BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identitas Pasien Nama : An.ZK No RM : 15.51.50 Umur : 28 bulan TTL : 16 Juni 2013 Jenis kelamin : Perempuan Anak ke : Anak kedua dari 2 bersaudara Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Karangploso Nama Ayah : Tn. N Umur : 35 tahun Pekerjaan : Kuli bangunan Nama Ibu : Ny.M Umur : 33 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Menikah Masuk RS : Kamis, 29 Oktober 2015 Keluar RS : Selasa, 3 November 2015 2.2 Anamnesis 1. Keluhan utama : batuk 2. Riwayat penyakit penyerta : pilek, sesak, lemas 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli THT diantar orang tuanya pada hari kamis sore, 29 Oktober 2015 dengan keluhan utama batuk. Pasien mengalami batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk An. ZK berdahak dengan konsistensi kental dan warna dahak kehijauan, tidak berbau. Dalam perjalanan pulang an. ZK tiba-tiba batuk terus menerus sehingga menyebabkan sulit bernafas. Orang tua pasien kembali 3
membawanya ke IGD dan dikatakan an. ZK mengalami kekurangan oksigen. An. ZK diharuskan MRS. Pada saat batuk, an. ZK mengeluh susah mengeluarkan dahak dan mengeluh kedua hidungnya tersumbat. Pernafasan an. ZK cenderung cepat (ngos-ngosan) tetapi tidak didapatkan suara mengi (ngik-ngik). Selama di rumah sakit didapatkan an.zk kesusahan BAB, yang biasanya 1 hari sekali menjadi lebih dari 2 hari sekali dengan konsistensi tinja agak lunak, berbentuk dan berwarna kuning kehijauan. BAK an. ZK berwarna kuning jernih dengan frekuensi dan volume yang normal seperti biasa. 4. Riwayat penyakit dahulu : a. Pernah MRS pada usia 3 bulan, 11 bulan, dan 21 bulan karena mengalami hal yang serupa 5. Riwayat kebiasaan : Tidak ada data 6. Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari 7. Riwayat gizi : Saat bayi AN. ZK diberikan ASI ekslusif sampai 6 bulan lalu dilanjutkan sampai usia 24 bulan. Nafsu makan anak baik, tiga kali sehari dengan porsi secukupnya dan An. ZK menyukai sayur-sayuran. 8. Riwayat pengobatan : Nebulizer saat sesak kambuh 9. R. Alergi : Disangkal 10. R. Pernikahan : Tidak ada data 11. R. Kehamilan : Sering berobat ke dokter saat kehamilan karena keluhan perut sering mules mulai usia kehamilan di atas 16 minggu 12. R. Kelahiran : Cukup bulan Anak lahir normal Tidak ada penyulit saat kelahiran 13. Imunisasi Imunisasi lengkap dan terjadwal. Hepatitis B : dilaksanakan 3x pada saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan
Polio : dilaksanakan 4x pada saat usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan BCG : dilaksanakan 1x pada saat usia 2 bulan DTP : dilaksanakan 4x pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan 18 bulan Hib : dilaksanakan 4x pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan18 bulan PCV : dilaksanakan 4x pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan 12 bulan Rotavirus : dilaksanakan 3x pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Influenza : dilaksanakan 1x pada usia 24 bulan Campak : dilaksanakan 2x pada usia 9 bulan, 24 bulan MMR : dilaksanakan 1x pada usia 5 bulan Tifoid : dilaksanakan 1x pada usia 24 bulan Hepatitis A : dilaksanakan 1x pada usia 24 bulan Varisela : dilaksanakan 1x pada usia 12 bulan 