IDENTITAS PKBM. 6) Lainnya, sebutkan. Tanggal / / Tanggal / / Tanggal / /

Transkripsi

1 KABUPATEN/KOTA : FORM PKBM PROVINSI : Tanggal : / / IDENTITAS PKBM a Nama PKBM : b NILEM : (bagi yang sudah punya NILEM) c Alamat Lembaga : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Negara : Kategori Wilayah : ) Perdesaan ) Perkotaan Sifat Wilayah : ) Pesisir ) Pegunungan ) Kepulauan ) Perbatasan ) Terpencil ) Lainnya, sebutkan d Telpon PKBM : - Fax - e Akses Internet : 0) Tidak Ada 0) Jardiknas ) Lainnya, sebutkan : Alamat Website : f Status PKBM : ) Negeri ) Swasta g Status Kepemilikan : ). Pemerintah Daerah ). Yayasan/ormas ). Lainnya, sebutkan Akte Pendirian PKBM :. taris : atau izin Pendirian PKBM :. Instansi yang mengeluarkan : h Izin Operasional :. Instansi Pemberi Ijin : Tahun Berdiri i Akreditasi Lembaga ) Terakreditasi ) Belum Terakreditasi SK Akreditasi Terakhir j Jumlah Program Terakreditasi :. k mor Rekening Bank. Nama Bank Rekening Atas Nama l Jenis Program yang dilaksanakan : 0) Pendidikan Keaksaraan 0) Kursus dan Pelatihan 0) Peningkatan Budaya Baca 0) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 0) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan ) Lainnya, sebutkan m Jumlah Tenaga Kependidikan( pengelola) orang n Jumlah Tenaga pendidik ( Tutor ) orang Jumlah Peserta Didik orang Status bangunan PKBM ) milik PKBM ) sewa ) pinjam o Tanah yang dimiliki 0) bidang 0) lebih dari bidang, sebutkan Luas Tanah keseluruhan p Jumlah Bangunan yang dimiliki 0) unit 0) lebih dari unit, sebutkan q Luas Bangunan seluruhnya * Khusus PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya. Nama Yayasan/Ormas/lainnya Nama Ketua Alamat Yayasan mor Telepon Yayasan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara IDENTITAS PKBM m m HP:

2 Akte Pendirian Yayasan. r Sumber Listrik ) Tidak Ada ) PLN ) Diesel ) Tenaga Surya ) PLN & Diesel ) Lainnya s Daya ) < 00Watt ) Watt ) Watt ) >00Watt RINCIAN BANGUNAN () 0 0 Kode Ruang (Pemberian Lembaga) Kolom (), (), (), (0), () Kondisi mohon lihat panduan SARANA mor Jumlah Nama Sarana Keterangan () () () () Kursi tamu Meja/kursi sekretariat Lemari Sekretariat Meja/kursi belajar Meja/kursi keterampilan Papan Tulis Komputer Printer CD Pembelajaran TV CD Player LCD Proyektor Mesin Faksimile Telepon 0 0 Nama Ruangan BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir ) Bahan Ajar Paket B Bahan Ajar Paket C Bahan Ajar Keterampilan Bahan Ajar PUG Kode Prasarana Panjang (meter) Lebar (meter) Kondisi Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai Jumlah Ruangan () () () () () () () () (0) () () Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/produksi Ruang Taman Bacaan Masyarakat Ruang Penjaga/satpam Ruang Ibadah Ruang Dapur Ruang MCK Lab Bahasa Lab Komputer Outlet Alat Keterampilan Kendaraan Operasional Bahan Ajar Keaksaraan Bahan Ajar Paket A Lainnya () 0 Tahun Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping Peruntukan Dana () () () () () () Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan PKBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.,..0 Pimpinan lembaga PKBM / Atas nama Kepala )* Dibubuhi cap/stempel Lembaga PKBM (...)

