17 KERANGKA PEMIKIRAN Masa balita merupakan periode emas, karena pada masa ini terjadi pertumbuhan dan perkembangan otak yang optimal, terlebih lagi pada periode dua tahun pertama kehidupan seorang anak. Unsur gizi dan kesehatan memegang peranan penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan anak balita. Status gizi anak balita secara langsung dipengaruhi oleh konsumsi pangan. Pola asuh makan yang diterapkan oleh ibu akan mempengaruhi konsumsi pangan anak balita. Anak balita merupakan konsumen pasif yang sangat bergantung pada orang dewasa dalam menerima apa yang dikonsumsi. Ogunba (2006) mengemukakan bahwa perilaku ibu yang benar selama memberi makan akan meningkatkan konsumsi pangan anak dan pada akhirnya akan meningkatkan status gizi anak balita. Status gizi anak balita juga dipengaruhi oleh status kesehatan. Pola asuh kesehatan ibu kepada anak balita perlu dilakukan secara sungguh-sungguh karena anak belum mampu merawat diri sendiri. Perawatan kesehatan anak balita akan mempengaruhi status kesehatannya. Anak yang tidak terawat, baik fisik maupun makanannya, beresiko tinggi menderita gizi kurang (Satoto 1990). Pola pengasuhan yang diberikan ibu kepada anak balita dipengaruhi oleh karakteristik keluarga. Tingkat pendidikan ibu akan berpengaruh terhadap pola pengasuhan. Ibu dengan pendidikan yang tinggi cenderung memiliki pengetahuan gizi dan kesehatan serta pengasuhan anak yang baik (Madanijah 2003). Akses terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan juga mempengaruhi pola asuh ibu. Joshi (1994) dalam Engle, Menon dan Haddad (1997) mengemukakan bahwa ibu yang mempunyai pendidikan yang lebih tinggi akan menggunakan fasilitas yang tersedia dibandingkan dengan ibu yang tingkat pendidikannya lebih rendah. Ketahanan pangan rumah tangga merupakan faktor tidak langsung yang mempengaruhi status gizi anak balita. Ketahanan pangan rumah tangga sangat dipengaruhi oleh kemiskinan. Rumah tangga miskin tidak mempunyai sumberdaya yang cukup untuk memenuhi konsumsi pangan anggota keluarga. Menurut Khomsan (2003), anak-anak yang berasal dari keluarga miskin cenderung mengkonsumsi energi dan protein lebih rendah daripada anak-anak yang berasal dari keluarga kaya.
18 Status Gizi Anak Balita BB/U, TB/U, BB/TB Konsumsi Pangan Anak Balita 1. Tingkat Kecukupan Energi 2. Tingkat Kecukupan Protein Status Kesehatan Anak Balita 1. Status Sakit 2. Jenis Penyakit 3. Frekuensi Sakit 4. Lama sakit Pola Asuh Makan 1. Riwayat ASI dan Penyapihan 2. Praktek Pemberian Makan Pola Asuh Kesehatan 1. Pola Asuh Kesehatan Preventif 2. Praktek Higiene Anak Balita Pengetahuan Gizi Ibu Karakteristik Keluarga 1. Umur Orangtua 2. Besar Keluarga 3. Pendidikan Orangtua 4. Pekerjaan Orangtua 5. Status Sosial Ekonomi Keluarga Akses terhadap Informasi dan Pelayanan Gizi dan Kesehatan Tingkat Ketahanan Pangan Rumah Tangga Gambar 1 Hubungan pola asuh makan dan kesehatan dengan status gizi anak balita
19 METODE Desain, Tempat dan Waktu Penelitian Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah survei analitik dengan pendekatan cross sectional, yaitu penelitian untuk mengetahui kaitan antara pola asuh makan dan kesehatan dengan status gizi anak balita. Pengamatan terhadap variabel independen dan dependen dilakukan sekaligus pada suatu saat (point time approach) dan secara langsung. Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian Martianto et al. (2008) yang berjudul Kajian Ketahanan Pangan dan Alokasi Sumberdaya Keluarga serta Keterkaitannya dengan Status Gizi dan Perkembangan Anak di Kabupaten Banjarnegara, Provinsi Jawa Tengah. Pemilihan Kabupaten Banjarnegara sebagai lokasi penelitian dilakukan secara purposive. Kabupaten Banjarnegara hingga tahun 2006 masih memiliki wilayah dengan rumah tangga beresiko defisit konsumsi energi dan protein (Deptan 2007). Tingkat ketahanan pangan di berbagai wilayah di Provinsi Jawa Tengah disajikan pada Lampiran 1. Dua kecamatan di Kabupaten Banjarnegara dipilih secara purposive berdasarkan tingkat ketahanan pangan, yaitu Kecamatan Pejawaran dan Kecamatan Punggelan dengan resiko kerawanan pangan yang tinggi. Tiga desa di setiap kecamatan dipilih berdasarkan kriteria yang sama. Pengambilan data dilakukan selama dua bulan, mulai dari bulan Februari sampai dengan Maret 2009. Jumlah dan Cara Pemilihan Contoh Kabupaten Banjarnegara merupakan wilayah rawan pangan yang terdiri dari 20 kecamatan. Kecamatan Pejawaran dan Kecamatan Punggelan dipilih secara purposive sebagai lokasi penelitian dengan pertimbangan memiliki resiko kerawanan pangan yang tinggi, karakteristik antar desa cenderung homogen, dan kemudahan akses. Selanjutnya, secara purposive dipilih tiga desa dari setiap kecamatan berdasarkan kriteria yang sama. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh keluarga yang memiliki anak umur 24-60 bulan (anak balita) dan tinggal di desa penelitian. Responden adalah ibu yang memiliki anak balita yang tinggal di desa penelitian dan bersedia diwawancarai, sedangkan contoh adalah anak dari responden yang pada saat pengambilan data berumur 24-60 bulan. Survei pendahuluan dilakukan untuk melakukan sampling, yang akan mengelompokkan keluarga yang memiliki anak
20 balita. Setiap desa diambil 50 contoh dengan metode acak sederhana (simple random sampling). Jumlah ini dapat diterima karena telah melebihi jumlah minimum sampel yang dapat dianalisis secara statistik ( 30 contoh). Selain itu, tingkat keragaman antar rumah tangga di setiap desa rendah, sehingga jumlah contoh yang diambil dianggap dapat mewakili persentase populasi anak balita di wilayah tersebut. Total contoh pada penelitian ini adalah 300 contoh (6 desa). Kabupaten Banjarnegara (20 Kecamatan) Purposif Kecamatan Pejawaran Kecamatan Punggelan Purposif Pejawaran Giritirta Sidengok Karangsari Punggelan Kecepit Acak Sederhana 300 Contoh Gambar 2 Cara pemilihan contoh Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan meliputi data primer dan data sekunder. Data primer terdiri dari karakteristik anak balita, karakteristik keluarga, tingkat ketahanan pangan rumah tangga, pola asuh makan dan kesehatan anak balita, status kesehatan anak balita, antropometri anak balita dan konsumsi pangan anak balita dengan metode recall 2x24 jam. Data sekunder meliputi keadaan umum geografis, karakteristik demografi dan sosial ekonomi masyarakat yang diperoleh dari kantor kecamatan masing-masing lokasi penelitian. Tabel 3 merangkum semua variabel dan data primer yang diteliti. Tabel 3 Jenis dan cara pengumpulan data primer No Variabel Data Cara Pengumpulan Data Karakteristik anak Umur 1 balita Jenis kelamin Besar keluarga Umur orangtua Karakteristik 2 Pendidikan orangtua keluarga Pekerjaan orangtua Status sosial ekonomi keluarga