14. R.Trauma : Disangkal 2.3 Anamnesis Sistem 1. Kulit : kulit gatal (-), kulit kering (-) 2. Kepala : sakit kepala (-), pusing (-),benjolan (-), demam (-) 3. Mata : tidak ada keluhan 4. Hidung : tersumbat ( +/+ ), mimisan ( - ) 5. Telinga : pendengaran berkurang(-/-), berdengung (-/-), keluar cairan (-/-) 6. Mulut : sariawan(-), mulut kering (-) 7. Tenggorokan : sulit menelan (+), sakit menelan(+), serak (-) 8. Pernafasan : sesak nafas (+), batuk (+) 9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) 10. Gastrointestinal : BAB tidak lancar semenjak MRS, mual (-), muntah (-), nyeri perut (-) 11. Genitourinaria : tidak ada keluhan (BAK normal, nyeri kencing (-)) 12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-) 14. Ekstremitas : Atas sebelah kiri : bengkak (-), luka dan nyeri (-) Atas sebelah kanan : bengkak (-), luka dan nyeri (-) 2.4 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Bawah sebelah kiri : bengkak (-), luka dan nyeri (-) Bawah sebelah kanan: bengkak (-), luka dan nyeri (-) Tampak sakit sedang (lemas), kesadaran compos mentis (GCS E4 V5 M6) 2. Tanda Vital dan Status Gizi a. Tanda Vital: 3. Kulit Nadi Pernafasan Suhu Tensi : 120 x/menit : 28 x/menit : 37,8 0 C b. Status gizi secara antropometri: BB TB Status gizi : 12 kg : Baik Warna kulit: kuning, ikterik (-), sianosis (-) 4. Kepala DBN 5. Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), pupil anisokor (-/-) 6. Hidung sekret (+/+), Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-) 7. Mulut Bibir pucat (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), lidah kering (-) 8. Telinga Tidak ada data
9. Tenggorokan pharing hiperemis (+), Tonsil membesar (+) T2 T2 10. Leher Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) 11. Thoraks Simetris, retraksi (-), spider nevi (-), pembesaran kelenjar limfe (-) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi 12. Abdomen Palpasi Perkusi Auskultasi : Suara tambahan rhonki (+/+) Rhonki Wheezing + + - + + - + + - Inspeksi : mencembung, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-) Auskultasi Palpasi Perkusi : BU (+) normal : supel, nyeri epigastrium (-), massa (-), Nyeri tekan perut kanan bawah (-). : timpani seluruh lapangan perut 13. Ekstremitas: palmar eritema (-/-) Oedem Akral Dingin - - - - - - - -
14. Sistem genitalia 15. Pemeriksaan neurologik :Tidak ada data 16. Pemeriksaan psikiatrik: Tidak ada data 2.5 Different Diagnosis 1. Bronkopneumonia 2. Tonsilofaringitis 3. Bronkiolitis 2.6 Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap : HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL Jumlah sel darah Hb (g/dl) Hematokrit (%) Leukosit (ribu/µl) Trombosit (ribu/µl) Eritrosit (juta/µl) PDW (fl) RDW-CV (%) MPV (fl) PCT (%) + - 13.5 40.3 7.17 333 4.98 10.3 12.91 7 0,2 11.5~13.5 34~40 5.0~14.5 150~440 3.96~5.32 9~13 11.5~14.5 7.2~11.1 Index MCV (fl) 80.8 75~87 MCH (pg) 27.1 24~30 MCHC (%) 33,6 31~37 Differential Basofil (%) + 4.2 0~1 Eusinofil (%) - 0.3 1~6 Limfosit (%) + 49.5 30~45 Monosit (%) + 13.6 2~9 Netrofil (%) - 32.4 50~70
