EMBOLI CAIRAN KETUBAN. dr.pom Harry Satria,SpOG

Transkripsi

1 EMBOLI CAIRAN KETUBAN dr.pom Harry Satria,SpOG

2 PENDAHULUAN Definisi emboli cairan ketuban: Sindroma akut, ditandai dyspnea dan hipotensi, diikuti renjatan, edema paru-paru dan henti jantung secara cepat pada wanita yang sedang dalam proses persalinan atau segera setelah melahirkan, sebagai akibat masuknya sejumlah besar cairan amnion ke dalam sirkulasi ibu

3 Emboli cairan ketuban: Komplikasi gawat darurat kehamilan dan persalinan Kondisi paling berbahaya dan paling tidak tertangani di bidang obstetri Kejadiannya tidak dapat diduga atau dicegah Tidak ada metode pemeriksaan standar yang dapat memastikan diagnosisnya

4 EPIDEMIOLOGI Insidens 1 dalam dalam kehamilan Angka Kematian: Morgan 86% Clark 61% Seluruh pasien meninggal 5 jam setelah kolaps kardiovaskuler 50% pasien meninggal dalam satu jam pertama setelah gejala timbul

5 Faktor Risiko: Usia ibu yang lanjut Multiparitas Persalinan yang amat sulit Stimulasi dan manipulasi uterus Janin yang besar Kematian intrauterin Solutio plasenta

6 ETIOLOGI Cairan amnion dapat memasuki sirkulasi maternal karena: Membran ruptur Perbedaan tekanan sehingga cairan amnion dari uterus sirkulasi vena maternal Lokasi tempat masuknya cairan ketuban: Perlekatan plasenta Luka kecil di uterus bawah dan endoserviks

7 Bahan-bahan yang memasuki sirkulasi maternal: Sel-sel gepeng Musin Verniks Lanugo

8 PATOFISIOLOGI Perubahan Hemodinamika Teori lama: Perubahan hemodinamika hipertensi pulmoner akut berat pada emboli cairan ketuban disebabkan penyumbatan kritis pembuluh-pembuluh darah paru-paru oleh bahan-bahan fetus asfiksia akut, cor pulmonale dan kematian mendadak atau kerusakan neurologis berat

9 Teori baru: Model dua fase (Clark): Fase I: Vasospasme arteri pulmonalis + hipertensi pulmoner + peningkatan tekanan ventrikel kanan hipoksia Hipoksia kerusakan miokardium, kapiler paru-paru, gagal jantung kiri gagal pernapasan akut Fase II: Perdarahan masif + atonia uteri + DIC

10 Hipotesis baru: Cairan amnion mengandung Endothelin depresan miokard menurunkan kemampuan kontraksi miokardium Faktor humoral lain enzim proteolitik, histamin, serotonin, prostaglandin, dan leukotrien mungkin mempunyai andil Clark emboli cairan ketuban diganti sindroma anafilaktoid kehamilan

11 Ringkasan Patofisiologi hemodinamika emboli cairan ketuban Embolus cairan ketuban Obstruksi mekanis Obstruksi Humoral Obstruksi kritis pembuluh-pembuluh darah pulmonal Vasospasme pembuluhpembuluh darah pulmonal

12 Obstruksi kritis pembuluh-pembuluh darah pulmonal Vasospasme pembuluhpembuluh darah pulmonal Hipertensi pulmoner akut Hipoksemia Kematian Gangguan neurologis berat Resolusi spontan Gagal jantung kiri

13 Koagulopati Etiologi koagulopati belum jelas Cairan amnion mengandung faktor-faktor koagulasi aktif II, VII dan X Cairan amnion aktivasi langsung faktor X dan efek yang mirip dengan tromboplastin Faktor jaringan kulit dan sel-sel epitel fetus aktivasi jalur ekstrinsik koagulasi pembentukkan trombin lokal vasokontriksi, trombosis mikrovaskuler, sekresi endothelin

14 Patofisiologi emboli cairan ketuban

15 MANIFESTASI KLINIS Kriteria klinis sindroma emboli cairan ketuban: Hipotensi akut atau henti jantung Hipoksia akut (Dyspnea, sianosis, henti napas) Koagulopati (koagulasi intravaskuler, fibrinolisis, perdarahan hebat) Gejala timbul saat dilatasi serviks, persalinan, persalinan SS, atau 30 menit post partum Tidak ada kondisi klinis atau penjelasan lain terhadap gejala dan tanda tersebut

