ANALISA KASUS. Apabila keton ditemukan pada darah atau urin, pengobatan harus cepat dilakukan karena

Transkripsi

1 ANALISA KASUS 1. Diabetes Melitus tipe I Diabetes Melitus adalah suatu penyakit metabolic yang ditandai dengan terjadinya keadaan hiperglikemi akibat kekurangan sekresi insulin, kerja insulin, maupun keduanya. Apabila keton ditemukan pada darah atau urin, pengobatan harus cepat dilakukan karena ketoasidosis dapat timbul dengan cepat. Patofisiologi diabetes mellitus tipe 1 Kriteria diagnosis diabetes pada anak dan remaja Kriteria diagnosis diabetes berdasarkan pada pengukuran kadar glukosa pada darah dan timbul atau tidak timbulnya gejala. Diabetes mellitus pada anak-anak biasanya muncul

2 gejala seperti poiuria, polidipsi, pandangan kabur, dan penurunan berat badan yang berkaitan dengan glukosuria dan ketonuria. Pada pasien ini ditemukan keluhan sering merasa haus, lapar, kencing terus-menerus, dan berat badan berkurang sebanyak 10 kg dalam 6 bulan. Pada saat idul fitri, pasien mengaku banyak minum dan makan makanan yang manis. Namun pasien tidak mengeluh nyeri BAK, kesemutan, sesak, kaki bengkak, dan pandangan kabur. Kriteria diagnosis diabetes melitus menurut ADA: 1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau 2. Gejala klasik DM + Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7.0 mmol/l) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau 3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dl (11,1 mmol/l). TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air. * Pemeriksaan HbA1c (>6.5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukkan menjadi salah satu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah

3 terstandardisasi dengan baik. Pada pasien ini ditemukan kadar gula darah sewaktu sebagai berikut : 5 Agustus Agustus 2014 GDS jam 19.45: 377 mg/dl GDS jam 21.00: 261 mg/dl GDS jam 22.30: 416 mg/dl GDS jam 23.30: 379 mg/dl 9 Agustus 2014 GDS jam 01.00: 332 mg/dl GDS jam 08,00 : 167 mg/dl Sehingga dengan hasil ini dapat disimpulkan pasien mengalami diabetes melitus. Apabila pasien tidak menyadari dirinya mengalami diabetes tipe 1 maka akan mengakibatkan peningkatan kadar gula dalam darah yang dapat menyebabkan ketoasidosis metabolik. Diagnosis diabetes sebaiknya tidak berdasarkan pada gula darah sewaktu saja, namun kita harus mengecek gula darah puasa dan atau dengan tes toleransi glukosa oral. Namun apabila pada pemeriksaan dengan gula darah sewaktu dan gula darah puasa sudah ditemukan adanya hiperglikemia, maka kita tidak perlu memeriksa TTGO. Pada Diabetes Melitus tipe 1 terjadi destruksi sel beta pankreas karena proses autoimun sehingga mengakibatkan defisiensi insulin yang membuat semua anak dengan DM tipe 1 membutuhkan insulin seumur hidupnya. Apabila pasien tidak memakai insulin maka akan berakibat 1. Gangguan pertumbuhan

4 2. Terlambat pubertas 3. Komplikasi mikro dan makrovaskuler 4. Harapan hidup pendek 5. Kualitas hidup menurun Penggunaan insulin Pada DM tipe 1 terjadi destruksi sel beta pancreas karena proses autoimun Berakibat defisiensi insulin -> semua anak dengan DM tipe 1 membutuhkan insulin seumur hidupnya. Dosis insulin : Insulin U/ KgBB / hari, sc Pada kasus ini dosis rumatan yang diberikan pada pasien ini : Pubertas : 1,5-2 U/kgBB/hari 1.5x44kg/hari = 66 U/hari Insulin preparation Onset of Action Peak Action (h) Maximal duration ( hour) (h) Rapid-acting insulin h analog Regular/short acting h Intermediate-acting Semilente NPH 2-4 h IZS lente type 3-4 h Premixed insulin h /70 Basal long acting 2-4 h None 24 analog ( Glargine) Basal long acting

5 analog ( detemir) Pada pasien ini digunakan insulin short acting dan basal long acting analog. Karena indikasi pemberian short acting adalah untuk mengatasi keadaan akut seperti ketoasidosis, penderita baru, dan tindakan bedah. Kadang-kadang juga digunakan sebagai pengobatan bolus (15-20 menit) sebelum makan atau kombinasi dengan insulin kerja menengah pada regimen dua kali sehari. Insulin campuran Insulin basal+ insulin bolus Campuran 70/30 70% NPH+30% regular (Mixtrad 30, humilin 30/70) 70% Aspart protamine+ 30% Aspart -> Novomix 30 Campuran 75/25 : 75% Lispro protamin+ 25% Lispro -> humalog Mix 25 Insulin basal-bolus 1. Insulin basal Menekan produksi glukosa selama malam hari Kadar konstan Kebutuhan % dari dosis total basal bolus harian - Sehingga dosis insulin yang digunakan bila 40% dari dosis total balas bolus harian : 26.4 U/ hari