Large Imm Cell (%) Atyp. Limfosit (%) 1.2 0.1 Jumlah Total Sel (ribu/µl) Lymph Total Basofil Total Monosit Total Eosinofil Total Neutrofil Total Large Imm Cell Total Atyp Limfosit 3.55 0.30 0.97 0.02 2.32 0.09 1.89 Catatan : LED 22 Pemeriksaan Radiologi Foto Thoraks : Bronkopneumonia (+) Pemeriksaan Serologi Darah CRP : Negatif 2.7 Resume Pasien datang dengan keluhan batuk. Pasien mengalami batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak dengan konsistensi kental dan warna dahak kehijauan, tidak berbau. Suhu badan anak 37,8 o C. Pada pemeriksaan pasien ditemukan adanya sekret pada hidung, faring hiperemis, pembesaran tonsil dan suara tambahan ronki pada paru. Pada pemeriksaan penunjang radiologi ditemukan positif bronkopneumonia. 2.8 Diagnosa kerja Bronkopneumonia + Tonsilofaringitis 2.9 Planing dan Monitoring 1. Planning Penatalaksanaan
Medikamentosa 1. Nebulizer NS 0,9% 2ml + ventolin 1/2a mpule tiap 2 jam 2. O2 nasal 2lpm 3. Infus D5 ¼ NS 14 tpm (rehidrasi) 4. IV. Ondansentron 1 mg 5. IV. Antrain 180 mg 6. IV. Dexamethasone 2 x 2,5 mg 7. IV. Ceftiaxone 2 x 250 mg Non medikamentosa 1. memposisikan tubuh dengan nyaman 2. Monitoring Tabel 1. Analisis SOAP Subjective Objective Assessment Planning Kamis, 29 Oktober 2015 KU : cukup, DDx : Batuk Composmentis Pilek, sesak, lemas GCS : 456 Susah menelan TD = (-), N = 120x/mnt RR = 38x/mnt, Suhu = 37,8 o C Pembesaran Tonsil (T2 T2) Ronki Bronko-pneumonia Infus D5 ¼ NS 14tpm Tonsilofaringitis Bronkiolitis IV. Ondansetron 1 mg IV. Antrain 180 mg IV.Dexamethasone 2x2,5 mg IV. Ceftiaxone 2 x 250 mg Penunjang: Pemeriksaan Radiologi: foto thoraks AP/Lat Darah lengkap Jumat, 30 Oktober 2015 KU : cukup, WDx : Serologi darah : CRP Batuk (+) Pilek sesak Composmentis GCS : 456 TD = (-), N = 90x/mnt RR = 38x/mnt, Suhu = 37 o C Pembesaran Tonsil O2 nasal 2lpm Bronkopneumonia + tonsilofaringitis Nebulisasi NS 0,9% 2ml+ventolin 1/2ampule tiap 2jam Infus D5 ¼ NS 14tpm observasi vital sign
(T2 T2) faring hiperemi Ronki (+) stridor (-) Hasil Pem. penunjang : Foto thoraks (+) bronkopneumonia CRP (-) Sabtu, 31 Oktober 2015 KU : cukup, WDx : Batuk sesak berkurang demam (-) Composmentis GCS : 456 TD = (-), N = 90x/mnt RR = 30x/mnt, Suhu = 37 o C Pembesaran Tonsil O2 nasal 2lpm Bronkopneumonia + tonsilofaringitis Nebulisasi NS 0,9% 2ml+ventolin 1/2ampule tiap 4jam Infus D5 ¼ NS 15 14tpm IV ceftriaxone 2x500 mg (T2 T2) IV dexamethasone 3x2,5mg faring hiperemi PO lactulax Ronki (-) observasi vital sign Minggu, 1 Nov 2015 KU : cukup, WDx : Batuk berkurang sesak berkurang demam (-) Composmentis GCS : 456 TD = (-), N = 90x/mnt RR = 24x/mnt, Suhu = (-) faring hiperemi Nebulisasi NS 0,9% Bronkopneumonia 2ml+ventolin 1/2ampule + tonsilofaringitis tiap 4jam Infus D5 ¼ NS 14tpm IV ceftriaxone 2x500 mg IV dexamethasone 3x2,5mg Ronki (-) PO lactulax Senin, 2 Nov 2015 KU : cukup, WDx : observasi vital sign Batuk berkurang sesak berkurang demam (-) Composmentis GCS : 456 TD = (-), N = 90x/mnt RR = 20x/mnt, Suhu = (-) Nebulisasi NS 0,9% Bronkopneumonia 2ml+ventolin 1/2ampule + tonsilofaringitis tiap 4jam Infus D5 ¼ NS 14tpm PO lactulax IV ceftriaxone 2x500 mg
faring hiperemi Selasa, 3 Nov 2015 Ronki (-) KU : cukup, WDx : Batuk (-) sesak (-) demam (-) Composmentis GCS : 456 TD = (-), N = 90x/mnt RR = 20x/mnt, Bronkopneumonia + tonsilofaringitis Ranitidin PO Medixan PO Ventolin PO pasien keluar rumah sakit Suhu = (-) faring hiperemi Ronki (-)