PETUNJUK PENGISIAN Karena data ini penting sebagai langkah awal proses pendidikan di Sekolah Insan Cendekia Mandiri Boarding School Sidoarjo, Maka : 1. Mohon diisi lengkap sesuai kondisi sebenarnya. 2. Pengisian dapat berupa isian kata, kalimat atau centang sesuai kebutuhan. 3. Pengisian dengan mengunakan Bolpoint dan huruf Kapital. Demikian petunjuk pengisian ini atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih. Sidoarjo,.. Panitia
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK SEKOLAH INSAN CENDEKIA MANDIRI Boarding School Sidoarjo A. DATA DIRI CALON SISWA 1. Nama Lengkap : JENJANG : SMP SMA 2. Jenis Kelamin : 1)Laki-laki 2) Perempuan 3. NISN : 4. NIK (no Induk Kependudukan) : 5. Tempat, Tanggal Lahir :, / / 6. Agama : 7. Berkebutuhan Khusus : A)Netra B)Rungu C) Hyperaktif D)Cerdas istimewa E)Bakat istimewa F)Kesulitan belajar G)Lainnya 8. Alamat Tempat Tinggal : Nama Dusun : Desa Kelurahan : RT RW Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : Kode pos 9. Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Asrama 5) Lainnya 10. Telpon Rumah : HP 11. No Ujian Nasional : 12. No Seri IJAZAH : 13. No Seri SKHUN : 14. No KPS/KIP ( Jika Memiliki ) : 15. Asal Sekolah : 16. Alamat Sekolah Asal : B. DATA ORANG TUA KANDUNG 17. Nama Ayah : 18. Tempat, Tanggal Lahir :, / / 19. Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 20. Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02). SD/MI 03).SMP/MTs 04).SMA Sederajat 5)Diploma I,II,III,IV 6). S1 7). S2 8). S3 21. Penghasilan Bulanan : 1). <Rp1.000.000,- 2). Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3). Rp2.000.000-Rp.4.000.000,- 4). >RP. 4.000.000,- 22. No Telp/HP : 1
23. Nama Ibu : 24. Tempat, Tanggal Lahir :, / / 25. Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 26. Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02). SD/MI 03).SMP/MTs 04).SMA Sederajat 5)Diploma I,II,III,IV 6). S1 7). S2 8). S3 27. Penghasilan Bulanan : 1). <Rp1.000.000,- 2). Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3). Rp2.000.000-Rp.4.000.000,- 4). >RP. 4.000.000,- 28. No Telp/HP : C. DATA WALI SISWA 1. Nama Wali Siswa : 2. Tempat, Tanggal Lahir :, / / 3. Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 4. Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02). SD/MI 03).SMP/MTs 04).SMA Sederajat 5)Diploma I,II,III,IV 6). S1 7). S2 8). S3 5. Penghasilan Bulanan : 1). <Rp1.000.000,- 2). Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3). Rp2.000.000-Rp.4.000.000,- 4). >RP. 4.000.000,- 6. No Telp/HP : D. DATA PERIODIK, PRESTASI, BEASISWA 1. Periodik a. Tinggi Badan : CM Berat Badan Kg b. Jarak Tempat Tinggal : KM c. Waktu Tempuh Ke Sekolah : Menit/Jam d. Jumlah Saudara Kandung : 2. Prestasi No 1. 2. 3. 4. 5. Ket: Jenis Tingkat Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara : 1). Sains 2). Olah Raga 3). Lainnya : 1). Sekolah 2). Kecamatan 3). Kab/Kota 4). Provinsi 5). Nasional 6).Internasional 2
3. Beasiswa No 1. 2. 3. Jenis Beasiswa Penyelenggara/Sumber Beasiswa Tahun Mulai Ket : Jenis Beasiswa : 1). Prestasi 2). Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3). Pendidikan 4). Unggulan 5). Lainnya E. DATA KESEHATAN ANAK a. Penyakit Yang Pernah Diderita No Jenis Penyakit Diderita Sejak Lama Tahun Selesai b. Alergi Makan dan Minum No Jenis Penyakit Diderita Sejak Lama c. Penglihatan : Normal Minus /Plus. d. Pendengaran : Normal Kurang e. Fisik : Normal Cacat Sidoarjo,.. Wali / Orang Tua Siswa 3
