LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU KAITANNYA DENGAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA DI KABUPATEN BOJONEGORO Nama sheet : Coverld 1. Tanggal wawancara : MK1 2. Nama : MK2 3. Nama balita : MK3 4. Alamat : MK4 5. Nomor telepon/hp : MK5 6. Enumerator : MK6 DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011
62 Nama Sheet : Karba A. KARAKTERISTIK BALITA A1 Nama lengkap balita A2 Anak ke- A3 Usia.tahun bulan A4 Jenis kelamin 1. laki-laki 2.Perempuan A5 Berat badan lahir kg A6 Panjang badan lahir..cm A7 Riwayat pemberian ASI 1. ASI Eksklusif 2. Tidak ASI Eksklusif Nama Sheet : Sosekkel B. SOSIAL EKONOMI KELUARGA BALITA B1 B2 B3 B4 B51 B52 B6 B7 B8 No Nama Posisi JK Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan dalam keluarga Tahun bulan keluarga (B3) posisi dalam keluarga : 1=suami (ayah), 2= istri (ibu), 3= anak, 4=saudara lainnya, 5= kakek/nenek (B4) jenis kelamin : 1= laki-laki, 2= perempuan (B5) umur (B6) Pendidikan : 1. tidak pernah sekolah 5. SLTA/Sederajat, 2. tidak tamat SD 6. Akademik/Diploma 3. SD/ sederajat 7. universitas/sarjana 4. SLTP/Sederajat 8. pascasarjana/s2/s3 (B7) Pekerjaan 1. tidak bekerja 7. Pegawai swasta 2. petani yang punya lahan 8. Buruh pabrik/ industri 3. petani tanpa lahan 9. Buruh lainnya 4. buka toko/warung 10. Supir/ojek 5. PNS 11. Lainnya 6. polisi/abri (B8) Penghasilan Keluarga
63 Nama Sheet : PenGizMom C. PENGETAHUAN GIZI IBU No. Pertanyaan Variabel Jawaban 1. Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri atas. a. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral b. Karbohidrat dan protein C1 c. Karbohidrat dan lemak 2. Fungsi utama protein dalam tubuh adalah sebagai a. Sumber tenaga b. Zat pembangun C2 c. Menyembuhkan luka 3. Pangan yang tergolong sumber karbohidrat antara lain. a. Ikan, telur, tahu, susu b. Nasi, roti, kentang, ubi C3 c. Sayuran dan buah 4. Pangan yang tergolong sumber protein antara lain. a. Singkong, jagung, ubi b. Kacang-kacangan, telur, daging, ikan, susu C4 c. Kangkung, bayam, pisang, apel 5. Pangan yang tergolong sumber vitamin antara lain. a. Nasi, roti, kentang, ketela pohon b. Ikan, telur, tempe, tahu C5 c. Sayuran dan buah-buahan 6. Makanan yang dikonsumsi harus bergizi dan. a. Mahal harganya b. Mengandung banyak lemak C6 c. Beraneka ragam 7. Fungsi kalsium dan fosfor antara lain. a. Agar tubuh kuat b. Untuk mencegah anemia C7 c. Untuk pembentukan tulang dan gigi 8. Bahan makanan yang mengandung banyak kalsium dan fosfor antara lain. a. Bayam dan kangkung b. Susu dan keju C8 c. Daging dan ikan 9. PUGS kepanjangan dari a. Pedoman Umum Gizi Seimbang b. Prinsip Umum Gizi Sehari-hari C9 c. Perilaku Umum Gizi Sehari-hari 10. Anjuran mengonsumsi garam beryodium adalah untuk mencegah penyakit a. Rabun senja b. Gondok c. Busung lapar C10
64 No. Pertanyaan Variabel Jawaban 11. Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan. a. Sariawan b. Rabun C11 c. Anemia 12. Konsumsi tablet zat besi selama kehamilan bertujuan untuk mencegah. a. Anemia b. Keguguran C12 c. Kegemukan 13. Apakah yang dimaksud dengan ASI Eksklusif? a. Pemberian ASI secara penuh hingga usia 6 bulan tanpa tambahan makanan atau minuman lain b. Pemberian ASI dengan disertai pemberian C13 makanan tambahan lain c. Pemberian ASI hingga usia 2 tahun 14. Apakah yang dimaksud dengan MP ASI? a. Makanan tambahan yang diberikan pada bayi sebagai pendamping ASI setelah bayi berusia 6 bulan b. Makanan yang diberikan sebagai pengganti ASI pada bayi di bawah usia 6 bulan C14 c. Makanan yang secara tunggal dapat memenuhi kebutuhan gizi bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi 15. Apakah yang dimaksud dengan kolostrum? a. Cairan kental, keruh, berwarna kekuningan b. Cairan encer dan berwarna bening C15 c. Cairan kental dan berwarna putih 16. Sebaiknya ASI diberikan pada bayi pada usia. a. Sejak bayi baru lahir b. 3 hari setelah lahir C16 c. 7 hari setelah lahir 17. ASI sebaiknya tetap diberikan pada bayi hingga usia. a. 1 tahun b. 2 tahun c. 3 tahun C17 18. Berat minimal bayi lahir yang dikatakan sehat adalah. a. 3,5 kg b. 3 kg c. 2,5 kg 19. Pemberian imunisasi pada bayi penting untuk. a. Menyembuhkan penyakit b. Memberi vitamin c. Menjaga kekebalan terhadap penyakit tertentu C18 C19
65 No. Pertanyaan Variabel Jawaban 20. Makanan dan minuman yang tidak bersih dapat menyebabkan penyakit. a. Cacar b. Diare C20 c. Malaria Nama Sheet: PHBSIbu D. PHBS IBU No. Pertanyaan Jawaban 1. Apakah sewaktu hamil, ibu rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan ke dokter/bidan? (Tulislah angka pada kotak jawaban ) 1 2 Variabel Ya Tidak D1 2. Apakah sewaktu melahirkan, ibu ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak D2 3 Apakah ibu dan suami ibu memakai alat KB? Ya Tidak D3 4 Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita ibu di posyandu klinik setiap bulan? 5 Apakah ibu selalu membiasakan keluarga sarapan setiap pagi sebelum beraktivitas? 6 Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi lengkap? 7 Apakah ibu selalu memasak air hingga mendidih dan meminum air bersih? 8 Apakah di rumah ibu mempunyai jamban yang sehat? 9 Apakah ibu membiasakan anak dan keluarga ibu untuk mencuci tangan menggunakan sabun dan air bersih? 10 Apakah ibu membiasakan anak ibu untuk selalu menggosok gigi sebelum tidur? 11 Apakah seluruh keluarga ibu tidak ada yang pernah menggunakan Napza? 12 Apakah ibu dan keluarga ibu mempunyai Askes/tabungan/emas? Ya Tidak D4 Ya Tidak D5 Ya Tidak D6 Ya Tidak D7 Ya Tidak D8 Ya Tidak D9 Ya Tidak D10 Ya Tidak D11 Ya Tidak D12 Jawaban
66 No. Pertanyaan Jawaban 13 Apakah ibu rutin melakukan SADARI (periksa payudara sendiri) secara berkala? 14 Apakah ibu rutin memeriksakan tekanan darah untuk mengukur hipertensi? 