LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS ILMU PENYAKIT DALAM Nama Mahasiswa : Fauziah TandaTangan: NIM : 030.07.090 Dokter Pembimbing : Dr. Syifun Niam, Sp.PD I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Usia : 50 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP Alamat : Perumahan sinar waluyo no. 4 Tanggal masuk RS: 6 Maret 2012 II. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 6 maret 2011, Jam 20.00 WIB di ruang BIMA Keluhan Utama: Nyeri Perut sejak 1 minggu SMRS Keluhan Tambahan: Pasien mengeluh perut terasa kembung (penuh), mual, dan pusing Riwayat Penyakit Sekarang: Onset : Nyeri perut sejak 1 minggu smrs Lokasi : nyeri dibagian perut kanan atas
Kronologis Sejak 1 minggu smrs, OS mengeluh nyeri perut, nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian belakang kepala. Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat, tidak ada darah dan lendir. BAK bewarna teh pekat, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. 3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. 1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar, masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD kota Semarang. Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan. Tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan terlarang. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak ( - ) Skirofula ( + ) Diabetes ( -) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asthma ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore (-) Tumor ( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Kencing manis Bapaknya Hipertensi Jantung Ginjal Lambung III. ANAMNESIS SISTEM Kulit ( -) Bisul ( -) Rambut ( -) Kuku ( + ) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis
( - ) Petechiae Kepala ( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala ( - ) Sinkop ( -) Nyeri pada sinus Mata ( -) Nyeri ( -) Radang ( -) Sekret ( -) Gangguan penglihatan ( + ) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan Telinga ( -) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran ( -) Sekret ( -) Kehilangan pendengaran ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan ( -) Nyeri ( -) Gangguan penciuman ( -) Sekret ( - ) Pilek ( -) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Lidah kotor ( -) Gusi sariawan ( -) Gangguan pengecap ( -) Selaput ( -) Stomatitis Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara
Leher ( -) Benjolan ( -) Nyeri leher Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( -) Berdebar ( - ) Batuk darah ( -) Ortopnoe ( - ) Batuk Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung ( -) Wasir ( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( -) Muntah darah ( + ) Tinja berwarna dempul ( -) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Nyeri ulu hati ( -) Benjolan ( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( -) Kolik ( - ) Poliuria ( -) Oliguria ( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes ( -) Ngompol (tidak disadari) ( -) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( -) Ataksia ( -) Otot lemah ( -) Hipo / hiper esthesi ( -) Kejang ( - ) Pingsan ( -) Afasia ( -) Kedutan ( Tick ) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Lain-lain ( -) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( + ) Bengkak di kedua kaki ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi pada sendi lutut dan jari-jari kaki sebelah kiri ( -) Sianosis RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari : 2x/hari : sedikit
Variasi / Hari : kurang variasi Nafsu makan : Turun sejak 1minggu sakit. Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Tinggi Badan Berat Badan Keadaan gizi Sianosis : sakit sedang : compos mentis : 120/80 mmhg : 80x/menit : 36,9 o C : 18x/menit : 149 cm : 45 kg : kurang baik : Tidak ada
Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) : ada : Atletikus : aktif : aktif Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar Kulit Warna Effloresens i : Hitam : tidak ada Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : ada kehitaman Pertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering: lembab Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: ada pelebaran di daerah perut Keringat : umum Turgor : baik Ikterus : ada Lapisan Lemak : distribusi merata Oedem : ada Lain-lain : tampak striae di seluruh perut Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : baik Simetri muka: simetris Rambut :putih hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba Mata Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih Konjungtiva : tidak anemis Visus : tidak dilakukan Sklera : ikterik Nistagmus : tidak ada Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata: baik Gerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah Telinga Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh Lubang : Lapang Penyumbatan : tidak ada Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada Cairan : tidak ada Mulut Bibir : tidak sianosis, lembab Tonsi : T1 T1 tenang Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperaemis Selaput lendir : tidak ada Lidah : tidak tampak papil atrofi Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H 2 O. Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : datar, tidak cekung : tidak tampak pelebaran : simetris Paru Paru Depan Belakang Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, membuncit, simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena
Palpasi Dinding perut : kult dinding perut terasa tegang Hati Limpa Ginjal : tidak teraba membesar, ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Test undulasi positif Perkusi Auskultasi : redup, Shifting dullness positif : bising usus (+) normal Refleks dinding perut: kurang baik Anggota Gerak Tonus : normotonus normotonus Massa : eutrofi eutrofi Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan Gerakan: baik baik Kekuatan: baik baik Oedem : tidak ada tidak ada Lain-lain: tidak ada tidak ada Petechie tidak ada tidak ada Rumple leed tidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka : tidak ada tidak ada Varises : tidak ada tidak ada Otot :Tonus : baik baik Massa : tidak ada tidak ada Sendi : baik baik Gerakan: baik baik Kekuatan: kuat kuat Oedem : ada ada Lain-lain : tidak ada tidak ada Petechie tidak ada tidak ada Refleks Kanan Kiri Refleks Tendon Positif Positif Bisep Positif Positif Trisep Positif Positif Patela Positif Positif Achiles Positif Positif Refleks Patologis Negative Negative V. LABORATORIUM RUTIN Tanggal 6 maret 2012 Hb : 11 g/dl N=12-16 g/dl
Leukosit : 5.500 /ul N=5000-10000 /ul Ht : 33.80% N=38-48% Trombosit : 76000 /ul N=150.000-350.000 /ul Kimia Klinik Bilirubin Direk: 5 N= 0.0-0.35 Globulin : 5.2 N= 1.8-3.2 Kimia Lengkap Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl N=70-115 SGOT : 48U/L N= <31 SGPT : 40U/L N=<31 Ureum : 14.5mg/dl N=15.0-43.0 Creatinin : 0.3 mg/dl N=0.6-0.9 Kolesterol total Trigliserida : 104 mg/dl N=<200 : 81 mg/dl N=50-200 Protein total : 69 g/dl N=6.4-8.2 Albumin : 1.7 g/dl N=3.5-5.2 Asam Urat : 1.3 mg/dl N=2.3-6.1 Bilirubin total : 3.15 mg/dl N=0.00-1.00 Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl N=0.0-0.65 IMUNOSEROLOGI Infeksi lain HBsAg : Negatif N= Negatif
Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen Kesan dari pemeriksaan usg abdomen adalah : Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites VI. RESUME Wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas demam Sejak 1 minggu.nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Sakit kepala dan terasa berat di belakang kepala. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit, simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang, Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas, Test undulasi positif, Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal, Refleks dinding perut: kurang baik, kedua kaki bengkak, Ht :33.80%, Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Ureum : 14.5mg/dl, Creatinin : 0.3 mg/dl, Albumin : 1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin
Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites. VII. Masalah Ascites Skelera ikterik dan kulit ikterik Udem di kedua tungkai Hematokrit turun Bilirubin direk meningkat Splenomegali ringan DM Albumin menurun Globulin meningkat Hipertensi portal DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Sirosis Hepatis Dasar diagnosis : nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas. Pasien juga mengeluh perut nya membesar. perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit, simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang, Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas, Test undulasi positif Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal, Refleks dinding perut: kurang baik, Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2,, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites.
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Hepatitis C Data yang mendukung: nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas. Pasien juga mengeluh perutnya membesar. perut terasa mual. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2,, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl, HbsAg: negatif VIII. PROBLEM LIST Sirosis Hepatis Ass : DD: hepatitis C IpDx : Tes fungsi hati, Bilirubin direk, bilirubin indirek, albumin, globuli, pemeriksaan usg, biopsy hati. IpTx : infus NaCl 0,9% 20 tpm, Kolkisin, spironolakton 2x100mg/hari, lasix 2x1, leshicol 2x30 mg, curcuma 3x1, untuk antibiotic di berikan inj ceftriaxon 1x1, pamol 2x1, gliquidon 3x1 IpMx : monitor keadaan umum, monitor TTV, fungsi hati secara berkala(sgot & SGPT), observasi albumin, globulin, dan bilirubin. IpEx : Tirah baring, mengurangi makanan yang bersantan, berminyak dan berlemak, diet rendah garam, edukasi minum obat teratur, edukasi tentang penyakit sirosis hepatis, pola hidup sehat, hindari obat-obatan yang hepatotoksik. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam