Curiculum vitae Nama : DR.Dr. Setyo Handryastuti, SpA(K) Tempat/tanggal lahir : Jakarta 27 Januari 1968 Pekerjaan : Staf pengajar Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Pendidikan : Dokter umum 1991-FKUI Spesialis anak 2002 FKUI Spesialis konsultan 2008 Kolegium IDAI Doktor 2013 FKUI
TATALAKSANA TERBARU STATUS EPILEPTIKUS PADA ANAK SETYO HANDRYASTUTI DIVISI NEUROLOGI DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUI-RSCM
Obyektif Tata laksana status epileptikus sebagai suatu kedaruratan Tatalaksana kejang selama perawatan/selanjutnya Edukasi orangtua
PENDAHULUAN
Masalah yang sering dihadapi Kejang atau bukan? Tatalaksana kejang di IGD Pemilihan obat Urutan pemakaian obat Dosis dan cara pemberian Kecepatan pemberian Algoritme terbaru Sifat obat anti konvulsan belum dipahami
Kejang atau bukan kejang? Keadaan Kejang Bukan kejang Awitan tiba-tiba gradual Kesadaran terganggu tidak terganggu Gerakan ekstremitas sinkron asinkron Sianosis sering jarang Gerak abnormal mata selalu jarang Lama detik-menit beberapa menit Dapat diprovokasi jarang hampir selalu EEG iktal abnormal selalu tidak pernah (Smith dkk, 1998)
Kejang : kedaruratan yang memerlukan tindakan segera Kejang pada bayi dan anak sebagian besar berhenti sendiri dalam waktu kurang dari 5 menit Terapi harus segera diberikan jika kejang tidak berhenti setelah 5 menit Kejang lama lebih sukar diatasi Kejang lebih dari 30 menit menyebabkan kematian sel saraf Manno EM.Mayo Clin Proc.2003 Sirven JI. Am Fam Physician 2003
Yang harus dicegah : kejang berubah menjadi status epileptikus peran dokter IGD, dokter jaga bangsal dan paramedis Status epileptikus : Kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih Kejang berulang dalam waktu 30 menit atau lebih dimana diantara episode kejang anak tidak sadar. Praktis : kejang lebih dari 5 menit diperlakukan sebagai status epileptikus Sirven JI. Am Fam Physician 2003 Behera CMK. MJAFI 2005
KARAKTERISTIK OBAT ANTIKONVULSAN
Pertimbangan dalam pemilihan obat Sifat obat anti konvulsan Onset, lama kerja, waktu paruh Efek samping obat Harga Ketersediaan obat
Diazepam GABA reseptor agonis Waktu paruh 20-40 jam Onset terapi 3-5 menit Efek terapi 15-20 menit Efek samping: sedasi, pada pemberian cepat depresi napas,hipotensi Sediaan: IV 10 mg/2 ml ; rektal 5 mg dan 10 mg
Midazolam GABA reseptor agonis Onset terapi 2-5 menit Efek terapi 30-60 menit Waktu paruh 1,8-6,4 jam Efek samping: depresi pernapasan Sediaan: IV 5 mg/1 ml, 15 mg/3 ml
Fenitoin Memblok pintu kanal natrium Waktu paruh 24 jam Onset terapi 10-30 menit Efek terapi 12-24 jam Efek samping: hipotensi, aritmia pada pemberian cepat Sediaan : IV 100 mg/2 ml
Fenobarbital Bekerja pada reseptor GABA Waktu paruh 3-7 hari Onset terapi 10-20 menit Efek terapi 1-3 hari Efek samping: depresi pernapasan,hipotensi Sediaan: IV 200 mg/2 ml
TATALAKSANA STATUS EPILEPTIKUS
Prinsip tatalaksana status epileptikus pada bayi dan anak 1. Resusitasi 2.Penghentian kejang 3.Mencegah kejang berulang : terapi rumatan 4.Investigasi etiologi Rosenow F. Epileptic Disord 2002 Sirven JI. Am Fam Physician 2003
1. Resusitasi Airway Breathing Circulation Dextrose Established Bebaskan jalan napas, posisi, suction Berikan oksigen Monitor nadi, tekanan darah, EKG Cek GD, koreksi jika terdapat hipoglikemia Akses vena
