FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

60 Lampiran 1 Persetujuan Responden FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Nama Judul : Lina Sugita : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi, Jenis Terapi Kanker dan Status Gizi Pasien Kanker Rawat Inap di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Alamat : Dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta dalam penelitian dengan memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sebagai berikut : 1. Identitas diri contoh 2. Pemeriksaan berat badan 3. Pemeriksaan tinggi badan 4. Pengisian kuesioner pengetahuan gizi 5. Kebiasaan makan 6. Asupan makan selama 2 hari Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa tekanan dari pihak manapun. Untuk digunakan sebagaimana mestinya. Peneliti Jakarta, Juli 2011 Responden ( Lina Sugita ) ( ) Penanggung jawab penelitian ( dr. Ririn Hariani, SpGK )

61 Lampiran 2 Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN TINGKAT ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN, TINGKAT PENGETAHUAN GIZI, JENIS TERAPI KANKER DAN STATUS GIZI PASIEN KANKER RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS Hari/tanggal : Enumerator : A. Karakteristik contoh 1. Kode contoh : 2. Nama contoh : 3. Jenis kelamin : L/P 4. Tempat/tanggal lahir : 5. Alamat : 6. Umur : Tahun 7. Berat badan : Kg 8. Tinggi badan : Cm 9. IMT : 10. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. Swasta 4. Karyawan 5... 11. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT 12. Diagnosis kanker : 13. Jenis Kanker : 14. Jenis Terapi kanker : 15. Stadium kanker : 16. keterangan lainnya :

62 Hari/ tanggal : Kode contoh : Nama contoh :.1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Apakah anda terbiasa sarapan pagi Menu apa yang biasa anda makan waktu sarapan Berapa kali anda makan dalam sehari Lauk hewani apa yang biasa anda makan Berapa banyak lauk hewani yang anda konsumsi setiap kali makan Lauk nabati yang biasa anda makan Berapa banyak lauk nabati anda konsumsi setiap kali makan Sayur apa ang biasa anda makan B. Kebiasaan makan a. Ya b. Tidak a. Roti b. Biskuit c. Nasi goreng d. Nasi uduk e. Gorengan f. Gado gado g. Mie h. Susu i. teh j. kopi k. jus l. lainnya sebutkan a. kurang dari 3 kali b. lebih dari 3 kali sehari a. ayam b. daging sapi c. daging kambing d. daging babi e. ikan f. udang g. kerang h. kornet i. sarden j. nugget k. jeroan l. lainnya sebutkan a. kurang dari 1 porsi b. satu porsi c. lebih dari 1 porsi a. tahu b. tempe c. kacang merah d. lainnya sebutkan a. kurang dari 1 porsi b. satu porsi c. lebih dari 1 porsi a. wortel b. kentang c. bayam d. kangkung

63 9. 10. 11. 12. Berapa banyak sayuran yang anda konsumsi setiap hari Buah apa yang biasa anda makan Berapa banyak buah yang anda konsumsi setiap kali makan Berapa kali anda makan selingan/cemilan dalam sehari e. sawi f. kol g. brokoli h. lainnya sebutkan a. kurang dari 1 porsi b. 1 porsi c. Lebih dari 1 porsi a. Apel b. Jeruk c. Pisang d. Melon e. Semangka f. Nanas g. Alpukat h. Lainnya sebutkan a. Kurang dari 1 porsi b. 1 porsi c. Lebih dari 1 porsi a. Kurang dari 3 kali b. 3 kali c. Lebih dari 3 kali a. Gorengan b. Roti c. Biskuit 13. d. Buah Jeni selingan/ cemilan yang e. Bakso anda suka f. Martabak g. Chiki h. Lainnya sebutkan C.Kuesioner Pengetahuan Gizi No Pertanyaan Pilihan Jawaban Nilai 1. Bagaimanakah susunan menu yang baik bagi keluarga? 2. Zat zat gizi yang diperlukan oleh tubuh terdiri atas? a. Nasi, sayur, lauk, buah, susu b. Nasi, sayur, lauk, buah c. Nasi, sayur dan lauk a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air b. Protein, vitamin dan mineral c. Karbohidrat, protein, zat besi dan yodium 3. Zat gizi yang berfungsi untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh? a. Lemak b. karbohidrat c. Protein 4. Bahan makanan yang banyak a. Kacang kacangan

64 mengandung protein hewani? 5. Bahan makanan yang banyak mengandung protein nabati? 6. Fungsi utama protein dalam tubuh? 7. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat? 8. Konsumsi energi berlebih akan disimpan tubuh dalam bentuk? 9. Minyak goreng sebaiknya dipakai menggoreng tidak lebih dari 10. Buah buahan dan sayuran mengandung zat gizi? 11. Makanan yang banyak mengandung serat adalah 12. Kelompok pangan manakah yang banyak mengandung antioksidan? b. Ayam, susu dan kedelai c. Daging, ikan, telur, susu a. Kacang kacangan b. Tahu, tempe, ikan c. Daging, ikan, telur, susu a. Sumber energi utama b. Mengganti bagian tubuh yang rusak c. Menjaga kesehatan mata a. Nasi b. sayuran c. Ikan a. Tenaga b. Lemak c. Protein d.tidak tahu a. 3 kali b. 7 kali c. 5 kali a. Protein b. Vitamin dan mineral c. Lemak a. Telur b. sayuran dan buah - buahan c. Mie a. Kacang-kacangan b. Daging-dagingan c. Sayuran dan buahbuahan 13. Fungsi antioksidan adalah a. Menetralisir radikal bebas b. Mengatur suhu tubuh c. Mengatur proses dalam tubuh d. Tidak mengerti 14. Vitamin vitamin mempunyai sifat larut lemak dan larut air, manakah vitamin berikut yang larut dalam lemak? 15. Untuk mempertahankan gizi pada sayuran, maka proses pengolahan yang baik adalah a. Vitamin A, C dan D b. Vitamin B dan C c. Vitamin A, D, E, K a. Dipotong, dicuci, dan dimasak b. Dicuci, dimasak, dipotong c. Dicuci, dipotong dan dimasa

65 16. Merebus sayuran terlalu lama dapat menyebabkan? 17. Berapakah jumlah sayuran dan buah yang baik dikonsumsi setiap hari 18. Berapakah banyak air sebaiknya diminum setiap hari.. 19. Bila tubuh mengalami kekurangan zat besi, maka akan timbul penyakit? 20. Sumber zat besi terdapat pada bahan makanan? a. Bertambah lezat b. Vitamin dan mineralnya banyak berkurang c. Tidak mudah dicerna d. Tidak mengerti a. 1 porsi saja b. 5 porsi c. 3 4 porsi a. 3 gelas b. 8 gelas c. 5 gelas a. Gusi berdarah b. Darah tinggi c. Anemia a. Tahu, tempe, oncom b. Jagung, alpukat, beras c. Hati, bayam, daging

66 D. RECALL 2 X 24 JAM Nama contoh : Hari/tanggal : Kode contoh : Enumerator : Pola makan Jenis makanan Ukuran rumah tangga (URT) Makan pagi Selingan pagi Makan siang Selingan sore Makan malam Selingan malam

67 Pola makan Jenis makanan Ukuran rumah tangga (URT) Makan pagi Selingan pagi Makan siang Selingan sore Makan malam Selingan malam

68 %pengetahuan Pearson Correlation Asupan.energi Correlations %pengetahuan Asupan.energi Asupan.protein IMT tk.konse tk.konsp 1.136.168.055.066.121 Sig. (2-tailed).231.136.629.559.287 N 80 80 80 80 80 80 Pearson Correlation Asupan.protein Pearson Correlation IMT tk.konse tk.konsp.136 1.765 **.088.723 **.548 ** Sig. (2-tailed).231.000.437.000.000 N 80 80 80 80 80 80.168.765 ** 1.128.462 **.696 ** Sig. (2-tailed).136.000.259.000.000 N 80 80 80 80 80 80 Pearson Correlation.055.088.128 1.067.048 Sig. (2-tailed).629.437.259.555.674 N 80 80 80 80 80 80 Pearson Correlation.066.723 **.462 **.067 1.732 ** Sig. (2-tailed).559.000.000.555.000 N 80 80 80 80 80 80 Pearson Correlation.121.548 **.696 **.048.732 ** 1 Sig. (2-tailed).287.000.000.674.000 N 80 80 80 80 80 80 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

