LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Syafriani adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan. Saat ini saat saya sedang melakukan penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di Kelurahan Timbang Deli kecamatan Medan Amplas. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Ilmu Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/ibu mengisi lembar kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan ini dengan sukarela. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk mengundurkandiri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu dari semua informasi yang di berikanakan di rahasiakan dan hanya di gunakan untuk penelitian ini. Terimakasih atas pertisipasi yang telah di berikan dalam penelitian ini. Peneliti Medan, juni 2009 Syafriani Responden
INSTRUMEN PENELITIAN LEMBAR KUESIONER Petunjuk pengisian : 1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda cheklist ( ) pada pernyataan yang menurut anda benar. 2. Bila ada pernyataan yang kurang di mengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti. A. Data Demografi 1. Nomor Kode (Diisi Oleh Peneliti) 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Umur :... Perempuan 4. Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA 5. Agama : a.islam e. Perguruan tinggi c. Kristen d. Hindu e. Budha 6. Suku : a. Batak b. Melayu c. Jawa d. Nias e. Lain-lain... 7. Pekerjaan : a. Wiraswasta b. Buruh/Tani c. Pegawai d.tidak bekerja
2. Kuesioner Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga Petunjuk pengisian : Berikan tanda Cheklist ( ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan perawatan yang bapak / ibu berikan kepada lanjut usia. Dimana, TP : tidak pernah, JR : jarang, KD : kadangkadang, SR : sering. No Pertanyaan Kebutuhan Aktivitas Primer TP JR KD SR 1. Keluarga memberikan makan makanan yang brgizi dan seimbang kepada lansia. 2. Keluarga mengingatkan / membantu lansia untuk mandi minimal 2 kali sehari. 3. Keluarga mengingatkan lansia untuk mencuci rambut minimal 1 kali seminggu. 4. Keluarga menyediakan pegangan (WC) untuk buang air kecil dan besar. 5. Keluarga membantu lansia untuk menyiapkan pakaian yang bersih dan slalu berganti. 6. Keluarga mrngingatkan lansia untuk mengerjakan ibadah. 7. Keluarga memberikan waktu pada lansia istirahat lebihkurang1 2 jam dalam sehari.
Pertanyaan Kebutuhan Aktivitas Rumah Tangga TP JR KD SR 8. Keluarga membantu / mengingatkan lansia untuk membersihkan kamar. 9. Keluarga membantu / mengingatkan lansia untuk merapikan tempat tidur. 10. Keluarga membersihkan / merapikan pakaian lansia. 11. Keluarga membantu menyiapkan makanan untuk lansia. 12. Keluarga membersihkan / merapikan perlengkapan rumah yang bisa menyebabkan trauma pada lansia. Pertanyaan Kebutuhan Aktivitas Waktu Luang TP JR KD SR 13. Keluarga menemani lansia untuk mengikuti kegiatan kelompoknya (seperti yasinan, arisan dll). 14. Keluarga mengingatkan / mengajak lansia untuk berolah raga. 15. Keluarga menemani lansia untuk mengobrol. 16. Keluarga menemani lansia berkumpul
dengan teman sebayanya untuk mengobrol. 17. Keluarga menemani lansia menonton TV. 18. Keluarga menemani lansia dalam kegiatan rekreasi. 19. Keluarga menemani lansia bermain kartu, mendengarkan radio. 20. Keluarga menemani lansia dalam melakukan kegiatan berkebun, beternak.
Lampiran II : RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN 1. Persiapan Skripsi 2. Penelusuran literature dan internet Rp. 150.000.- 3. Print literature dari internet Rp. 68.000.- 4. Fotokopi literature dari buku Rp. 50.000.- 5. Pengetikan dan print proposal Rp. 100.000.- 6. Penggandaan dan penjilitdan proposal Rp. 100.000.- 7. Fotokopi transparan untuk presentasi Rp. 50.000.- A. Administrasi Penelitian 1. Biaya izin penelitian dilokasi Rp. 75.000.- 2. Biaya transportasi Rp. 100.000.- 3. Beli buku Rp. 98.000.- B. Pengumpulan dan Analisa Data 1. Biaya penggandaan kuesioner dan Rp. 125.000.- lembar persetujuan C. Penyusunan Hasil Perbaikan 1. Pengetikan dan prin perbaikan laporan Rp. 80.000.- 2. Penggandaan dan penjilidan laporan penelitian RP. 30.000.- Jumlah Rp.1026.000.- Biaya tak terduga Rp. 102.600.- Total Rp.1.128.600.-
Daftar Riwayat Hidup Nama : Syafriani Tempat Tanggal Lahir: Bagan Deli, 02 Oktober 1983 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Lor. Ujung Tanjung I Bagan Deli Belawan Riwayat Pendidikan 1. SD Alwasliyah 6/39 di Bagan Deli Belawan 2. Tsyanawiyah Pon-Pes Musthafawiyah Purba Baru Mandailing Natal (Madina) 3. Aliyah Pon-pes Musthafawiyah Purba Baru Mandailing Natal (Madina) 4. DIII Keperawatan Rumah Sakit Haji Medan