BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien post SC di Ruang Fatimah RS Roemani dari tanggal 14 sampai dengan 16 mei. dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut penulis paparakan dari masing tahap-tahap tersebut : A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 14 mei pukul 10.00 WIB dengan cara tanya jawab langsung dengan pasien dan dari catatan medik klien di ruang Fatimah Rumah Sakit Roemani Semarang, Ny. T umur 26 tahun alamat di Semarang, agama Islam, masuk ke rumah sakit tanggal 12 Mei dengan diagnosa medis post operasi sectio caesaria indikasi pre eklamsi berat. Identitas penanggung jawab Tn.J umur 28 tahun alamat di Semarang, agama Islam, hubungan dengan pasien sebagai suami, pekerjaan swasta. Keluhan utama pasien adalah nyeri pada bagian luka post operasi. Riwayat kesehatan sekarang pasien masuk Rumah Sakit Roemani Semarang pada tanggal 12 mei dengan keluhan kenceng-kenceng, dengan kehamilan 40 minggu, G 1 P O A O, oleh keluarganya pasien dibawa ke bidan terdekat. Kemudian oleh bidan menganjurkan pasien dirujuk ke Rumah sakit Roemani Semarang karena curiga pre eklamsi, kemudian oleh dokter pasien didiagnosa PEB, kemudian dokter menganjurkan kepada keluarga pasien untuk dioperasi. Pasien dioperasi tanggal 13 mei. Riwayat kesehatan dahulu, pasien belum pernah mengalami abortus, baru kali ini pasien menjalani operasi sectio caesaria dank lien belum pernah menderita penyakit kronis seperti hipertensi, jantung, atau DM. Riwayat kesehatan keluarga, dari keluarga pasien tidak ada yang mengalami abortus maupun yang melahirkan dengan sectio caesaria, dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi. Riwayat perkawinan, pasien menikah satu kali dengan suami sekarang, sudah 2 tahun, umur waktu menikah 24 tahun, umur suami waktu menikah 26 tahun. Riwayat obstetric, riwayat menstruasi, pasien mengalami menarche umur 14 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari, perdarahan banyak terjadi pada hari pertama, kedua, ketiga, hari ke 4 sampai ke 5
sedikit, tidak ada perdarahan diluar. Siklus haid tidak ada keluhan pada waktu menstruasi. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu, pasien belum pernah hamil dan melahirkan, karena ini adalah hamil anak yang pertama. Riwayat kehamilan, persalinan sekarang, trimester I ANC 1kali di bidan, keluhan mual, TT I, trimester II ANC 1kali di bidan umur kehamilan 24 minggu, keluhan pusing, trimester III ANC 2kali di bidan umur kehamilan 28 minggu dan 30 minggu, keluhan pusing. Riwayat KB, pasien belum pernah KB, pasien baru merencanakan KB setelah kelahiran anak pertama, pasien merencanakan ikut KB Suntik 3 bulan. Dari pengkajian pola kesehatan fungsional menurut Gordon diperoleh data sebagai berikut: Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasakan sakit. Pasien mengatakan operasi kali ini adalah cobaan dari Tuhan YME. Pola Nutrisi dan Metabolik. Dalam sehari pasien makan 3 sampai 4 kali sehari, dengan komposisi nasi, sayur, lauk, kadang ditambah buah. Pasien biasa minum 7 sampai 8 gelas sehari (air putih, teh, dan susu untuk ibu menyusui). Setelah melahirkan dan dirawat di Rumah sakit porsi makan pasien kembali normal yaitu makan 3 kali sehari, habis sesuai dengan porsi yang disediakan, pasien minum 4 sampai 5 gelas sehari (air putih, dan teh). Pola Eliminasi. Sebelum dirawat pasien BAB dengan normal yaitu satu kali sehari tanpa ada keluhan, pasien BAK 6-7 kali sehari