69 no jk pekerjaan pnddikan usia bb tb imt kategori jenis kanker terapi kanker 1 laki-laki mahasiswa PT 26 44 166 15.9 kurus berat KNF kemo 2 laki-laki karyawan SMA 30 61 156 25.1 gemuk ringan LNH kemo 3 perempuan swasta PT 52 70 155 29.13 gemuk berat ca. mamae kemo 4 perempuan IRT SMA 56 51 152 22 normal ca.ovarium kemo 5 perempuan IRT SMA 59 60 150 26.37 gemuk ringan ca. mamae kemo 6 perempuan IRT SD 49 39 146 18.2 kurus ringan ca. mamae radiasi 7 perempuan IRT SD 50 53 142 26.2 gemuk ringan ca.mamae kemo 8 laki-laki PNS SMA 54 62.5 162 23.62 normal KNF kemo 9 perempuan IRT SD 65 45 146 21.11 normal ca. cervix radiasi 10 laki-laki swasta PT 41 45 155 18.7 normal KNF kemo 11 laki-laki mahasiswa SMA 21 48 175 15.67 kurus berat KNF kemo 12 laki-laki pensiun SMA 59 45 165 16.5 kurus berat ca. rekti operasi 13 perempuan IRT tidak sekolah 53 45 150 20 normal ca. ovarium kemo 14 laki-laki mahasiswa SMA 21 60 170 20.76 normal limpoma kemo 15 perempuan IRT SMA 48 58 149 26.12 gemuk ringan ca. mamae kemo 16 perempuan swasta PT 46 54 161 20.8 normal ca. mamae operasi 17 perempuan IRT SD 42 35 145 16.64 kurus berat ca. ovarium operasi 18 perempuan IRT SMA 32 40 158 16.02 kurus berat KNF kemo 19 laki-laki PNS PT 57 49 155 20.39 normal ca. rekti kemo,radiasi,op 20 perempuan PNS PT 54 50 156 20.54 normal ca.tyroid operasi 21 perempuan IRT SMA 38 55 156 22.6 normal ca.mamae kemo 22 perempuan IRT SMP 39 65 160 25.39 gemuk ringan ca. mamae kemo 23 perempuan swasta PT 59 49 157 19.87 normal ca.mamae kemo 24 perempuan swasta PT 47 49 160 19.1 normal ca. mamae kemo 25 perempuan IRT SMA 30 60 154 25.29 gemuk ringan ca.ovarium kemo 26 perempuan IRT SD 55 53 160 20.7 normal ca. servix operasi 27 perempuan IRT PT 46 60 158 24 normal KNF kemo 28 perempuan IRT SMA 45 50 154 21.1 normal hepatoma kemo 29 perempuan PNS PT 49 40 148 18.26 kurus ringan ca.mamae kemo

70 No Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Usia Bb Tb Imt Kategori Jenis kanker Terapi kanker 30 perempuan IRT SMP 54 69 151 30.26 gemuk berat ca. cervix kemo 31 laki-laki swasta SMA 48 63 159 24.91 normal KNF kemo 32 perempuan IRT SMA 46 40 150 17.77 kurus ringan ca. cervix kemo 33 perempuan IRT SMA 28 56 152 24.23 normal ca. mamae operasi 34 perempuan IRT SMP 47 49 150 21.77 normal ca. ovarium kemo 35 perempuan karyawan SMA 35 63 156 25.88 gemuk ringan ca. rekti kemo 36 laki-laki swasta PT 42 70 166 25.4 gemuk ringan ca. colon kemo 37 laki-laki swasta SMA 50 72 165 26.4 gemuk ringan ca. rekti kemo 38 perempuan IRT SD 30 49 150 21.77 normal KNF kemo 39 laki-laki karyawan SMA 53 69 165 25.34 gemuk ringan LNF kemo 40 laki-laki karyawan SMA 42 76 165 27.9 gemuk berat glen penis operasi 41 perempuan IRT SMA 54 60 155 24.9 normal ca. mamae kemo 42 perempuan IRT SMA 36 62 160 24.25 normal ca. servix kemo,radiasi 43 perempuan IRT SMA 35 48 150 21.33 normal ca. mamae kemo 44 perempuan IRT SMP 68 64 147 29.6 gemuk berat ca. mamae operasi 45 perempuan swasta SMA 46 40 157 16.22 kurus berat ca. paru kemo 46 perempuan PNS PT 43 53 145 25.2 gemuk ringan ca. ovarium kemo 47 laki-laki karyawan PT 31 69 173 23.05 normal LNH radiasi 48 perempuan IRT SD 47 34 145 16.17 kurus berat ca. mamae kemo 49 perempuan IRT PT 65 40 157 16.22 kurus berat ca. pankreas kemo 50 perempuan PNS SMA 48 52 150 23.11 normal ca tyroid operasi 51 perempuan IRT PT 31 30 153 12.81 kurus berat KNF kemo 52 perempuan IRT SMA 41 84 154 35.4 gemuk berat ca. mamae kemo,operasi 53 perempuan IRT SD 57 47 150 20.88 normal ca. ovarium operasi 54 laki-laki buruh SD 53 49 162 18.6 normal KNF kemo,operasi 55 perempuan swasta PT 25 43 159 17 kurus ringan ca. servix kemo,radiasi 56 perempuan IRT SMP 46 76 158 30.44 gemuk berat ca. mamae kemo,operasi 57 perempuan IRT SMA 33 59 155 24.55 normal ca. mamae kemo,operasi