Keterangan : Diazepam IV: Dosis 0,5 mg/kg IV (maksimum 10 mg) dalam spuit, diberikan perlahan dengan kecepatan 2 mg/menit. Bila kejang berhenti selama selama pemberian, obat tidak perlu dihabiskan. Jarak antara diazepam ke fenitoin/fenobarbital 5 menit Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Keterangan : Fenobarbital/fenitoin : Jarak dari fenitoin ke fenobarbital atau sebaliknya : 10 menit Fenitoin dosis inisial 20 mg/kg diencerkan dalam 50 ml NaCl 0,9%, diberikan dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau dalam 20 menit Fenobarbital 20 mg/kg diencerkan dalam 50 ml NaCl 0,9% diberikan dengan kecepatan 2 mg/kg/menit atau dalam 10 menit Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Keterangan : Midazolam buccal : Midazolam sediaan IV/IM, ambil sesuai dosis yang diperlukan memakai spuit 1 cc, teteskan di buccal kanan selama 1 menit Dosis 2,5 mg (usia 6-12 bln) Dosis 5 mg (usia 1-5 thn) Dosis 7,5 mg (usia 5-9 thn) Dosis 10 mg (usia > 10 thn) Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Refrakter Status Epileptikus Midazolam bolus 100-200 mcg/kg IV (max 10 mg), dilanjutkan dengan infus kontinyu 100 mcg/kg/jam, dapat dinaikkan 50 mcg/kg setiap 15 menit (max 2 mg/kg/jam) Intubasi dan ventilasi Rumatan fenobarbital/fenitoin tetap diberikan Dosis midazolam diturunkan jika terdapat gangguan kardiovaskuler Infus tappering jika 24 jam tidak terlihat kejang Monitoring dengan EEG (jika ada) Pemberian midazolam drip kontinyu harus di ICU, akan tetapi disesuaikan dengan kondisi RS dan ketersediaan fasilitas. 22 Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Urutan pemakaian obat Lini pertama Benzodiazepin (diazepam,midazolam,lorazepam) Rapid onset, short acting Rektal, IV, IO, IM, buccal Lini kedua dan ketiga Fenitoin atau fenobarbital, urutan bisa dibalik Slow onset, long acting IV Lini keempat Benzodiazepin, fenobarbital, propofol, tiopental
Fenitoin vs fenobarbital Obat Keuntungan Kerugian Fenitoin Efek sedasi minimal Mahal Perlu pengenceran Monitor EKG ES : aritmia, hipotensi Fenobarbital Murah Tidak perlu pengenceran Efek sedasi lama ES : hipotensi, gagal ginjal,depresi miokardium The status epilepticus working party.arch Dis Child 2000
TATALAKSANA SETELAH KEJANG BERHENTI
Tergantung etiologi Kelainan metabolik (elektrolit dan glukosa), hipoksemia jika penyebab sudah dapat dikoreksi tidak diperlukan terapi rumat Infeksi SSP akut, perdarahan berikan terapi rumat selama perawatan SOL, terapi rumat diberikan selama masih ada SOL Epilepsi, berikan obat anti epilepsi Kejang demam : sesuai indikasi terapi rumatan pada kejang demam
Terapi rumatan Jika kejang akut berhenti dengan diazepam, terapi rumatan dengan fenobarbital/fenitoin. Loading dose diikuti dosis rumatan 12 jam setelah inisial Jika kejang akut berhenti dengan fenitoin, terapi rumatan dengan fenitoin,dimulai 12 jam setelah dosis inisial Dosis 5-10 mg/kgbb/hari dibagi 2. Jika kejang akut berhenti dengan fenobarbital, terapi rumatan dengan fenobarbital, dimulai 12 jam setelah dosis inisial Dosis 3-5 mg/kgbb/hari dibagi 2 Intra vena Jika kejang akut berhenti dengan midazolam lini keempat, terapi rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan.
EDUKASI ORANG TUA
Pada saat kejang Jangan panik Baringkan anak di tempat yang datar/lunak, miringkan pada 1 sisi tubuhnya. Letakkan bantal/benda lunak lain di bawah kepala Jauhkan dari benda-benda berbahaya Longgarkan pakaian/apapun di sekitar leher
Pada saat kejang Berikan obat kejang lewat anus Amati kejang : bentuk dan lama kejang, frekuensi, interval diantara kejang, apa yang terjadi pada anak sebelum, selama dan sesudah kejang Dampingi anak sampai betul-betul sadar, pastikan jalan napas tidak tersumbat
Cara pemberian Diazepam melalui anus
Cara pemberian Diazepam melalui anus
Kesimpulan Tentukan gejala yang tampak kejang atau bukan. Pemberantasan kejang akut di IGD dengan baik dan benar sangat menentukan. Clinical judgment sangat penting dalam menentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan penegakan diagnosis Edukasi orang tua