tanpa ada keluhan. Selama dirawat pasien 4hari belum bisa BAB, sedangkan klien BAK 3-4 kali dalam sehari. Pola Aktifitas Latihan. Sebelum persalinan pasien dapat beraktifitas seperti biasanya sebagai ibu rumah tangga. Kebutuhan makan, minum, BAK dan BAB dapat dilakukan sendiri. Setelah melahirkan pasien terlihat lemas dan kesakitan. Aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Pola Reproduksi dan Seksual. Pasien tidak dapat berperan sebagai mestinya akibat dari proses nifas. Pola Istirahat dan Tidur. Sebelum dirawat pasien tidur 8 sampai 9 jam sehari. Pasien biasa tidur siang, selama dirawat dan setelah melahirkan pasien tidur tidak bisa nyenyak karena harus menjaga dan menyusui bayinya sewaktu-waktu. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif. Pasien tidak mengalami gangguan pada kelima fungsi indranya. Pasien mampu memahami dan menjawab pertanyaan dengan baik, dalam berkomunikasi pasien
menggunakan bahasa Indonesia. Memori pasien dalam keadaan baik dan normal. Pola Peran dan Hubungan. Pasien menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga dan dalam masyarakat pasien tidak mengalami hambatan dalam menjalani hubungan (bersosialisasi). Konsep Diri : Citra tubuh ; Pasien mengatakan semua anggota tubuhnya adalah yang terbaik untuk dirinya, karena semua yang ada pada dirinya adalah pemberian dari Tuhan YME. Identitas diri; Pasien adalah seorang perempuan, anak kedua dari tiga bersaudara. Di rumah pasien tinggal dengan suaminya, pasien seorang ibu rumah tangga dan pasien juga bekerja. Peran; Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien menjadi anggota masyarakat di desanya, menjalankan peran sebagai anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian dan arisan tetapi setelah melahirkan klien hanya bisa berbaring di tempat tidur. Ideal diri; Pasien sebagai ibu rumah tangga dan sekaligus bekerja. Pasien mempunyai penghasilan. Kebutuhan keluarganya dipenuhi oleh keduanya dan pasien merasa cukup dengan penghasilan mereka berdua. Harga diri; Pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anak-anaknya. Pola Koping dan Toleransi Stress. Jika ada masalah pasien biasanya membicarakan dengan suami dan orang tuanya karena pasien tidak bisa memendam masalahnya sendiri. Pola Nilai dan Keyakinan. Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadahnya, saat ini pasien tidak menjalankan ibadah karena keadaannya sekarang. Pasien hanya berdo a dan bersyukur atas kelahiran anak dan keselamatannya. Pada pemeriksaan fisik kesadaran pasien composmentis, KU lemah, tekanan darah 130/90 mmhg; Nadi:88 x / menit; Suhu: 36 4 0 C; Respirasi:26 x / menit. Kepala bersih, Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera putih; Hidung:Tidak ada polip, tidak ada skret; Mulut: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis; Telinga: bersih, tidak ada serumen, pendengaran normal, Leher:Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid; Dada: Pernafasan tidak normal, mamae: simetris, putting susu menonjol besar, areola menghitam, ASI keluar sedikit Paru:Tidak ada bunyi wheezing; Abdomen: Tinggi fundus 1 jari bawah pusat, ada luka post op yang memanjang vertical tertutup kassa kering; abdomen bawah kiri teraba keras, tak terlihat rubor, dolor, kalor. Genetalia: Masih keluar lochea, perineum kotor, tidak terpasang DC. Ekstremitas bawah, tidak terdapat edema, ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infuse 20 tetes per menit.
Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 mei didapatkan data: hemoglobin 11 g/dl, leukosit 7.700 / mm3, trombosit 200.000 / mm3. therapi yang diberikan pada tanggal 14 mei, yaitu infus RL 20 tetes / menit, Amoxycilin 3 x 500 mg. Demacolin 3 x1 tablet dan Inbion 1 x 1 tablet. Data fokus yang diperoleh sebagai data subyektif yaitu klien mengatakan sakit pada luka operasi, P; luka post operasi, Q; skala nyeri 7, nyeri timbul pada saat klien bergerak, R; terdapat diperut bagian bawah, S; nyeri yang diderita mengganggu aktifitas sehari-hari klien, T; nyeri terjadi sejak klien di operasi saecar, klien mengatakan panas pada luka post operasi, klien mengatakan sudah 4 hari ini tidak bisa BAB, klien hanya tampak berbaring ditempat tidur Data objektif yaitu pasien meringis kesakitan saat pasien bergerak, pasien lemah, wajah pucat, TD 130/90, N 88x/menit, suhu 36 4 0 C, ada luka post SC panjang luka 12cm membujur vertical, tidak ada rubor, tidak ada dolor, tidak ada kalor, leukosit 7700 /mm 3, tidak tampak kemerahan pada luka operasi, abdomen bawah kiri kuadran ke IV teraba keras, pasien terlihat hanya tidur ditempat tidur saja. B. Analisa Data Data Etiologi Masalah S: klien mengatakan sakit Gangguan rasa nyaman Terputusnya jaringan pada luka operasi, P; Luka nyeri sekunder akibat luka post op, Q; skala nyeri 7, post operasi nyeri timbul pada saat klien bergerak, R; terdapat di perut bagian bawah, S; nyeri yang diderita mengganggu aktifitas sehari-hari klien, T; nyeri terjadi sejak klien di operasi saecar. O: TD 130/90, N 88x/menit, S; 36 4 0 C, wajah pucat, lemas, meringis kesakitan. S: klien mengatakan Resiko tinggi infeksi Peningkatan perentanan
panas pada luka post O: ada luka post SC panjang 12cm membujur vertical, tidak ada rubor, tidak ada dolor, tidak ada kalor, tidak kelihatan kemerahan, suhu 36 4 0 C, wajah pucat, ku lemah, leukosit 7700 /mm 3. S: klien mengatakan sudah 4hari ini tidak bisa BAB, klien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur O: abdomen bawah kiri kuadran IV teraba keras, pasien terlihat tidur ditempat tidur. Konstipasi tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan Immobilisasi
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder akibat luka post operasi. 2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan perentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan 3. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi E. Rencana keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitus jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001). Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24jam diharapkan: KH : - Klien merasa nyeri berkurang /hilang - Klien dapat istirahat dengan tenang Intervensi a. Kaji skala nyeri dan karakteristik alokasi karakteristik termasuk kualitasnya frekuensi, kwalitasnya
Rasional : Untuk mengetahui tingkatan nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya b. Monitor tanda tanda vital Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat c. Lakukan reposisi sesui petunjuk, misalnya semi fowler,miring Rasional : Untuk mengurangi nyeri d. Dorong penggunaan teknik relaksasi misal latihan nafas dalam Rasional : Merileksasikan otot, mengalihkan perhatian dan sensori nyeri e. Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang Rasional : Untuk mengurangi nyeri f. Kolaborasi pemberian anal getik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan mempercepat proses penyembuhan 2. Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan parentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2000) Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan : KH : - Tidak ada tanda- tanda infeksi. - Tanda- tanda fital normal terutama suhu (36-37 C) Intervensi a. Monitor tanda-tanda vital Rasional : Suhu yang meningkat dapat menunjukan terjadinya infeksi b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan pasien, teknik rawat luka dengan anti septik Rasional : Mencegah kontaminasi silang atau penyebaran organisme infeksius d. Catat /pantau kadar Hb dan Ht Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi (Doenges,2001) Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan : KH : Klien dapat mengerti penyebab konstipasi klien dapat BAB tidak peras. Intervensi : a. Kaji pada klien apakah ada gangguan dalam BAB Rasional : Untuk mengetahui apakah ada gangguan dalam BAB b. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang banyak mangandung serat Rasional : Cairan dan makanan serat dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi c. Anjurkan untuk minum banyak Rasional : Untuk merangsang eliminasi d. Kolaborasi pemberian obat dengan tim medis Rasional : Untuk melunakan feses A. IMPLEMENTASI No. dx Tanggal dan jam Implementasi 1. 14 mei mengkaji skala nyeri dan karakteristik alokasi, 10.00 termasuk kualitasnya frekuensi 12.00 memonitor tanda tanda vital Respon pasien S: P; Luka post op, Q; skala nyeri 7, nyeri timbul pada saat klien bergerak, R; terdapat di perut bagian bawah, S; nyeri yang diderita mengganggu aktifitas sehari-hari klien, T; nyeri terjadi sejak klien di operasi saecar O: klien tampak meringis kesakitan. O; TD 130/90, suhu 36,4 0 C, nadi