71 58 laki-laki swasta SMA 42 59 175 19.26 normal KNF radiasi 59 perempuan IRT PT 35 42 150 18.66 normal ca. mamae operasi 60 perempuan swasta SMP 41 33 144 15.91 kurus berat ca. servix kemo,radiasi 61 laki-laki Wiraswasta SMA 35 67 165 24.6 normal ca. rekti kemo,radiasi 62 perempuan IRT SMP 52 44 155 18.31 kurus ringan LNH kemo,operasi 63 laki-laki petani SD 63 51 165 18.7 normal KSS operasi 64 laki-laki tidak kerja SMP 32 44 160 17.1 kurus ringan ca. colon kemo 65 perempuan Wiraswasta SD 53 42 151.5 18.42 kurus ringan ca. ovarium kemo 66 perempuan IRT SMP 46 26 135 14.26 kurus berat ca. colon kemo 67 perempuan IRT SMA 68 24 150 10.67 kurus berat ca. pelpis kemo 68 perempuan IRT SMP 60 45 145 21.4 normal ca. mamae kemo 69 perempuan swasta PT 47 39 151 17 kurus ringan ca. mamae kemo 70 perempuan PNS PT 53 48 153 20.5 normal ca. ovarium kemo 71 perempuan IRT SMA 53 58 155 24.14 normal ca. ovarium operasi 72 laki-laki swasta SMA 52 63 174 20.8 normal KNF kemo 73 perempuan IRT SD 53 59 151 25.8 gemuk ringan ca. mamae operasi 74 perempuan IRT SMA 40 55 155 22.8 normal ca. mamae kemo 75 perempuan IRT SMP 53 44 155 18.31 kurus ringan LNH kemo 76 laki-laki buruh SMP 45 52 164 19.33 normal KNF kemo 77 laki-laki swasta PT 41 67 168 23.73 normal leukemia kemo 78 perempuan IRT tdk dklah 46 54 159 21.35 normal ca. servix radiasi 79 perempuan IRT SMA 39 53 150 23.55 normal ca. servix operasi 80 laki-laki swasta PT 51 46 171 15.73 kurus berat ca. paru kemo

No skor P.gz Keb. Gizi AKG koreksi E AKG koreksi P Asupan E Asupan P Asupan lemak Tk.asupan Energi Tk.asupan Protein 1 85 2755 1870 44 1185 46.9 23.65 46.47 78.17 2 65 3081 2312 59 975 49 36.65 41.49 81.67 3 85 2845 2227 63.63 1097 39 36.6 62.69 78 4 65 2417 1623 46.36 1267 44.3 41.5 50.17 86 5 45 2559 1909 54.54 878 43 15.25 78.07 95.56 6 80 2223 1276 35.45 276.2 6.35 3.1 15.30 12.7 7 65 2476 1750 50 880 32 41 59.11 72.17 8 45 2847 2250 60 1330 43.3 17.7 50.28 64 9 45 2186 1309 36.8 204 2.35 1.55 15.58 6.39 10 50 2457 1706 43.5 538 51.5 13.8 31.54 118.39 11 80 3034 2040 48 1413 70.6 28.9 55.40 117.67 12 30 2307 1633 43.5 739 28.3 12.5 32.84 71.17 13 30 2319 1432 41 966 35.45 52.4 67.46 86.46 14 75 3325 2550 60 1164 40.25 17.85 45.65 67.08 15 50 2622 1898 52.72 895 57.1 31 49.73 114.2 16 80 2608 1767 49 788 22.9 32.95 44.60 46.73 17 45 2208 1145 31.8 676 20.95 32.3 37.57 41.9 18 50 2454 1309 36.36 723 24.4 38 40.17 48.4 19 70 2346 1778 47.42 814 32.5 42.9 45.78 68.54 20 85 2430 1591 45.45 926 31.75 27.6 58.20 69.86 21 85 2687 1800 50 492 14.45 6.1 68.44 101.7 22 75 2891 2127 59 1232 50.85 34.4 27.33 28.90 23 80 2367 1559 44.54 795 32.3 31 50.99 72.52 24 80 2495 1604 44.54 978 35.2 13.15 60.97 79.03 25 50 2856 1964 54.54 651 53.12 51.95 36.17 106.24 26 40 2497 1686 48 579 26 21 34.34 54.17 27 90 2716 1964 54.54 1598 58.7 32.9 81.36 107.63 28 90 2511 1636 45.45 1489 50.1 40.8 91.01 110.23 29 45 2251 1309 36.36 571 19.4 11 31.72 38.8 30 45 2790 2195 62.7 642 26.1 17.8 36.68 52.2 31 85 2915 2388 60.96 658 22.35 27.85 27.55 36.66 32 60 2287 1309 36 1128 60.45 8.95 62.67 120.9 33 95 2788 2046 53.8 1073 46.7 50.9 52.44 86.80 34 45 2457 1604 44.54 808 37.85 25.75 50.37 84.98 35 45 2875 2062 57.27 770 25.8 25.3 42.78 51.6 36 70 3273 2653 67.74 1502 54.5 15.3 63.91 90.83 37 90 3206 2613 69.67 552 23.5 13.6 24.53 39.17 38 65 2622 1604 44.54 703 38.75 18.65 43.83 87.00 39 60 3078 2504 66.77 726 32.95 25.85 32.72 54.97 40 60 3434 2758 73.54 1816 96 53.85 80.70 96 41 55 2626 1909 54.54 915 35.55 36.7 47.93 65.18 72