LEMBAR PERNYATAAN ORANG TUA ( Jalur Prestasi ) Nama Orang Tua Alamat Rumah Telp / HP Nama Peserta Didiki Diterima di kelas Dengan tulus bersedia membayar biaya pendidikan kepada Sekolah Insan Cendekia Mandiri Boarding School Sidoarjo. 1. Uang Infaq Jariyah ( Pembangunan ) : Rp 2. Uang Kegiatan ( Pertahun Ajaran ) : Rp 3. Uang Peralatan : Rp 4. Uang SPP ( Perbulan ) : Rp 5. Uang Makan : Rp Total Keseluruhan : Rp... Dengan ini saya menyatakan menyetujui ketentuan pembayaran dan sanksi sebagai berikut : 1. Pembayaran uang sekolah (SPP/Uang Pangkal) batas akhir pembayaran pada tanggal 10 tiap bulannya di bagian Keuangan Sekolah Insan Cendekia Mandiri Boarding School Sidoarjo dengan ketentuan sebagai berikut : a. Senin s.d Jum'at jam 08.00-15.00 WIB b. Sabtu jam 08.00-11.00 WIB 2. Jika ternyata sampai dengan tanggal 11 bulan kedua belum menyelesaikan kewajibanya maka pihak sekolah akan memanggil orang tua/wali siswa untuk menyelesaikan kewajiban tersebut. 3. Apabila sampai tanggal 11 bulan ketiga orang tua/wali siswa yang bersangkutan belum menyelesaikan kewajibannya, maka dengan terpaksa pihak sekolah tidak memperkenankan siswa/purta-putri wali siswa tersebut mengikuti program pelajaran sampai dengan kewajiban tersebut terselesaikan. 4. Jika calon siswa mengundurkan diri, maka segala biaya daftar ulang yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali sesuai kesepakatan. Demikian pernyataaan ini kami buat semoga biaya pendidikan ini memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi pendidikan anak kami amin. Sidoarjo, Wali / Orang Tua Siswa...
PERNYATAAN ORANG TUA / WALI ( Khusus Penerima Beasiswa ) Sehubungan dengan seleksi nasional beasiwa Sekolah Insan Cendekia Mandiri Boarding School Sidoarjo Tahun Ajaran 20../20.., kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Orang Tua / Wali Tempat dan Tanggal Lahir Hubungan Dengan Calon Siswa Pekerjaan Alamat Lengkap Nomor Telpon/HP Bertindak Sebagai Orang Tua/Wali Murid dari : Nama Calon Siswa Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Lengkap Menyatakan : 1. Dengan penuh keikhlasan melepas putra kami yang namanya tercantum di atas untuk mengikuti pendidikan dan pembinaan di Sekolah Insan Cendekia Mandiri Boarding School Sidoarjo Selama 6 Tahun (SMP-SMA) atau hingga selesai akhir program belajar. 2. Bersedia untuk mentaati seluruh peraturan yang tidak bertentangan dengan peraturan yang baik lahir dan syariat Islam, selama putra kami mengikuti pendidikan dan pembinaan di Sekolah Insan Cendekia Mandiri Boarding School Sidoarjo. 3. Bersedia menerima kembali putra kami di atas untuk dipulangkan kembali jika : a. Yang bersangkutan tidak mampu mengikuti pelajaran. b. Sakit yang berkepanjangan sehingga tidak mampu mengikuti menyelesaikan program yang ada. c. Hal khusus yang terkait dengan moral yang tidak memungkinkan diteruskannya program pembinaan serta desebabkan olehkasus berat lainnya 4. Menjalin komunikasi dan mengutamakan musyawarah demi kebaikan sekolah dan ananda. Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran. Semoga Allah SWT memudahkan segala urusan dan melancarkan program yang sangat mulia ini. Akhirnya hanya kepada Allah kami bersandar dan berserah diri. Amin Ya Robbal Alamin. Sidoarjo,.. Wali / Orang Tua Siswa
KELENGKAPAN ADMINISTRASI NO KETERANGAN CHECKLIST Ket 1. Foto 3 X 4 ( 4 Lembar ) 2. Foto Copy Akte Kelahiran ( 1 Lembar ) 3. Foro Copy Kartu Keluarga (KK) ( 1 Lembar ) 4. Foro Copy KTP Orang Tua (1 Lembar) 5. Foto Copy Raport (legalisir) (1 Lembar) 6. Foto Copy Kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) (1 Lembar ) 7. Foto Copy Nomor Ujian Nasional ( 1 Lembar ) 8. Foto Copy Ijazah Legalisir ( 3 Lembar ) 9. Foto Copy SKHUN Legalisir ( 3 Lembar ) 10. Surat Kematian Ayah ( Bagi Beasiswa ) 11. Foto Copy Piagam Penghargaan (jika ada) 12. Foto Copy KPS/PIP/KIS/PKH. 1 Lembar (jika ada)