16 DIAGNOSIS Tidak ada pemeriksaan lab atau klinis yang dapat memastikan/menyingkirkan diagnosis Diagnosis dibuat atas dasar ciri-ciri klinis

17 Pemeriksaan lab yang mungkin berguna: Hitung darah lengkap Pemeriksaan koagulasi Analisa gas darah arterial Kadar triptase serum Foto polos thoraks _ EKG Echocardiogram

18 Pemeriksaan lain (dalam penelitian) Kadar antigen sialyl Tn Kadar zinc copropophyrin

19 DIAGNOSIS BANDING Gawat pernapasan Embolisme paru-paru (trombus, udara, cairan, lemak) Edema pulmoner Komplikasi-komplikasi anestesi Aspirasi Gejala-gejala hipotensi dan renjatan Renjatan septik Renjatan hemoragis Reaksi anafilaktik Infark miokard Aritmia kordis

20 Kelainan-kelainan perdarahan Koagulasi intravaskuler diseminata Solutio plasenta Ruptura uteri Atonia uteri Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kelainan neurologis dan epilepsi Eklampsia Epilepsi Stroke serebrovaskuler Hipoglikemia

21 PENATALAKSANAAN

22 Ringkasan penatalaksanaan emboli cairan ketuban Terapi Tujuan Tindakan Simtomatik Suportif Pengendalian oksigenasi Tergantung kegawatan Pemberian Oksigen Intubasi Ventilasi Diuretik

23 Terapi Tujuan Tindakan Suportif Support Sirkulasi Protokol resusitasi kardiopulmoner Persalinan Pengendalian volume cairan Pemberian terapi inotropik Penurunan afterload

24 Terapi Tujuan Tindakan Suportif Koreksi Koagulopati Pemberian: Fresh frozen plasma Packed red blood cell Trombosit Cryoprecipitate

25 Terapi Terapi Tambahan Tindakan Kortikosteroid dosis tinggi Epinefrin Bypass kardiopulmoner Pemberian nitrit oksida Pemberian prostasiklin per inhalasi

26 Obat-obatan yang direkomendasikan pada emboli cairan ketuban

27 Obat-obatan Dosis Aksi Farmakologis Pertimbangan Obat-obat inotropik untuk menjaga curah jantung dan tekanan darah Dopamin Infus awal 2 5 g/kg/menit. Ditingkatkan 5 10 g/kg/menit sesuai kebutuhan Dobutamin Infus 2 40 g/kg/menit. Kecepatan pemberian tergantung pada respons pasien Norepinefrin Infus 2 4 g/menit. Efek terhadap tekanan darah ditentukan dosis Stimulasi reseptor adrenergik 1 Stimulasi reseptor adrenergik 1 Stimulasi reseptor adrenergik Obat kuat, harus diencerkan, tidak boleh sebagai bolus Larutkan obat sesuai dengan petunjuk pabrik pembuatnya Teruskan pemberian hingga tekanan darah terkendali

28 Obat-obatan Dosis Aksi Farmakologis Obat oksitoksis untuk atonia dan perdarahan uterus Oxytocin (Pitocin) Pertimbangan Metilergonovin (Metergin) Prostaglandin F2 (PGF2) 0 40 U dlm 1000 ml lar. Na klorida isotonis/dekstrosa Titrasi 0,02 0,1 U/menit 0,2 mg IV atau IM setiap 2 4 jam 250 g IM, diulang tiap menit tergantung perdarahan Stimulasi uterus Stimulasi uterus Stimulasi uterus Efek antidiuretik IV pelan-pelan >1 menit Kontraindikasi asma Misoprostol 1000 g per rectal Stimulasi uterus Manfaat klinis belum pasti

29 Obat-obatan Dosis Aksi Farmakologis Pertimbangan Steroid untuk mengendalikan respons inflamasi Hidrokortison sodium suksinat 500 mg IV tiap 6 jam Dosis harus dalam batasan efek antiinflamasi, menghambat sintesis prostaglandin Dalam larutan IV langsung, 100 mg/30 detik, dosis >500 mg per infus >10 menit

30 KESIMPULAN Emboli cairan ketuban: Tetap menjadi salah satu komplikasi kehamilan yang paling ditakuti Tidak dapat diperkirakan atau dicegah Penatalaksanaan pada dasarnya suportif dan tergantung kelainan fisiologis yang dominan