Lampiran I FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Efektivitas Metode Relaksasi Pernapasan pada Nyeri persalinan kala I Fase Aktif. Nama peneliti : Theresia Yuliati NIM : 105102076 Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengetahui efektifitas metode relaksasi pernapasan pada nyeri persalinan kala I fase aktif. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir diprogram D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian, setelah itu semua berkas data akan dimusnahkan. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apa pun. Jika ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini. Peneliti Medan, 2011 Responden Theresia yuliati
Lampiran 2 KOESIONER PENELITIAN EFEKTIVITAS METODE RELAKSASI PERNAPASAN TERHADAP INTENSITAS NYERI PADA PERSALINAN KALA I FASE AKTIF DI KLINIK MARIA DELITUA DATA DEMOGRAFI Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan ibu dan ditulis pada tempat yang disediakan. 1. Nama ibu ( inisial) : 2. Anak Ke : 3. Usia : < 20 Tahun 20-35 Tahun >35 Tahun Pendidikan : SMP SMU Diploma Sarjana 4. Status pernikahan : Sah Tidak Sah 5. Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerja 6. Dilatasi servic :
A. INTENSITAS NYERI PADA IBU BERSALIN KALA 1 FASE AKTIF SEBELUM INTERVENSI DILAKUKAN 1. Responden hanya menunjuk angka nyeri yang dia rasakan berdasarkan skala nyeri 0-10. 2. Mengukur tingkat nyeri yang dirasakan ibu sebelum dilakukan intervensi pada kontraksi kesatu pada 10 menit pertama 3. Melakukan latihan metode relaksasi pernapasan pada kontraksi kedua Skala nyeri numeric 1. 0 :Tidak nyeri 2. 1-2 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 3. 3-5 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat enunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 4. 6-7 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 5. 8-10 :Nyeri sangat berat Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi memukul.
B. INTENSITAS NYERI PADA IBU BERSALIN KALA 1 FASE AKTIF SESUDAH INTERVENSI DILAKUKAN 1. Responden hanya menunjuk angka nyeri yang dia rasakan berdasarkan skala nyeri 0-10. 2. Menerapkan teknik relaksasi pernapasan pada setiap kali terjadi kontraksi pada 10 menit kedua 3. Menggunakan skala nyeri untuk mengukur tingkat nyeri yang dirasakan ibu pada 10 menit kedua di akhir kontraksi setelah intervensi. Skala nyeri numerik 1. 0 :Tidak nyeri 2. 1-2 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 3. 3-5 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat enunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 4. 6-7 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 5. 8-10 : Nyerisangatberat Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,memukul
Lampiran 3 Prosedur Pelaksanaan Metode Relaksasi Pernapasan 1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya metode relaksasi pernapasan 2. Mengkaji intensitas nyeri sebelum dilakukan intervensi dengan menggunakan skala nyeri yang ada pada lembar observasi yang sudah dijelaskan cara pengisiannya 3. Persiapan sebelum pelaksanaan : a. Persiapan ruangan: - Ruangan yang nyaman - Minimalkan kebisingan dan gangguan b. Persiapan ibu - Minta ibu untuk berbaring miring kekiri dengan bahu kiri, leher, dan kepala terletak di atas bantal - Lengan kiri di letakkan dengan bebas di sisi kiri - Siku ditekuk dan letakkan tangan kanan di bagian samping bantal - Kaki kiri diluruskan dengan lutut kaki kiri sedikit ditekuk - Kaki kanan ditekuk, letakan lutut sejajar dengan panggul - Letakkan satu bantal di bawah lutut kanan sebagai penyangga 4. Pelaksanaan : - Segera setelah kontraksi rahim dimulai minta ibu untuk memfokuskan pikiran pada kata Rileks - Tarik napas melalui hidung, pikirkan kata Ri dan menghembuskan pikirkan kata Leks. Saat menghembuskan napas, lepaskan semua ketegangan dan kendorkan otototot seluruh tubuh
- Tarik napas melalui hidung selama 4 hitungan dan keluarkan dari mulut selama 4 hitungan. Ibu dapat mengeluarkan suara saat menghembuskan napas. - Ibu terus melanjutkan metode relaksasi pernapasan sampai kontraksi hilang - Saat kontraksi berakhir, rilekskan tubuh, ganti posisi - Ukur intensitas nyeri setelah ibu melaksanakan metode relaksasi pernapasan - Catat hasil
Lampiran 4 PROTAP PENELITIAN TENTANG EFEKTIVITAS METODE RELAKSASI PERNAPASAN PADA NYERI PADA PERSALINAN KALA I DI KLINIK MARIA DELITUA 1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur metode relaksasi pernapasan 2. Melakukan informed consent dan bersedia menjadi responden 3. Memantau kemajuan persalinan dengan Partograp 4. Peneliti mengkaji intensitas nyeri sebelum dilakukan intervensi 5. Mengajarkan dan mempraktekan langsung teknik relaksasi pernapasan 6. Peneliti mengkaji intensitas nyeri setelah dilakukan intervensi 7. Menganalisa data yang sudah terkumpul dan disajikan dalam bentuk tabel.
CURRICULUM VITAE I. Data Pribadi Nama : Theresia Yuliati Tempat/Tanggal Lahir : Tenggarong, 13 Mei 1977 Jenis Kelamin : Perempuan Anak Ke : 2 ( pertama ) dari 5 Bersaudara Agama : Katolik Pekerjaan : Biarawati Alamat : Jl. Imam Bonjol No 38. Medan II. III. IV. Data Orang Tua Nama Ayah : Krisantus Sampan Pekerjaan : Tani Nama Ibu : Adriana Jelita. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Gotongroyong. No 100. Desa Pepas Eheng, Kutai Barat, Kalimantan Timur Data Pendidikan 1. Tahun 1987-1991 : SD Inpres 011 Barong Tongkok 2. Tahun 1991-1994 : SMP PGRI I Samarinda 3. Tahun 1994-1997 : SMU Negri 01 Melak 4. Tahun 2004-2007 : Akademi Kebidanan Santa Elisabeth Medan. 5. Tahun 2010-2011 : D IV Bidan Pendidik Universitas Sumatera Utara RIWAYAT PEKERJAAN 1. Tahun 2007-2008 : Bidan pelaksana RS.St. Elisabeth Medan 2. Tahun 2008-2010 : Kepala RB/BP cabang Elisabeth Medan, Pangururan 3. Tahun 2010-2011 : Mahasiswa Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU