nyeri yang dialami. Kemudian Bapak/ Ibu akan diwawancarai kembali dengan menggunakan kuesioner tetntang ada/tidaknya gangguan pada

Transkripsi

1 nyeri yang dialami. Kemudian Bapak/ Ibu akan diwawancarai kembali dengan menggunakan kuesioner tetntang ada/tidaknya gangguan pada fungsi otonom. Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya dr.leny Wardaini. S (Hp ) untuk mendapat penjelasan lebih lanjut. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/ Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2014 Peneliti (dr. Leny Wardaini.S)

2 LAMPIRAN SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, Perbedaan Validitas Composite Autonomic Symptoms Scale (COMPASS) dan Survey Autonomic Symptoms (SAS) terhadap penilaian disfungsi otonom pada Neuropati Diabetika dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Medan,

3 LAMPIRAN LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4. Suku Bangsa : 5. Pendidikan : SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi 6.Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Pelajar / Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Lain-lain 7.Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : Ya Tidak 8.Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda II. Pemeriksaan Umum Sensorium : Tekanan Darah : mmhg Nadi : x/i RR : x/i Temp : C Penyakit DM : bln/thn Riwayat Penyakit Lain : Skor DNS : Skor COMPASS : Skor SAS :

4 LAMPIRAN DIABETIC NEUROPATHY SYMPTOM (DNS) Skor 1. Apakah anda menderita berjalan tidak stabil/ seimbang? Membutuhkan kontrol visual, meningkat dalam keadaan gelap, berjalan seperti orang mabuk, tidak merasa memijak lantai Apakah anda mengalami rasa nyeri seperti terbakar, menusuk Atau menekan pada tungkai kaki? Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, tidak berhubungan dengan latihan, termasuk klaudikatio intermiten Apakah anda merasakan persaan tertusuk pada tugkai atau kaki anda? Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, distal lebih berat dari proksimal, distribusi kaus kaki Apakah anda meras kebas pada tungkai dan kaki? Distal lebih berat dari proksimal, distribusi kaus kaki... Total = Keterangan : Skor terdiri dari dari nilai = Tidak ada gejala Neuropati >1 = Dijumpai gejala Neuropati Setiap pertanyaan bernilai 1 jika positif, maka skor maksimum adalah 4

5 LAMPIRAN COMPOSITE AUTONOMIC SYMPTOMS SCALE (COMPASS) I.Pertanyaan Ortostatik (9 Pertanyaan) 1. Suatu perasaan berputar atau berenang/mengambang? Perasaan pusing? Penglihatan kabur? Merasa lemah? Merasa gemetar? Merasa cemas atau gugup? Muka menjadi pucat? Kulit basah/berkeringat? Apakah sering merasa pusing ketika anda berdiri dari posisi duduk atau berbaring? II. Gejala-gejala Sudomotor (8 pertanyaan) 1. Dalam satu tahun terakhir, pernahkah anda melihat perubahan pada kulit anda, misalkan berwarna merah, putih, atau ungu? O kadang-kadang O Selalu 2. Bagian-bagian tubuh anda yang mana yang terkena perubahan-perubahan warna ini? O Tidak ada O Tangan O Kaki O Bagian Tubuh Yang Lain O Tangan dan kaki O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain 3. Apakah perubahan warna kulit anda ini O Kurang lebih sama/tidak ada perubahan O Sedikit lebih membaik/sembuh O Jauh lebih membaik/sembuh O Sembuh 4. Dalam satu tahun terakhir, setelah madi air hangat yang lama, apakah anda melihat bagian ujung dari jari-jari anda berkerut? O Tidak ada O Selalu dan konstan 5. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila sekujur tubuh anda berkeringat? 6. O Saya tidak melihat adanya perubahan pada keringat saya keringat saya sedikit lebih banyak dari pada biasanya keringat saya lebih banyak dari pada biasanya O Selalu keringat saya lebih sedikit daripada biasanya 7. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila kaki anda berkeringat? O Selalu 8.Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila wajah anda berkeringat setelah memakan makanan yang pedas-pedas? O Selalu

6 III. Disfungsi seksual laki-laki (8 pertanyaan) 1. Apakah anda bisa mengalami/mencapai ereksi penuh? O Dalam kondisi bagaimanapun, Tidak Pernah O Tidak sesering dimasa yang lalu O Sedikit tidak sesering dimasa yang lalu O Sama atau lebih sering dari pada di masa yang lalu 2. Sudah berapa lama anda mengalami susah ereksi? O Saya tidak mengalami susah ereksi O Selalu 3. Apakah susah ereksi ini bertambah parah: O Tidak lebih parah O Sedikit lebih baik/membaik O Sudah hilang/sembuh sama sekali Pernyataan yang mana dari pernyataan berikut ini yang sesuai dengan keadaan anda (Isilah semua yang sesuai dengan keadaan anda) 4. O Kemampuan saya bersenggama tidak berubah sampai sekarang : 0 5. O Saya bisa ereksi tetapi saya tidak mampu untuk penetrasi (bersenggama) : 1 6. O Saya bisa penetrasi (bersenggama) hanya untuk beberapa saat (sebentar saja) : 2 7. O Ereksi saya benar-benar terganggu : 3 8. O Saya bisa bersenggama (penetrasi) tetapi saya tidak bisa ejakulasi : 3 IV. Masalah buang air kecil (Urinary) (3 pertanyaan) 1. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah buang air kecil?, kali per bulan 2. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa benar-benar susah mengosongkan kandung kemih anda?, kali per bulan 3. Menurut anda, bagaimana kondisi gairah seksual anda sekarang ini? O Sama sekali hilang (tidak ada) O Sangat berkurang O Sedikit berkurang O Kira-kira sama atau lebih besar dibandingkan pada masa yang lalu V. Masalah Gastrointestinal (13 pertanyaan) 1. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa ada perubahan bahwa betapa cepatnya anda merasa kenyang bila anda makan? O Selalu 2. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa terlalu kenyang atau terus-menerus kenyang (merasa perut gembung) setelah makan? O Selalu 3. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa sering sekali mual-mual (sakit perut)? O Selalu 4. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah muntah setelah makan? O Selalu 5. Apakah serangan diare ini biasa terjadi setelah makan? O Selalu 6. Apakah serangan diare ini disertai dengan buang angin? O Selalu

7 7. Apakah serangan diare yang anda alami (rasakan): menjadi lebih parah O kadang- kadang Sedikit lebih parah menjadi lebih parah O Selalu lebih parah 8. Seberapa seringkah anda merasa sembelit (konstipasi)? O Jarang sekali, kali setiap bulan 9. Seberapa parah (menyakitkan) kah sembelit (konstipasi) yang anda alami ini? 10. Apakah sembelit (konstipasi) yang anda alami: O Menjadi lebih parah O Sedikit lebih parah O Biasa saja O Menjadi sedikit lebih baik 11. Secara keseluruhan, apakah gejala-gejala yang berkenaan dengan perut anda seperti muntahmuntah, diare, sembelit (konstipasi) atau menurunnya berat badan: O Selalu 12. Yang mana dari gejala-gejala berikut ini yang paling menyusahkan/mengganggu bagi anda? (Pilih satu saja) O Tak satu pun : 0 O Muntah-muntah O Diare O Sembelit (konstipasi) O Menurunnya berat badan :1 O Lebih dari 1 gejala : 2 O Lebih dari 2 gejala : Sudah berapa lama anda mengalami gejala yang paling menyusahkan/mengganggu anda ini? O Jarang O Selalu VI. Masalah Pupilomotor (7 pertanyaan) 1. Apakah cahaya terang mengganggu mata anda? 2. Seberapa parahkah kesensitifan terhadap cahaya terang ini? 3. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa susah untuk memfokuskan mata anda? 4. Seberapa parahkah masalah untuk memfokuskan mata anda ini? 5. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda mengalami penglihatan (yang) kabur? 6. Seberapa parahkah masalah penglihatan (yang) kabur ini? 7. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah melihat pada malam hari? VII. Masalah Refleks Sinkop (11 pertanyaan) 1. Ketika anda sedang berdiri, seberapa sering anda merasa perasaan atau gejala-gejala ini? O Jarang sekali O Hampir selalu 2. Menurut anda, separah apakah perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini? 3. Seberapa lama anda mengalami perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini? O Selalu

8 4. Seberapa hati-hatinya anda sewaktu anda berdiri dari posisi duduk atau posisi berbaring? O Tidak hati-hati sama sekali O Sedikit hati-hati hati-hati O Hati-hati sekali 5. Apakah anda mengalami detak jantung (palpitasi) yang cepat atau meningkat? O Parah (cepat sekali) O Sedang O Ringan (tidak cepat) O Biasa saja 6. Apakah anda pernah merasa pusing atau lemah (hampir pingsan) atau benar-benar pingsan ketika anda melihat darah atau sewaktu pengambilan contoh darah anda? O Selalu Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah pingsan: 7. Ketika sedang buang air kecil? Ketika batuk? Ketika sisi leher anda ditekan? Sebelum berpidato di depan umum? Kapan saja? VIII. Masalah Gangguan Tidur (8 pertanyaan) 1. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu sedang tidur anda berhenti bernafas selama beberapa detik? O Kadang kadang O Selalu 2. Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu sedang tidur anda mendengkur (ngorok) kuat sekali? O Kadang kadang O Selalu Apakah anda pernah mengalami: 3.Narkolepsi ( mengantuk ssat siang hari )? O Kadang kadang O Selalu O Sering 4.Apnea pada saat tidur? O Kadang kadang O Selalu 5. Pola tidur yang tidak normal? O Kadang kadang O Selalu O Sering 6.Sekarang ini, seberapa menyegarkan tidur anda? 1. Tidak menyegarkan sama sekali 2. Sedikit menyegarkan 3. Menyegarkan, tetapi tidak cukup 4. Agak memuaskan 7.Dibanding dengan tahun yang lalu, dimana anda letakkan kualitas tidur anda bulan yang lalu? 1. Tidak ada perbedaan 2. Sedikit ada perbedaaan kualitas tidur (sedikit lebih buruk dari kualitas tidur tahun yang lalu) 3. Lumayan ada perbedaan kualitas tidur bulan yang lalu dengan kualitas tidur tahun yang lalu 4. Sangat jauh menurun kualitas tidur bulan yang lalu dari kualitas tidur tahun yang lalu 8.Apakah anda pernah merasa susah (payah) untuk tidur atau tetap tidur (nyenyak) sewaktu anda tidur? O Kadang kadang O Selalu IX. Masalah Gejala-gejala Vasomotor (6 pertanyaan) 1. Berapa biasanya terperatur tangan anda? O Normal O Hangat O Dingin 2. Berapa biasanya terperatur kaki anda?

9 O Normal O Hangat O Dingin 3. Apakah keringat and normal, berkurang atau bertambah? O Normal O Berkurang O Bertambah 4. Di bagian tubuh anda yang mana keringatnya bertambah atau berkurang? O Tidak ada O Tangan O Kaki O Bagian Tubuh Yang Lain O Tangan dan kaki O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain 5. Apakah anda mengalami mata kering atau mulut (Bibir) kering? 6. O Kadang kadang O Selalu 7. Apakah wajah anda dibilas? O Kadang kadang O Selalu