13.00 13.15 13.30 2. 14 mei 08.30 10.00 12.00 13.00 melakukan reposisi semi fowler mendorong penggunaan teknik relaksasi nafas dalam mengolaborasi pemberian anal getik sesuai indikasi mengkaji luka pada abdomen dan balutan Menjaga kebersihan sekitar luka. Monitor tanda vital mengkolaborasi pemberian antibiotic dengan tim medis 88 x/menit. S; klien mengatakan lebih nyaman. O; klien tampak lebih rileks S; klien mengatakan nyeri sedikit berkurang. O; klien tampak tenang S; klien mengatakan setelah minum obat nyeri berkurang O; asamefenamat 3x1 sehari S: klien mengatakan panas pada luka post SC O: ada luka post SC panjang luka 12cm membujur vertical, tidak ada rubor, tidak ada dolor, tidak ada kalor O; mengganti balutan luka. O; suhu 36,4 0 C O; Amoxilin 500mg 3x1 sehari 3. 14 mei 08.30 mengkaji pada klien apakah S: klien mengatakan sudah 4hari ini tidak bisa BAB
ada gangguan dalam O: abdomen bawah kiri kuadran BAB ke IV teraba keras 09.00 menganjurkan pada klien untuk makan makanan O; klien kooperatif yang banyak mangandung serat 09.00 menganjurkan untuk minum banyak O;Klien kooperatif 10.00 Kolaborasi pemberian obat dengan tim medis S;- O; dulcolax sub 1x1 perhari 1. 15 mei 09.00 12.00 13.00 2. 15 mei 09.00 10.00 12.00 Mengkaji skala nyeri Memonitor tanda-tanda vital Mengolaborasi obat analgetik sesuai indikasi Mengkaji luka abdomen dan balutan Menjaga kebersihan luka Memonitor tanda-tanda vital S; klien mengatakan skala nyeri 5 O; klien tampak meringis kesakitan O; suhu 36,5 0 C, TD 120/90mmhg, nadi 80 x/menit O; asammefenammat 3x1 perhari S: klien mengatakan tidak terasa panas lagi pada luka post SC O: luka sudah tampak kering. O; mengganti balutan luka. O; suhu 36,5 0 C
13.00 Mengkolaborasi pemberian antibiotic dengan tim medis 3. 15 mei 09.00 10.00 1. 16 mei 14.00 16.00 17.00 2. 16 mei Mengkaji pada klien apakah ada gangguan BAB Menganjurkan pada klien untuk makanmakanan yang banyak mengandung serat Mengkaji skala nyeri Memonitor tanda-tanda vital Mengkolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi 14.00 Mengkaji luka pada abdomen O; Amoxilin 500mg 3x1 sehari S; Klien mengatakan tadi pagi sudah bisa BAB O; Abdomen bawah kiri tidak tampak keras lagi, konsistensi keras. O; klien kooperatif S; klien mngatakan skala nyeri 2 O; klien tampak lebih tenang O; TD 120/90, Suhu 36,5 0 C, nadi 80 x/menit O; asammefenamat 3x1 perhari S; klien mengatakan sudah tidak terasa panas pada luka poerasi O; luka tampak kering, tidak tampak kemerahan
16.00 17.00 3. 16 mei 14.00 15.00 Memonitor tanda-tanda vital Mengkolaborasi pemberian antibiotic dengan tim medis Mengkaji pada klien apakah ada gangguan dalam BAB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang banyak mengandung banyak serat. O; suhu 36,5 0 C O; amoxillin 3x1 perhari S; Klien mengatakan saat ini sudah tidak ada gangguan dalam BAB O; Konsistensi keras O; klien tampak kooperatif B. EVALUASI No. dx Tanggal dan jam Evaluasi 1 17 mei S: klien mengatakan sakit pada luka bekas operasi tetapi tidak seperti waktu selesai 10.00 operasi, skala nyeri 2 O: KU baik, TD 120/90 mmhg, nadi 80x/menit. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi: mengkaji skala nyeri dan karakteristik alokasi,termasuk kualitasnya frekuensi, kwalitasnya Paraf
mengolaborasi pemberian anal getik sesuai indikasi 2 17 mei 10.00 S: klien mengatakan tidak panas lagi di bagian luka operasi O: wajah tidak pucat, KU baik, suhu 36,5 0 C, luka bersih dan kering. A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi: memonitor tanda-tanda vital Menjaga kebersihan sekitar luka. mengkolaborasi pemberian antibiotic dengan tim medis 3 17 mei 10.00 S: klien mengatakan kemarin sudah bisa BAB 1x O: BAB 1x, konsistensi keras A: masalah terasi sebagian P: lanjutkan intervensi: mengkaji pada klien apakah ada gangguan dalam BAB menganjurkan pada klien untuk makan makanan yang banyak mangandung serat menganjurkan untuk minum banyak