21 No Variabel Data Cara Pengumpulan Data Akses ibu terhadap informasi dan Karakteristik ibu pelayanan gizi dan kesehatan Pengetahuan gizi ibu 3 4 5 6 7 8 Tingkat ketahanan pangan rumah tangga Pola asuh makan anak balita Pola asuh kesehatan anak balita Konsumsi pangan anak balita Status kesehatan anak balita Status gizi anak balita Tingkat defisit kecukupan energi rumah tangga Riwayat menyusui dan penyapihan Praktek pemberian makan Pola asuh kesehatan preventif Praktek higiene anak Tingkat kecukupan energi Tingkat kecukupan protein Status sakit Jenis penyakit Frekuensi sakit Lama sakit Indeks BB/U Indeks TB/U Indeks BB/TB Recall 2 x 24 jam Antropometri Pengolahan dan Analisis Data Data yang terkumpul diproses dengan program Microsoft Excel 2007 untuk editing, coding, entry dan cleaning data. Selanjutnya, data dianalisis secara deskriptif menggunakan program SPSS 13.0 for Windows. Karakteristik anak balita. Data karakteristik anak balita meliputi umur dan jenis kelamin anak balita. Data jenis kelamin anak balita terdiri dari dua kategori, yaitu laki-laki dan perempuan. Umur anak balita diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu 24-35 bulan, 36-47 bulan dan 48-60 bulan. Besar keluarga. Data besar keluarga diperoleh berdasarkan jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam rumah tangga yang sama. Data tersebut diklasifikasikan menjadi tiga menurut Hurlock (1998), yaitu keluarga kecil ( 4 orang), keluarga sedang (5-7 orang) dan keluarga besar ( 8 orang). Umur orangtua. Data umur orangtua diklasifikasikan berdasarkan kelompok usia menurut Turner JS dan Helms DB (1991) dalam Gabriel (2008), yaitu remaja (13-19 tahun), dewasa muda (20-30 tahun), dewasa madya (31-50 tahun), dan dewasa lanjut (51-75) tahun. Pendidikan orangtua. Data pendidikan orangtua meliputi pendidikan formal yang pernah ditempuh dan dikelompokkan menjadi enam kategori, yaitu tidak sekolah, tidak tamat SD, tamat SD/sederajat, tamat SLTP/sederajat, tamat SLTA/sederajat, dan Perguruan Tinggi/Akademi. Pekerjaan orang tua. Data jenis pekerjaan orang tua dikategorikan menjadi tidak bekerja, petani, buruh tani, buruh bangunan/industri, pedagang,
22 supir, guru, tukang ojek, wirausaha, dan lainnya (penjaga toko, karyawan sekolah, perangkat desa, security, karyawan swasta, PNS, dan pembantu rumahtangga). Status sosial ekonomi keluarga. Status sosial ekonomi keluarga ditinjau dari total pengeluaran per kapita dengan pendekatan pengeluaran pangan dan nonpangan dalam sebulan. Status sosial ekonomi keluarga diklasifikasikan menjadi dua kategori menurut BPS (2007) berdasarkan batas garis kemiskinan Kabupaten Banjarnegara sebesar Rp 146 531/kap/bulan, yaitu rumah tangga miskin ( Rp 146 531) dan rumah tangga tidak miskin (>Rp 146 531). Akses ibu terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan. Akses ibu terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan terdiri dari 9 pertanyaan yang masing-masing akan diberi skor. Total skor yang diperoleh diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu kurang (<60%), sedang (60-80%) dan baik (>80%) berdasarkan nilai maksimum (12). Pengetahuan gizi ibu. Pengetahuan gizi terdiri dari 10 pertanyaan dengan pemberian skor 1 untuk jawaban yang benar dan skor 0 untuk jawaban yang salah. Kriteria penilaian pengetahuan gizi menurut Khomsan (2000), yaitu kurang (<60%), sedang (60-80%) dan baik (>80%). Tingkat