3 Tanggal: / / IDENTITAS PKBM a Nama PKBM : b NILEM : (bagi yang sudah punya NILEM) c Alamat : d Kecamatan : e Kabupaten/Kota : f Provinsi : IDENTITAS PESEA DIDIK a Nama Lengkap : b Jenis kelamin ) Laki-laki ) Perempuan c d NISN NIK e Tempat, Tanggal Lahir :, / / f Alamat Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : g Telepon : HP: h Agama 0) Islam 0) Kristen/ Protestan 0) Katholik 0) Hindu 0) Budha 0) Konghucu ) Lainnya i Pekerjaan : FORMULIR PESEA DIDIK PKBM j Pendidikan Terakhir : 0).Tidak Sekolah. 0).Putus SD < kelas, 0) Putus SD > kelas 0).SD Sederajat. 0).SMP Sederajat. 0).SMA Sederajat 0).Perguruan Tinggi k Jenis Program yang diikuti : 0) Pendidikan Keaksaraan 0) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 0) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 0) Kursus dan Pelatihan 0) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) ) Lainnya, sebutkan F-PD PKBM l Identitas Orang Tua/Wali - Nama Ayah : Tahun Lahir Pekerjaan : 0) Tidak bekerja 0) Nelayan 0) Petani 0) Peternak 0) PNS/TNI/Polri 0) Karyawan Swasta 0) Pedagang Kecil 0) Pedagang Besar 0) Wiraswasta 0) Wirausaha ) Buruh ) Pensiunan ) Lainnya Pendidikan : 0).Tidak Sekolah. 0).Putus SD. 0).SD Sederajat. 0).SMP Sederajat. 0).SMA Sederajat. 0).D. 0).D. 0).D. 0).D/S. 0).S. ).S. Penghasilan bulanan : ) Kurang dari Rp ,- ) Rp Rp ,- ) Lebih dari Rp ,- - Nama Ibu : Tahun Lahir Pekerjaan : )* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah Pendidikan : 0).Tidak Sekolah. 0).Putus SD. 0).SD Sederajat. 0).SMP Sederajat. 0).SMA Sederajat. 0).D. 0).D. 0).D. 0).D/S. 0).S. ).S. Penghasilan bulanan : ) Kurang dari Rp ,- ) Rp Rp ,- ) Lebih dari Rp ,- m Berkebutuhan Khusus : ) Tuna Netra ) Tuna Rungu ) Tuna Wicara ) lainnya Responden,,..0 (. ) Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls Page

4 PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *) Tenaga Pendidik Nama Lengkap **) Kependidikan ***) Masa Kerja (tahun) Status Kepegawaian L/P PNS 0 0 *) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan. **) Diisi dengan angka: = Guru Tetap (PNS); = Guru Tetap (Yayasan); = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; = GTT Honor Pusat; = GTT Honor Daerah ***) Diisi dengan angka: = Kepala Satuan PAUD; = Tenaga Administrasi ****) Diisi dengan angka: = SMP/Sederajat; = SM Keguruan; = SM n Keguruan; = D/D/D Keguruan; = D/D/D n Keguruan, = D/S Keguruan; = D/S n Keguruan; = S/S Keguruan; = S/S n Keguruan. n PNS Gol (Jika PNS) Usia (tahun) Pendidikan Terakhir ****) Pelatihan Pengelolaan PAUD Sudah Belum Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls Page

5 IDENTITAS TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM) KABUPATEN/KOTA : PROVINSI : Tanggal : / / IDENTITAS TBM a Nama TBM : Jenis TBM )TBM Konvensional ) TBM Ruang Publik )TBM Mobile b Alamat TBM : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Negara : Kategori Wilayah : ) Perdesaan ) Perkotaan Sifat Wilayah ) Pesisir ) Pegunungan ) Kepulauan ) Perbatasan ) Terpencil ) Lainnya, sebutkan c Telpon : - Fax - d Akses Internet : 0) Ada 0) Tidak Ada 0) Jardiknas ) Lainnya, sebutkan : Alamat Website : e Status Kepemilikan : ) Perorangan ). PKBM ). Yayasan/ormas ). Lainnya, sebutkan f Ijin Operasional :. Instansi Pemberi Ijin : g mor Rekening Bank. Nama Bank Rekening Atas Nama h Jumlah Pengelola orang Luas Bangunan m FORM TBM * Khusus TBM berada dibawah PKBM/Yayasan/ormas/Lainnya. k Nama PKBM/Yayasan/Ormas/lainnya Ketua Alamat PKBM/Yayasan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara mor Telepon HP: Akte Pendirian. l Sumber Listrik ) Tidak Ada ) PLN ) Diesel ) Tenaga Surya ) PLN & Diesel ) Lainnya m Daya ) < 00Watt ) Watt ) Watt ) >00Watt Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls Page

6 SARANA mor Jumlah Nama Sarana Keterangan () () () () Meja Kursi pengelola Komputer Printer CD Pembelajaran TV Mesin Faksimile 0 LCD Proyektor Rak /almari Bahan Bacaan Bahan Bacaan ( n Buku Se Komputer Lainnya BANTUAN / BLOCK GRANT ( tahun terakhir) () 0 Tahun Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping Peruntukan Dana () () () () () () Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan TBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.,..0 Pimpinan TBM / Atas nama Kepala )* Dibubuhi cap/stempel TBM (...) Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls Page