yang diperoleh rendah protein dan tinggi karbohidrat S : Pasien malas makan O : Pasien makan habis 3 sendok,diit yang di peroleh rendah protein dan tinggi karbohidrat S : Klien mengatakan masih sedikit sesak. O : RR :25 x/menit S : Psien merasa lebih nyaman O : Pasien mulai tenang S : - O: TD: 130/80 mmhg,nadi: 80x/menit, RR :28 x/menit,suhu :36 0 C 66
11.00 3 Mengobservasi adanya mual dan muntah 11.15 3 Menganjurkan makan sedikit tapi sering. S : Klien mengatakan mual O : Makan habis 2-3 sendok saja S : Pasien mengatakan mual O : Makan habis 2-3sendok 67
G. Evaluasi Hari/ Tgl 29 mei 2010 29 mei 2010 29 mei 2010 No. Catatan Perkembangan Dx 1 S: Klien mengatakan sesak mulai sudah berkurang,merasa lebih nyaman. O : Klien terlihat lebih nyaman, sesak berkurang,tidak terpasang O 2 A : Masalah teratasi sebagian P : Optimalkan intervensi - Kaji status pernafasan - Batasi aktifitas 2 S : Klien mengatakan masih sedikit-sedikit BAK,minum habis ½ botol aqua ukuran 150 ml O: Klien masih terlihat tiduran,ureum 301 mg/dl,creatinin 18.76 mg/dl A : Masalah teratasi sebagian P : Optimalkan intervensi - Hitung balance cairan - Batasi pemasukancairan 3 S : Klien mengatakan masih mual,makan minum hanya habis sedikit O : Klien terlihat lemas,hb : 8.60 gr % A : Masalah teratasi sebagian P : Optimalkan intervensi - Berikan makan sedikit tapi sering Paraf 68