INSTRUMEN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR NO. PENDAFTARAN 1) N A M A (sesuai ijazah) PROGRAM STUDI STATUS PENDAFTARAN BARU PINDAHAN LANJUT KELAS BELAJAR PILIHAN 2) REGULER NON-REGULER JALUR SELEKSI SBMPTN MANDIRI 1) BAGI SELEKSI SBMPTN, TULISKAN NO. PENDAFTARAN SBMPTN. BAGI YANG SELEKSI MANDIRI NO. PENDAFTARAN DIISI PANITIA 2) PILIHAN KELAS BELAJAR NON-REGULER HANYA UNTUK PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda yang sudah dilengkapi) INSTRUMEN DATA CALON MAHASISWA (Form-1) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA (Form-1a) SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI (Form-1b) (khusus Program Studi Desain Interior dan Desain Komunikasi Visual) FOTOCOPY IJAZAH (telah dilegalisir) PAS FOTO (colour 3 x 4, 4 lembar) FOTOCOPY KK dan KTP BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN (melalui bank BNI) No. Rekening : BPN 037 ISI Dps Nama Rekening : BPN 037 ISI Dps
Form-1 INSTRUMEN DATA CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR I. IDENTITAS PENDAFTAR Nama (sesuai ijazah) : No. KTP : Tempat /Tgl Lahir (dd-mm-yyyy) Kode Pos : Kelamin : Laki Perempuan Agama : Hindu Islam Budha Protestan Katholik Telpon / HP : / Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda *) E-mail : Alamat saat ini 1) : Jln. Kabupaten/kota : Kode Pos : Status Tempat Tempat tinggal : Milik Sendiri Kontrak/Sewa Lainnya Alamat Daerah Asal : Jln. (isi jika berbeda dgn 1) Kabupaten/kota : Kode Pos : lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP/KK II. IDENTITAS SATUAN/JENJANG PENDIDIKAN (yang digunakan untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa) Nama Satuan Alamat Satuan Jalan Desa / Kelurahan : Kabupaten / Kota : Tahun Lulus / Tgl Ijazah : / Nomor Seri Ijazah : *) coret yang tidak perlu (lampirkan Fotocopy Ijazah)
III. IDENTITAS ORANG TUA NAMA AYAH : NAMA IBU : Alamat Tinggal Ayah : Jln. Kode Pos : Provinsi Status tempat tinggal : Alamat Tinggal Ibu : Jln. Kabupaten/POS : Status tempat tinggal : Pekerjaan Ayah Milik Sendiri Kontrak/Sewa Lainnya Milik Sendiri Kontrak/Sewa Lainnya Pekerjaan Ibu Penghasilan rata-rata : Ayah (Rp. setiap bulan Alamat Daerah Asal Ayah : Jln. Alamat Daerah Asal Ibu : Jln. Status orang tua : Ibu (Rp. Ayah : Kandung tiri angkat Lainnya Ibu : Kandung tiri angkat Lainnya CATATAN : 1. Alamat tinggal ayah/ibu diisi keduanya apabila tempat tinggal berbeda 2. Alamat Daerah asal Ayah/Ibu diisi keduanya apabila asal berbeda
IV. IDENTITAS WALI (diisi apabila biaya hidup/pendidikan ditanggung oleh yang bukan berstatus sebagai orang tua) NAMA AYAH (wali) : NAMA IBU (wali) : Alamat Tinggal Ayah wali : Jln. Kode Pos : Provinsi Status Rumah : milik sendiri Sewa/Kontrak lainnya Alamat Tinggal Ibu wali : Jln. Kabupaten/POS : Status Rumah : milik sendiri Sewa/Kontrak lainnya Pekerjaan Ayah wali Pekerjaan Ibu wali/ Penghasilan rata-rata setiap bulan (ayah/ibu wali) Daerah Asal Ayah wali : Jln. Daerah Asal Ibu wali : Jln. Hubungan Kekeluargaan Anda dengan wali *) coret yang tidak perlu Lampirkan Fotocopy KTP / KK : Ayah (Rp. Ibu (Rp. : Paman / Bibi *) Kakak / Sepupu *)
Form-1a SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Tempat / Tgl. Lahir No. KTP Alamat Tinggal No. Telpon / HP E-mail Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Indonesia Denpasar, saya menyatakan bersedia untuk: 1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar; 2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi ISI Denpasar; 3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan kampus maupun di luar kampus; 4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan kampus; 5. Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater Institut Seni Indonesia Denpasar; 6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga Institut Seni Indonesia Denpasar apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya. Denpasar, Yang membuat pernyataan
Form-1b SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. Pendaftaran Program Studi Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa pada Program Studi Desain Komunikasi Visual/ Desain Interior *) Institut Seni Indonesia Denpasar saya menyatakan bersedia dan sanggup untuk memiliki seperangkat komputer (personal computer/laptop) untuk kepentingan pribadi saya sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan sesuai ketentuan Program Studi. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat berguna sebagaimana mestinya. Denpasar, Yang membuat pernyataan