ketahanan pangan rumah tangga. Pengukuran tingkat ketahanan pangan rumah tangga berdasarkan pada Tingkat Kecukupan Energi (TKE) rata-rata rumah tangga yang diperoleh dari konsumsi pangan rumah tangga dengan metode Food Frequencies Questionaire (FFQ) selama satu minggu. Untuk menilai TKE rata-rata rumah tangga diperlukan Angka Kecukupan Energi (AKE) rata-rata rumah tangga (Hardinsyah & Martianto 1992). AKE dihitung dengan rumus sebagai berikut: Keterangan: AKERK = ΣAKEI n AKERK= Angka kecukupan energi rata-rata rumah tangga (kkal/kap/hari) AKEI = Angka kecukupan energi individu n = Jumlah anggota rumah tangga TKE dihitung dengan membandingkan konsumsi dengan kecukupan yang dianjurkan dengan menggunakan rumus sebagai berikut: TKE = rata-rata konsumsi energi aktual rumah tangga x 100% rata- rata AKE rumah tangga
23 Pengklasifikasian tingkat ketahanan pangan secara kuantitatif ditentukan dengan cut off point jumlah kalori (energi) rumah tangga menurut Zeitlin dan Brown (1990), yaitu tahan pangan jika TKE >90 persen, tidak tahan pangan jika TKE 70-90 persen dan sangat tidak tahan pangan jika TKE <70 persen. Pola asuh makan anak balita. Pola asuh makan terdiri dari 6 pertanyaan tentang riwayat menyusui dan penyapihan dan 8 pertanyaan tentang praktek pemberian makan kepada anak balita yang masing-masing akan diberi skor. Total skor yang diperoleh diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu kurang (<60%), sedang (60-80%) dan baik (>80%) berdasarkan nilai maksimum (14). Pola asuh kesehatan anak balita. Pola asuh kesehatan terdiri dari 6 pertanyaan tentang pola asuh kesehatan preventif dan 10 pertanyaan tentang praktek higiene anak balita yang masing-masing akan diberi skor. Total skor yang diperoleh diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu kurang (<60%), sedang (60-80%) dan baik (>80%) berdasarkan nilai maksimum (26). Konsumsi pangan anak balita. Data konsumsi pangan diperoleh dengan menggunakan metode recall 2x24 jam, yang meliputi jumlah dan jenis pangan. Pangan yang dikonsumsi dikonversikan beratnya dalam satuan gram, kemudian dihitung kandungan energi dan proteinnya menggunakan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM). Konversi dihitung dengan rumus sebagai berikut: Kgij = {(Bj/ 100) x Gij x (BDDj/ 100)} Keterangan: Kgij = Kandungan zat gizi-i dalam bahan makanan-j Bj = Berat makanan-j yang dikonsumsi (g) Gij = Kandungan zat gizi dalam 100 g BDD bahan makanan-j BDDj = Bagian bahan makanan-j yang dapat dimakan Gambaran tentang tingkat konsumsi gizi anak balita diperoleh dengan menggunakan Angka Kecukupan Gizi yang Dianjurkan (AKG) tahun 2004. Angka kecukupan gizi contoh dihitung dengan rumus sebagai berikut: AKGI = (Ba/ Bs) x AKG Keterangan: AKGI = Angka kecukupan zat gizi contoh Ba = Berat badan aktual sehat (kg) Bs = Berat badan standar (kg) AKG = Angka kecukupan energi atau protein yang dianjurkan