15 Apakah ibu pernah/ sering memeriksakan kesehatan dengan Pap Smear? (Tulislah angka pada kotak jawaban ) 1 2 Variabel Ya Tidak D13 Ya Tidak D14 Ya Tidak D15 Jawaban 16 Apakah ibu menerapkan perilaku seksual yang sehat? Ya Tidak D16 Nama Sheet: Perilakugiz Ibu E. PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU No. Pertanyaan Jawaban (Tulislah angka pada kotak jawaban ) 1 Ibu selalu menyediakan menu makan yang beranekaragam untuk anak dan keluarga ibu setiap hari 2 Ibu selalu menyediakan menu sayur dan buah untuk anak dan keluarga di setiap waktu makan 3 Ibu membiasakan anak ibu untuk makan dalam sehari 4 Frekuensi ibu dan keluarga mengonsumsi air minum dalam sehari 5 Ibu selalu membiasakan anak ibu untuk mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah makan dan setelah bermain 6 Ibu selalu melatih anak ibu untuk buang air kecil dan buang air besar di toilet/kamar mandi 7 Frekuensi ibu dan keluarga melakukan olahraga/ aktivitas fisik dalam seminggu 1 2 3 Selalu Selalu 3 kali sehari 6-8 gelas/ hari Selalu Selalu 3 kali seminggu 2 kali sehari 4-5 gelas/hari Kadangkadang Kadangkadang Kadangkadang Kadangkadang 2 kali seminggu Tidak pernah Tidak pernah 1 kali sehari 4 gelas/ hari Tidak pernah Tidak pernah 1 kali seminggu Variabel E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 Jawaban
67 No. Pertanyaan Jawaban (Tulislah angka pada kotak jawaban ) 8 Frekuensi ibu meluangkan waktu untuk mengajak anak bermain untuk menumbuhkan ikatan batin (emotional bonding) 1 2 3 Setiap hari 3-4 kali seminggu 1-2 kali seminggu Variabel E8 Jawaban 9 Ibu selalu memantau berat badan anak ibu dengan KMS dan menimbang setiap bulannya 10 Ibu selalu memperhatikan pola makan dan kebiasaan jajan anak untuk mengontrol berat badan anak Selalu Selalu Kadangkadang Kadangkadang Tidak pernah Tidak pernah E9 E10 Nama Sheet: Status gizi balita F. STATUS GIZI BALITA F1.1 Usia (dalam tahun). Tahun F1.2 Usia (dalam bulan).. Bulan F2 Berat badan sekarang (BB)..Kg F3 Tinggi badan sekarang (TB)..cm Nama Sheet: StatKes Balita G. STATUS KESEHATAN BALITA Penyakit yang pernah diderita balita dalam 1 bulan terakhir No. Jenis Penyakit Pernah/ tidaknya sakit Lama sakit (hari) Frekuensi sakit (hari) Pertolongan pertama *) 1. Panas/ demam 2. Pilek 3. Batuk biasa 4. Batuk pilek 5. Sakit mata 6. Asma 7. Bronchitis 8. Tifus 9. Campak 10 Cacar air 11. Diare 12. Muntaber 13. Sakit kulit (bisul, borok, gatal-gatal) 14. Polio 15. Demam berdarah (DBD) 16. Malaria 17. Lainnya Total *) 1 = dokter 2 = bidan 3 = mantri/dukun 4 = sendiri (obat warung)
68 H. Recall konsumsi pangan balita 2 x 24 jam Nama balita : Umur : Recall Hari-1 Waktu makan Nama menu Bahan makanan Berat URT Pagi gram Selingan pagi Siang Selingan sore Malam
69 Recall Hari-2 Waktu makan Nama menu Bahan makanan Berat URT Pagi gram Selingan pagi Siang Selingan sore Malam
70 Lampiran 2 Hubungan Antar Variabel Hubungan tingkat pendidikan ibu dengan pengetahuan gizi ibu Pendidikan ibu Spearman's rho Pendidikan ibu Correlation Coefficient 1.000 Sig. (2-tailed). Pengetahuan gizi ibu **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Spearman's rho Pengetahuan gizi ibu Correlation Coefficient.719 ** 1.000 Sig. (2-tailed).000. Hubungan tingkat pengetahuan gizi ibu dengan PHBS ibu Pengetahuan gizi ibu Pengetahuan gizi ibu Correlation Coefficient 1.000 Sig. (2-tailed). PHBS ibu PHBS ibu Correlation Coefficient.706 ** 1.000 Sig. (2-tailed).000. *. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Spearman's rho Hubungan tingkat pengetahuan gizi ibu dengan perilaku gizi seimbang ibu Pengetahuan gizi ibu seimbang ibu *. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Pengetahuan gizi ibu seimbang ibu Correlation Coefficient 1.000 Sig. (2-tailed). Correlation Coefficient.357 ** 1.000 Sig. (2-tailed).007. Hubungan PHBS ibu dengan status gizi balita phbs_ibu Pearson Correlation 1 Sig. (2-tailed) Status Gizi BB/U Pearson Correlation.194 1 Sig. (2-tailed).156 phbs_ibu Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/TB Status Gizi TB/U Pearson Correlation -.141.555 ** 1 Sig. (2-tailed).304.000 55 Status Gizi BB/TB Pearson Correlation.325 *.752 ** -.095 1 Sig. (2-tailed).015.000.491 55 55 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
71 seimbang ibu Hubungan perilaku gizi seimbang ibu dengan status gizi balita Pearson Correlation 1 Sig. (2-tailed) seimbang ibu Status Gizi BB/U Status Gizi TB/U Status Gizi BB/U Pearson Correlation.253 1 Sig. (2-tailed).063 Status Gizi TB/U Pearson Correlation.172.555 ** 1 Status Gizi BB/TB Sig. (2-tailed).208.000 55 Status Gizi BB/TB Pearson Correlation.185.752 ** -.095 1 Sig. (2-tailed).176.000.491 55 55 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). seimbang ibu energi protein vitamin A vitamin C Hubungan perilaku gizi seimbang ibu dengan kecukupan zat gizi balita seimbang ibu Pearson Correlation 1 Sig. (2-tailed) Energi Pearson Correlation.136 1 Sig. (2-tailed).323 Protein Pearson Correlation -.014.481 ** 1 Sig. (2-tailed).922.000 55 Vitamin A Pearson Correlation -.140.290 *.152 1 Sig. (2-tailed).309.032.267 55 55 Vitamin C Pearson Correlation -.003 -.095.208 -.069 1 Sig. (2-tailed).983.490.128.618 55 55 55 Fe Fe Pearson Correlation -.025 -.090.083.227 -.122 1 Sig. (2-tailed).856.513.549.095.376 55 55 55 55 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
72 energi protein vitamin A vitamin C Fe Status gizi BB/U Status gizi BB/TB Hubungan kecukupan zat gizi dengan status gizi balita Energi Pearson Correlation 1 Sig. (2-tailed) Protein Pearson Correlation.481 ** 1 Sig. (2-tailed).000 Vitamin A Pearson Correlation.290 *.152 1 Sig. (2-tailed).032.267 55 Vitamin C Pearson Correlation -.095.208 -.069 1 Sig. (2-tailed).490.128.618 55 55 Fe Pearson Correlation -.090.083.227 -.122 1 Sig. (2-tailed).513.549.095.376 55 55 55 Status gizi BB/U Pearson Correlation.081 -.164 -.035.010 -.092 1 Sig. (2-tailed).558.231.799.941.502 55 55 55 55 Status gizi BB/TB Pearson Correlation.045 -.128 -.054 -.058 -.145.752 ** 1 Sig. (2-tailed).743.352.694.675.290.000 55 55 55 55 55 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Hubungan PHBS dan Perilaku Gizi Seimbang dengan kejadian sakit balita PHBS ibu Spearman's rho PHBS ibu Correlation Coefficient 1.000 Sig. (2-tailed) - seimbang ibu Kejadian sakit balita seimbang ibu Correlation Coefficient.384 ** 1.000 Sig. (2-tailed).004. Correlation Coefficient Kejadian sakit balita -.170.164 1.000 Sig. (2-tailed).214.233. 55 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).