6 - Sehingga dosis insulin yang digunakan bila 60% dari dosis total balas bolus harian : 39.6 U/ hari - Jadi dosis insulin basal pasien adalah 26.4 s/d 39.6 U/hari 2. Insulin bolus (selama atau setelah makan) Menekan hiperglikemia setelah makan Segera naik dan mencapai dosis puncak dalam satu jam Kebutuhan 50 % dari dosis total harian yang akan dibagi 3-4 kali pemberian (sesuai frekuensi makan) Dosis total harian 66 U/hari,kebutuhan insulin 50% dari total dosis harian : 33 U/hari Kemudian dibagi 3-4 kali pemberian, sehingga : 33 U/hari dibagi 3 kali pemberian = 11 U/ tiap kali pemberian Regimen insulin Pemilihan tergantung pada : - Lama sakit, life-style ( jadwal OR,sekolah,kerja) target kontrol metabolic,pilihan orangtua/pasien - Regimen yang sering digunakan : - Split-mix : 2 kali suntikan/hari atau 3 kali suntikan/hari - Basal bolus - Pompa insulin Split-mix : 2 kali suntikan/hari - Campuran insulin kerja pendek/cepat dengan kerja menengah : - Sebelum makan pagi dan makan malam

7 - 2/3 dosis diberikan pagi dan 1/3 dosis malam, sehingga : Dosis Insulin 66 U/hari, dibagi 2/3 dosis = 44 U/suntikan Dibagi 1/3 dosis malam = 22 U/suntikan - Terdiri dari 1/3 dosis insulin kerja kerja cepat dan 2/3 insulin kerja menengah Split-mix 3 kali suntikan/hari - Suntikan sebelum makan pagi : Campuran insulin kerja pendek/cepat dan kerja menangah - Sebelum snack sore/makan malam : insulin kerja pendek/regular saja - Sebelum tidur, insulin kerja menengah Nutrisi/ Diet : Kalori terdiri dari : 50-55% KH 15-20% protein 30% lemak Kebutuhan kalori : (usia (tahun)x100) kal Pada kasus ini ditentukan kebutuhan kalori bagi pasien ini adalah : 1000+(44x100) kal =5400 kalori. Berdasarkan BB ideal :

8 BB = 44 kg, TB =155 BB ideal = 49 kg. Kebutuhan kalori ideal 4900 kalori Dari rumus awal kemudian dibagi menjadi : 20% sarapan = 1080 kalori 10% snack pagi = 540 kalori 25% makan siang = 1350 kalori 10% snack siang = 540 kalori 25% makan malam = 1350 kalori 10% snack malam = 540 kalori konsultasi dengan nutrisionis 3. Olahraga/ Aktivitas fisik Boleh olah raga apa saja bila tidak ada komplikasi dan kontrol glikemik baik. Petunjuk umum sebelum olahraga : GD > 250.mg/dL + Ketonemia/uria : Jangan OR. GD > 300 mg/dltanpaketonemia/uria : hati-hati GD < 100 mg/dl : tambah KH Monitor GD sebelum dan setelah olahraga Tentukan perlukah perubahan insulin dan asupan makan Pelajari respons glikemik setelah berbagai OR berbeda

9 Asupan makanan Makan KH untuk menghindari hipoglikemia Makan mengandung KH harus siap selama dan setelah OR 4. Edukasi pasien dan keluarga Saat diagnosis : overview diabetes pada keluarga Edukasi meliputi : - Patofisiologi hiper dan hipoglikemia - Insulin : tipe insulin, bagaimana mencampur,menyuntik, lokasi injeksi danrotasi dan efek samping pada daerah injeksi Monitoring GD Target HbA1c (individual) 5. Assessment & monitoring glycemic control Tujuan tatalaksana - Kontrol metabolik optimal - Tumbuh kembang optimal - Bebas dari komplikasi jangka pendek maupun jangka panjang - Mampu menjalankan fungsi psikososial secara normal

10 - Mampu mengambil alih tanggung jawab penatalaksaan DM secara bertahap sesuai dengan kemampuan perkembangannya. Komplikasi DM tipe 1 Jangkapendek - KetoasidosisDiabetik (KAD) - Hipoglikemia - Hiperglikemia Jangkapanjang - Makrovaskular : alterosklerosis -> Penyakit jantung/ pembuluhdarah - Mikrovaskular : retinopati, nefropati, neuropati Komplikasi lain dankeadaan yang berhubungan - Gangguan pertumbuhan,perkembangan dan pubertas - Hipotiroid dan hipertiroid 2.