FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA STATUS ANESTESIOLOGI SPINAL SMF ILMU ANASTESI RS BAYUKARTA NAMA : ANDERSEN NIM : 11-2012-193 Tanda tangan : DOKTER PEMBIMBING : DR. IMAM SUDRAJAT Sp. An... I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. DR Umur : 26 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Perumnas Teluk Jambe Blok J330, Karawang Tanggal masuk : 20 Agustus 2013 II. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis. Keluhan utama : Tekanan darah tinggi karena kehamilan
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Minggu SMRS, Os datang RS Bayukarta untuk control kehamilan. Saat diperiksa di poli kandungan ternyata tekanan darah os tinggi. Saat itu umur kehamilannya sekitar 34 minggu dan kakinya juga mulai membengkak. Os mengaku sebelum hamil dan pemeriksaan kandungan sebelumnya tekanan darahnya normal. Os juga mengatakan sering merasa mual tetapi tidak pernah muntah. Adanya demam, riwayat kejang, mules-mules, gangguan penglihatan, pusing atau sakit kepala disangkal os. BAB dan BAK os juga normal, tetapi BAB biasanya 2-3 hari sekali, sedangkan BAKnya sering. Os mengatakan napsu makannya menurun karena mual. Oleh karena tekanan darahnya tinggi os diberitahu dokter untuk kontrol kehamilan setiap minggu. Setelah 3 minggu saat periksa kembali os mengatakan tekanan darahnya tetap tinggi dan kakinya masih tetap membengkak, dokter menyuruh untuk dilakukan pemeriksaan air kencing dan katanya hasilnya positif. Saat ini os sedang hamil 37 minggu dimana sudah cukup bulan dan dokter kandungan menganjurkan unuk dilakukan sesar. Kehamilan sekarang merupakan hamil pertama kalinya, dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Hari pertama haid terakhir os adalah tanggal 14-11-2012 dengan tafsiran persalinan 21-08-2013. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, alergi, asma, penyakit jantung dan penyakit paru disangkal oleh Os. Riwayat Operasi dan Anastesi : Os belum pernah menjalani operasi section caesarean atau operasi lainnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM, hipertensi, alergi dan asma yang diderita keluarga disangkal Os. III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah: 180/120 mmhg Nadi : 110x/menit Pernapasan : 22x/menit Suhu : 36,7 C Berat badan : 62 kg Kepala : Normocephali, tidak ditemukan adanya jejas, tidak teraba benjolan Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+ Telinga : Normotia, tidak ada jejas, serumen -/-, darah -/-
Hidung : Normosepta, tidak ada jejas, sekret -/-, perdarahan -/- Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Gigi Mulut : Caries dentis (-) Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar Paru Paru Depan Belakang Inspeksi Kiri Kanan Simetris Simetris Simetris Simetris Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Tidak teraba massa Sela iga normal Sonor Sonor Ronkhi (-), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-) Tidak teraba massa Sela iga normal Sonor Sonor Ronkhi (-), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi. : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada massa. : Redup Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Striae gravidarum (+), Linea nigra (+), bekas operasi (-), perut membesar sesuai kehamilan Palpasi : Leopold I : Teraba bagian lunak, ballotemen (-), TFU 31 cm Leopold II : Teraba bagian keras disisi kiri ibu seperti papan dan teraba bagian-bagian kecil disisi kanan ibu Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat, ballotemen (+), dan masih dapat digoyangkan Leopold IV : Tidak dilakukan Auskultasi : Denyut jantung janin (+) 141 dpm His : (-)
Pemeriksaan Genitalia : VT : Tidak dilakukan Ekstremitas Lengan Kanan Kiri Tonus Normotonus Normotonus Massa Tidak ada Tidak ada Sendi Normal Normal Gerakan Normal Normal Kekuatan +5 +5 Edema Tidak ada Tidak ada Tungkai dan kaki Tonus Normotonus Normotonus Massa Tidak ada Tidak ada Sendi Normal Normal Gerakan Normal Normal Kekuatan +5 +5 Edema Positif Positif IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 21 Agustus 2013 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