No skor P.gz Keb. Gizi AKG koreksi E AKG koreksi P Asupan E Asupan P Asupan lemak Tk.asupan Energi Tk.asupan Protein 42 75 2863 2258 62.72 767 31.7 23.6 33.97 50.54 43 65 2554 1571 43.63 733 18.6 22.4 46.66 42.63 44 40 2539 1861 52.36 1072 43 30.8 67.00 95.55 45 70 2314 1309 36.36 747 27.55 25.45 41.50 55.1 46 80 2575 1735 48 552 10.1 7.15 30.67 20.2 47 65 3472 2615 66.77 551 53.25 10.4 21.07 79.75 48 40 2139 1113 30.9 631 21.5 26.4 35.00 43 49 80 2129 1164 32.72 834 36.7 12.95 52.00 81.55 50 45 2507 1702 47.27 1147 35.95 38.45 67.39 76.05 51 90 2246 982 27.27 697 24.7 28.3 38.72 49.4 52 55 3226 2749 76.36 553 11.38 3 30.72 22.76 53 50 2320 1495 42 1425 58.35 33.55 95.32 138.93 54 25 2475 1778 47.4 1443 26.8 19.8 81.16 56.54 55 85 2586 1571 41.34 446 33.4 9.25 23.47 66.8 56 75 3034 2487 69 1023 35.6 25.45 56.83 71.2 57 95 2811 1931 53.63 727 28.5 30.4 37.65 53.14 58 75 3052 2236 57 975 69.8 18.4 43.60 122.46 59 70 2434 1374 38 652 21.55 17.55 47.45 56.71 60 40 2174 1080 30 648 14.85 12.4 36.00 29.7 61 55 3275 2193 60.9 990 45.45 25.85 45.14 74.63 62 75 2328 1400 40 432 10.6 9.45 43.31 62.89 63 45 2422 1850 49.35 699 23.25 20.55 24.68 21.2 64 60 2608 1668 42.5 905 31.28 40.75 48.89 28.4 65 65 2267 1336 38.18 1509 51.45 28.2 27.21 34.43 66 45 1951 851 23.64 616 20.2 16.85 35.80 14.03 67 45 1755 698 56.7 693 28.3 26.7 37.78 47.11 68 50 2231 1432 41 864 31.58 26.6 40.22 52.13 69 60 2262 1276 35.45 880 14.2 0.8 95.35 137.52 70 90 2390 1527 43.63 1456 60 46.1 86.26 102.9 71 60 2596 1845 52.72 502 18.15 17.6 34.22 40.4 72 35 3014 2286 60.96 818.4 8.55 8.95 60.34 77.02 73 35 2601 1877 53.63 627 19.5 15.3 35.82 39 74 35 2663 1800 50 1251 53.25 54 69.50 106.50 75 35 2318 1400 40 333 21 15.5 18.50 42 76 65 2695 1971 50.32 1055 40.25 37.95 53.53 79.99 77 50 3222 2539 64.83 373 13.2 8.2 14.69 20.36 78 25 2600 1767 49 561.25 22.75 20.55 31.76 46.43 79 75 2614 1734 48.18 221 8.4 1 12.75 17.43 80 50 2511 1669 44.5 1153 32.7 11.55 51.24 54.5 73