Lampiran CATATANPERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.Dx Hari/ Tanggal 1 Selasa 18 Juni Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) 20.20 -Mengkaji skala nyeri klien (skala nyeri : 8) nyeri masih terasa dan -Menanyakan area lokasi, menggangu durasi, frekuensi nyeri. aktifitasnya. 21.00 6.00 6.30 -Mengobservasi keadaan klien, klien tampak gelisah. Mengukur TTV TD: 130/80 RR : 24X/I T : 38.5 0 C -Menganjurkan klien untuk minum air hangat -Mengkolaborasikan dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi dokter seperti : keterolac 1 amp/ 8 jam. -Menganjurkan klien tehnik relaksasi: tarik nafas dalam. O: Klien tampak gelisah TD: 130/80 mmhg RR : 24x/i T : 38.5 0 C Skala nyeri : 8 A: masalah belum -Mengkaji skala nyeri -menanyakan lokasi, durasi. -Kolaborasi dalam pemberian analgesik.
2 Selasa 7.00 -Memberi diet kepada 18 Juni tidak selera makan. 7.30 -Menganjurkan klien untuk O: makan nasi yang hangat -Makan tidak habis dan berikan sedikit- -TD: 110/70 mmhg sedikit tetapi sering. -HR: 68x/i -RR: 26x/i 7.40 -Mengatur posisi semi -T: 37 0 C fowler saat memberikan - BB: 60 Kg makan. A:Masalah teratasi sebagian. P:Intervensi. -Membantu memberi diet kepada -Memabantu pasien mengatur posisi semifowler saat memberikan makanan. 3 Selasa 21.15 -Dorong klien menyatakan 18 Juni perasaanya. terkadang takut apakah penyakitnya bisa 21.30 -Catat petunjuk perilaku disembuhkan. mis: gelisah, peka rangsang, menolak, kurang O: Klien tampak kontak mata, perilaku gelisah, kontak mata menarik perhatian. kurang.
22.00 -Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian. TD: 130/80 mmhg RR: 24x/i T: 38 0 C A: Masalah belum -Menganjurkan keluarga memberikan perhatian dan menanyakan keadaan No.Dx Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Tanggal 1 Rabu 20.30 21.00 21.30 -Mengkaji skala nyeri -Mengobservasi keadaan klien, mengkaji TTV. - Mendorong klien menyatakan perasaan tentang nyeri. -Menganjurkan klien untuk melakukan relaksasi tarik nafas.dalam dan melakukan masase nyeri masih ada. O: Klien tampak mulai tenang. TD: 110/70mmHg RR: 24x/i T:37 0 C Skala nyeri: 6 A: -Masalah belum
21.50 disekitar daerah nyeri. - Ajarkan klien melakukan distraksi: pengalihan pada hal-hal lain seperti membayangkan hal yang indah, membaca buku, dan mendengarkan musik P: intervensi -Memantau vital sign -Kolaborasi dalam pemberian analgesik. 2 Rabu 6.00 6.30 7.00 - Memantau keadaan umum klien dan Melakukan vital sign. TD :110/70 HR: 84x/i RR: 26x/i T : 37,5 0 C -Membantu memberi diet kepada -Memabantu pasien mengatur posisi semifowler saat memberikan makanan. -Menganjurkan klien untuk makan nasi yang hangat dan berikan sedikitsedikit tetapi sering. -Menganjurkan pasien untuk istirahat. S: -Klien mengatakan tidak nafsu makan. -Klien mengatakan terasa mual. O: Klien makan 3-4 sendok. -TD: 110/70 mmhg -HR: 84 x/i -RR: 26 x/i -T: 37,5 0 C A: Masalah teratasi sebagian.. -Menganjurkan nasi yang diberikan hangat dan sedikit tapi sering.
3 Rabu 20.00 20.10 -Bantu pasien untuk mengidentifikasikan/meme rlukan perilaku koping yang digunakan pada masa lalu. -Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, mis: teknik mengatasi stres, ketrampilan organisasi. sudah sedikit tenang saat ditemani mengobrol dan berbicara tentang penyakit O: Klien terlihat tenang dan mulai terbuka berbicara tentang kecemasanya. A: Masalah teratasisebagian. dilanjutakan. -Mendorong klien menyatakan perasaanya. -Mencatat petunjuk perilaku. -Mendorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian. -Membantu pasien belajar mekanisme koping baru.
No.Dx Hari/ Tanggal 1 Kamis/ 20 Juni Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) 14.20 15.00 -Mengkaji skala nyeri klien -Mengobservasi keadaan klien -mengukur vital sign. -Menganjurkan klien melakukan tirah baring,dan biarkan klien melakukan posisi yang nyaman. nyeri masih ada. O: Klien tampak mulai tenang TD: 120/70 RR : 26x/i HR: 84x/i Skala nyeri : 3 15.30 2 Kamis 16.00 16.30 17.00 -Menganjurkan klien tetap meminum air hangat. -Menganjurkan pasien untuk istirahat serta batasi aktifitas -Mengkaji bising usus pasien. -Menganjurkan suasana yang menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. -Menanyakan A: Masalah belum -Memantau vital sign -Kolaborasi dalam pemberian analgesik. S: -Klien mengatakan lebih suka pada saat makan suasananya tenang dan bersih. O: -Bising usus normal. -Makan setengah porsi dari yang disediakan.
ketidaksukaan pasien, A: Masalah teratasi. makanan yang menyebabkaan distres, dan dihentikan. jadwal makan yang disukai. 3 Kamis 17.30 -Mendorong klien 20 Juni menyatakan perasaanya. tidak cemas lagi -Mencatat petunjuk terhadap penyakitnya. perilaku mis: gelisah, peka rangsang, menolak, kurang O: Klien tidak gelisah, kontak mata, perilaku tidak ada penolakan, menarik perhatian. kontak mata baik. 18.00 -Mendorong pasien/orang A: Masalah terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian. dihentikan. 19.30 -Membantu pasien belajar mekanisme koping baru, mis: teknik mengatasi stress, ketrampilan organisasi.