24 Tingkat kecukupan energi dan protein diperoleh dengan cara membandingkan jumlah konsumsi zat gizi tersebut dengan kecukupannya. Menurut Supariasa, Bakri dan Fajar (2002), tingkat kecukupan gizi contoh dihitung dengan rumus sebagai berikut: Keterangan: TKG Ki TKGI = (KI/ AKGI) x 100% = Tingkat kecukupan energi atau protein contoh = Konsumsi energi atau protein contoh AKGi = Angka kecukupan energi atau protein contoh Selanjutnya, tingkat kecukupan energi dan protein diklasifikasikan menjadi tiga kategori menurut Martianto et al. (2008), yaitu defisit tingkat berat (<70%), defisit tingkat sedang (70-90%) dan cukup (>90%). Status kesehatan anak balita. Data status kesehatan anak balita diperoleh dengan menanyakan pernah dan tidaknya sakit, jenis penyakit yang diderita, frekuensi sakit (1 kali, 2 kali, dan 3 kali), serta lama sakit (1-3 hari, 4-7 hari, 8-14 hari, dan >14 hari) dalam tiga bulan terakhir (BPS 2000). Status gizi anak balita. Pengolahan data status gizi dilakukan dengan Software WHO ANTRO 2005. Status gizi anak balita diklasifikasikan berdasarkan standar baku WHO-NCHS yang disajikan pada tabel 4. Tabel 4 Kategori status gizi berdasarkan baku WHO-NCHS No Indeks Nilai Z-skor Status Gizi >+2SD Gizi lebih 1 BB/U -2SD s/d +2SD Gizi baik -3SD s/d -2SD Gizi kurang (underwight) <-3SD Gizi buruk 2 TB/U -2SD Normal 3 BB/TB <-2SD >+2SD -2SD s/d +2SD -3SD s/d -2SD <-3SD Sumber: Standar baku WHO-NCHS dalam Riyadi (2004) Pendek (stunting) Gemuk Normal Kurus (wasting) Sangat kurus Penilaian status gizi dilakukan dengan cara perhitungan z-skor dengan rumus sebagai berikut: z-skor = nilai invidual subjek nilai median baku rujukan nilai simpang baku rujukan
25 Berdasarkan sistem skoring, distribusi frekuensi dan persentase ditentukan untuk menjelaskan karakteristik contoh. Demikian juga, tabulasi silang dilakukan untuk menentukan hubungan antar variabel yang dianalisis. Data dianalisis menggunakan analisis statistik menurut tujuannya, yaitu sebagai berikut: 1. Analysis of Variance (ANOVA) digunakan untuk membandingkan pola asuh makan dan kesehatan anak balita, konsumsi energi dan protein anak balita, status kesehatan anak balita, dan status gizi anak balita menurut tingkat ketahanan pangan rumah tangga. 2. Korelasi Rank Spearman digunakan untuk menganalisis hubungan antara pola asuh, konsumsi pangan dan status kesehatan dengan status gizi anak balita. 3. Analisis regresi dengan menggunakan model Multiple Logistic Regression dengan metode Backward Wald dilakukan untuk menentukan faktorfaktor yang berpengaruh terhadap status gizi anak balita. Model yang digunakan adalah sebagai berikut: π (x) = еβ 0 + β 1 x 1 + β 2 x 2 + β 3 x 3 + β 4 x 4 + β 5 x 5 β n x n 1 + еβ 0 + β 1 x 1 + β 2 x 2 + β 3 x 3 + β 4 x 4 + β 5 x 5 β n x n Keterangan: π (x) : status gizi anak balita (0 = gizi normal, 1 = gizi kurang) е : eksponensial β 0 : konstanta β 1 - β n : koefisien regresi x 1 : jenis kelamin anak balita (0 = laki-laki, 1 = perempuan) x 2 : umur anak balita (0 = 48-60 bulan, 1 = 36-47 bulan dan 0 = 48-60 bulan, 1 = 24-35 bulan) x 3 : besar keluarga (0 = 4 orang, 1 = >4 orang) x 4 : umur ibu (0 = 31-75 tahun, 1 = 13-30 tahun) x 5 : umur ayah (0 = 31-75 tahun, 1 = 13-30 tahun) x 6 : pendidikan ibu (0 = tamat SLTP ke atas, 1 = tamat SD ke bawah) x 7 : pendidikan ayah (0 = tamat SLTP ke atas, 1 = tamat SD ke bawah) x 8 : pekerjaan ayah (0 = lainnya, 1 = petani, buruh tani, buruh bangunan/industri) x 9 : pekerjaan ibu (0 = tidak bekerja, 1 = bekerja) x 10 : status sosial ekonomi rumah tangga (0 = >Rp 146 531, 1 = Rp 146 531) x 11 : akses ibu terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan (0 = >80%, 1 = 60-80% dan 0 = >80%, 1 = <60%) x 12 : pengetahuan gizi ibu (0 = >80%, 1 = 60-80% dan 0 = >80%, 1 = <60%) x 13 : tingkat ketahanan pangan rumah tangga (0 = >90%, 1 = 70-90% dan 0 = >90%, 1 = <70%) x 14 : pola asuh makan (0 = >80%, 1 = 60-80% dan 0 = >80%, 1 = <60%) x 15 : pola asuh kesehatan (0 = >80%, 1 = 60-80% dan 0 = >80%, 1 = <60%) x 16 : tingkat kecukupan energi anak balita (0 = >90%, 1 = 70-90% dan 0 = >90%, 1 = <70%) x 17 : tingkat kecukupan protein anak balita (0 = >90%, 1 = 70-90% dan 0 = >90%, 1 = <70%) x 18 : status sakit anak balita (0 = tidak sakit, 1 = sakit) x 19 : frekuensi sakit anak balita (0 = <3 kali, 1 = 3 kali) : lama sakit anak balita (0 = 7 hari, 1 = >7 hari) x 20
26 Definisi Operasional Anak balita adalah anak laki-laki atau perempuan yang berusia antara 24-60 bulan yang menjadi contoh dalam penelitian. Rumah tangga tahan pangan adalah rumah tangga dengan TKE per kapita per hari lebih dari 90 persen. Rumah tangga tidak tahan pangan adalah rumah tangga dengan TKE per kapita per hari antara 70 sampai dengan 90 persen (tidak tahan pangan) dan kurang dari 70 persen (sangat tidak tahan pangan). Besar keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah dan satu dapur serta bergantung pada sumber penghidupan yang sama. Umur orangtua adalah umur orangtua (ayah dan ibu) contoh saat dilakukan pengambilan data penelitian. Pendidikan orangtua adalah jenjang pendidikan formal yang dicapai oleh orangtua (ayah dan ibu) contoh. Pekerjaan orangtua adalah pekerjaan yang dilakukan orangtua (ayah dan ibu) contoh sebagai sumber pendapatan utama bagi keluarga. Status sosial ekonomi rumah tangga adalah tingkat ekonomi rumah tangga yang dilihat dari besarnya total pengeluaran keluarga dengan pendekatan pengeluaran pangan dan nonpangan dalam satu bulan dibagi jumlah anggota keluarga (per kapita). Akses ibu terhadap informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan adalah keterlibatan ibu terhadap sumber informasi dan pelayanan gizi dan kesehatan yang terdapat di daerah penelitian. Pengetahuan gizi ibu adalah gambaran pemahaman gizi ibu yang diukur dengan menghitung persentase skor jawaban benar dari total pertanyaan yang diajukan. Pola asuh makan anak balita adalah cara dan kebiasaan ibu dalam memenuhi kebutuhan makan anak balita, meliputi riwayat menyusui dan penyapihan serta praktek pemberian makan. ASI eksklusif adalah pemberian ASI saja kepada bayi hingga usia 4-6 bulan. Pola asuh kesehatan anak balita adalah perilaku ibu dalam mencari upaya kesehatan bagi anak, meliputi pola asuh kesehatan preventif (kepemilikan KMS, imunisasi, penimbangan di Posyandu, dan perawatan ketika anak sakit) dan penerapan kebersihan (higiene) diri.
27 Tingkat kecukupan energi (TKE) anak balita adalah total konsumsi energi aktual dibandingkan dengan angka kecukupan energi (AKE) sehari anak balita dan dinyatakan dalam persen dengan metode recall 2 x 24 jam. Tingkat kecukupan protein (TKP) anak balita adalah total konsumsi protein aktual dibandingkan dengan angka kecukupan protein (AKP) sehari anak balita dan dinyatakan dalam persen dengan metode recall 2 x 24 jam. Status kesehatan anak balita adalah kondisi kesehatan (riwayat sakit) anak balita dalam tiga bulan terakhir yang meliputi status sakit, jenis penyakit, frekuensi sakit (berapa kali sakit) dan lama sakit (dalam hari). Status gizi anak balita adalah kondisi fisik anak balita yang diakibatkan oleh konsumsi, penyerapan dan penggunaan zat gizi makanan yang diukur dengan dengan cara z-skor menggunakan indeks antropometri BB/U, TB/U dan BB/TB.