DARAH RUTIN Hemoglobin 11,2 [K] 11,5-18 g/dl Leukosit 7,3 4,6-10,2 /µl Hematokrit 33 [K] 37-54 LED/BSE - 0-20 Mm/jam Trombosit 309 150-400 /µl Eritrosit 4,09 3,8-6,5 M/µL Hitung jenis leukosit: Basofil Eosinofil Batang/STAT Limfosit Monosit Segmen 0 0 0 19 [K] 10 0-1 0-3 0-5 25-50 2-10 71 50-80 Nilai eritrosit rata-rata: VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC) 80,7 27,4 80-100 26-32 fl pg 33,9 31-36 g/dl FUNGSI GINJAL Ureum 14 [K] 20-40 mg/dl Kreatinin 0.6 0,5-1,5 mg/dl Uric Acid 5,4 2,5 7 mg/dl Protein Urine [++++] POS (-) 4 Gula darah sewaktu 66 [K] 80-140 Mg/dL
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Faktor pembekuan: Masa perdarahan Masa pembekuan 4 11 1-6 4-15 Menit Menit Golongan darah plus rhesus: Golongan darah Rhesus O (+) POS - - PEMERIKSAAN USG Hasil pemeriksaan : Janin presentasi kepala, punggung sebelah kiri, anatomi kesan baik, pulsasi jantung (+), pergerakan janin (+), jenis kelamin perempuan, taksiran umur kehamilan 37 minggu, taksiran berat janin 3000 gram dan taksiran partus 21-08-2013. Cairan ketuban cukup, plasentas letak di korpus uteri, plasenta grade II, OUI tidak tertutup. Kesimpulan : Janin 39 minggu presentasi kepala hidup intrauterin V. STATUS FISIK (ASA) Pasien dengan ASA III VI. Ibu Janin DIAGNOSIS KERJA : G1P0A0 hamil 37 minggu dengan preeklampsia berat : Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH Sektio Caesarean VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI Jenis anestesi Resiko anestesi Teknik anestesi : Besar : Besar : Anestesi spinal
Pemberian obat (medikamentosa): Premedikasi : Ondansetron 4 mg Induksi : Regivell 10 mg + fentanyl 25 mcg Maintenance : O 2 Ketorolac 30 mg Tramadol 100 mg IX. PERHITUNGAN CAIRAN Tanggal operasi : 21 Agustus 2013 Berat badan Perdarahan Lamanya puasa Lamanya operasi Stress operasi : 62 kg : 800 cc : 6 jam : 80 menit : Berat 1. Cairan maintenance Kebutuhan maintenance untuk orang dewasa : 1,5-2cc/kgBB/jam = 2 cc x 62 kg = 124 cc/jam Lama operasi 80 menit = 124 x 80/ 60 jam = 165 cc 2. Cairan Pengganti Puasa Cairan yang dibutuhkan selama puasa = lama puasa x cairan maintenance/jam = 6 jam x 124 cc = 744 cc Sebelum operasi Os diberi infus dari 1 kolf RD (500cc), saat masuk kamar ok sisa infus 100 cc. yang terpakai sebanyak 400 cc Selisih kebutuhan cairan = input kebutuhan = 400 744 = - 344 cc (defisit) Cairan pengganti puasa jam I = 50 x 344 cc = 172 cc Cairan pengganti puasa jam II = 25 x 344 cc = 43 cc Cairan Pengganti puasa jam III = 25 x 344 cc = 43 cc Total = 344 cc Defisit cairan pengganti puasa yang harus diberikan selama operasi adalah = 1 jam pertama + 20 menit jam II = 172 cc + (43 x 1/3) = 215 cc 3. Cairan Pengganti Stress Operasi (Berat) Kebutuhan Pasien = 8 cc x 62 kg x 80/60 jam = 661 cc / jam
Total kebutuhan cairan pengganti stress operasi selama operasi adalah 661 cc 4. Cairan Pengganti Darah EBV = 70 cc/kgbb = 70 cc x 62 kg = 4340 cc Perdarahan selama operasi sebanyak 800 cc = 800/4340 x 100 = 18 Secara teori harus diberikan Koloid dan kristaloid Digantikan dengan koloid (cth HES) = 500 cc Digantikan dengan pemberian kristaloid (RL) = 3 x 300 = 900 cc Untuk kebutuhan keseluruhan operasi selama 80 menit, didapatkan dari jumlah total cairan = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + cairan pengganti darah = 165 cc + 215 cc + 661 cc + 1400 cc = 2441 cc Jumlah total cairan yang dibutuhkan selama operasi 80 menit adalah = 2441 cc Cairan masuk selama operasi = 1900 cc Jadi, 1900 2441 = - 541 cc (defisit), Sehingga masih dibutuhkan pemberian cairan sebanyak 541 cc untuk mencapai balance cairan seimbang yang dapat digantikan oleh kompensasi autoplasentatransfusi.