Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tagan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, HUBUNGAN ANTARA AKTIVASI HEMOSTASIS DAN KADAR ASAM URAT DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA ORANG LANJUT USIA dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Medan, 1. 2.
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur : 4. Suku Bangsa :. Pendidikan : Buta Huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Lain-lain 7. Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : Ya Tidak 8. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 9. Alamat : 10. No. MR : II. Pemeriksaan Umum Sensorium : Nadi : x/i Tekanan Darah : mmhg RR : x/i Temp: C III. Pemeriksaan Laboratorium 1. PT = detik 2. aptt = detik 3. TT = detik 4. Fibrinogen = mg/dl. D-dimer = ng/ml 6. Asam urat = mg/dl
LAMPIRAN 3 Identitas pribadi NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No Tes 1 2 3 4 6 7 8 9 Orientasi: Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar) Registrasi: Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan Atensi dan Kalkulasi: Kurangi 100-7. 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata WAHYU ( diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2) Mengingat Kembali (RECALL): Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 Bahasa: Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan 2 (pensil, buku) 1 Pasien disuruh mengulang kata-kata namun, tanpa, bila 3 Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai 1 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah PEJAMKANLAH MATA ANDA Max 3 10 Pasien disuruh menulis spontan 1 11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 Total 30
Skor : 24-30 17-23 0-16 = Normal = Probable gangguan kognitif = Definite gangguan kognitif PEJAMKANLAH MATA ANDA
LAMPIRAN 4 CLOCK DRAWING TEST (CDT) INSTRUKSI 1. Letakkan 1 helai kertas HVS dan pensil (tanpa penghapus) di meja 2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya 3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang menunjukkan waktu pukul 10.10 INTERPRETASI Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda PENILAIAN Sistem Penilaian 4 Angka Komponen yang Dinilai Menggambarkan lingkaran tertutup 1 Meletakkan angka-angka dalam posisi yang beanr 1 Ke-12 angka komplit 1 Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat 1 cut-off bersifat objektif Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi yang utuh Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang terganggu fungsi kognisinya. yang rendah perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari kelainan domain lain atau korelasinya dengan pemeriksaan lain.