1. NAMA PERUSAHAAN : LEM BAGA PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DilStOLEH PETUGAS KPP) llll lt l llllll l!l l 2. No. TDP : Berlaku s/d tgl. KETERANGAN PEN DAFTARAN a. Penyerahan Pertama/Ulangan NomorAsenda, rrneeur ll-l ll-l lrarafcetugasl b. Pengawasan/peneli6an formulir Tanggal : c. Pengesahan/Penolakan Tanggal : lll-l ll-l llllru","" L]_]-L]-]-l llll earaf eetugas d- Dicatat dalam buku induk perusahaan Nomor: Nama pencatat ll. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGAN ll.2) Kode ' lll. GOLONGAN POKOK (Lahat Bagian Vll.A.1) KodeKBLl, ll tv NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Uhat kolom 2 buku agenda penyenhan dan pengembalian formulir) Nomor: V- CATATAN 1. Alasan penolakan 2. Lain- lain : llllll ransgar L-_l_l-Ll_l-l llll pararpetusasl i ll lill lllll l ll l ll lll llll ll lll llll ll KEPALA DNAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PNTU SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Rem busan 1. Kepala (PP Pusat 2 Ketua KPP Provrnsi 3. Perusahaan yans bersangkutan lr. MURYANTA, MT Pembina Utama Muda NtP 13620709 199003 1 008
ujllllsr \g PEMERNTAH KOTA BANJARMASN DNAS PENANA 4AN llllodal DAN PELAYANAN TERPADU SATU PNTU Jl. Sultan Adam RT. 28 No. 49 Tetp. (051i) 33OSS2S Banjarm asin ZOj22. FORMULR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDTER (CVi Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin Se laku Kepala Kantor Pendaftaran perusahaan di. Baniarmasin Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 Tentang Wajib Daftar perusahaan : 1. Pendaftaran Baru L-l pembaharuan/perpanjangan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke BAGAN DATA PEMLK 1. Nama Pengurus / Penanggung Jawab +*) 2. Tempat Lahir 3. Alamat Rumah 4. Nomor Telp/Hp* * ) Nomor KTP/Paspor* *) 5. Kewarganegaraan BAGAN LOKAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan L--] diisi dengan huruf cetak Kab/Kota/Kodya l_l Perubahan l--l * ) reilahir ll l_ll_l_l lll K.r l ll r! llllt lllt llllltlllll ll lllllllt lrr ll llt ll l t illl l lllt ll Kab Kel. Kode Pos e-mail No. Tel Fax BAGAN DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama kelompok perusahaan/group (bila ada) 2.status perusahaan : KantorTunggrt [ ] Ktr pusat l l xtr cabang l_l Ktr pembantu Jika kantor Cabang /Kantor Pembantu/Perwakilan, dilengkapi data: 1) Nama Perusahaan lnduk 2) Nomor TDP Alamat Perusahaan lll llll lllltlll l_l Perwakilan L-l.l 3. Lokasi Unit Produksi (bila ada) Kab/Kota/Kodya ** Kel Kab/Kota/Kodya ++ 4. a. Nasabah utama Bank 1 b. Jumlah Eank dimana perusahaan ini menjadi nasabah llll 5. NPWP 6. Bentuk Penanaman Modal PMA ll emdn ll Lainny.: 2 ll ')
7. Tar,ggal pendirian Ll_-j_Ll_l b. Tgt mutai kegiatan 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( bila ada ): Jaringan tnternasional Lj Waralaba lnternasional l_l Waralaba Nasional 9. a. Merk dagang (bila ada) b. Pemegang hak paten c. Pemegang hak cipta (bila ada) EAGAN V LEGALTAS PERUSA HAAN A. AKTA PENDRtAN (apabita ada) Nomor Nama Notaris Alamat Perusahaan Tanggal Pengesahan -Ll ruo. No. No. LL-LL- Jaringan Nasional Ll l_l rso l l Mandiri l_l LU]_L- trrr No. Telp B. rzrn.tztn LEGALTAS TANNYA YANG DMTK (SUP,5. SUJK, HO, SiTU.dst) No. Jenis lzin Nomor Oikeluarkan Oleh Tgl Oikeluarkan Massa Laku (Th) 1 2 3 hd txibtlo.uon onjonulh nlol L\tkut. osur (l oht putu lonfu.un tulakt t &aban l otxlotongu drtktur L)uru Pe ong$.ngjdr.ab doistunpcl p.rusfumt BAGAN V DATA MPNAN PERUSAHAAN lumlah Pimpinan rusahaan: Penanggung.jawab Sekutu aktif baru l_l Sekutu pasif baru l_l No Kedudukan Dalam Perusahhan Nama Lengkap Tempat/rgl Lahir U Sekutu aktif Ll Sekutu pasif l_l 1 2 3 4 Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon 5 6 1 Kewarganegaraan Tgl mulai menduduki jabatan Keduduka n dalam perusahaan ini Nama Perusahaan 8 9 10 11 Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tgl mulai menduduki jabatan t2 13 14 15 XetrApabile ru.ngan lormulirddal cukup,.gar d(ulis pada ta mpiran tersendiri dengan ditaoda5 Engani direhur Ulama/ Penanttung lawab dan Steftpel pen5ahaan BAGAN V DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain menjabat sebagai Sekutu Aktif dan Sekutu pasif): No. Nama Lengka p Alamat Lengkap Kode Pos No. Telepon 1 2 3 4 5 L1-.] Kewarganegaraan NPWP Jml saham yang dimiliki (lbr) Jml modal yang dimiliki (lbr) 6 7 8 9 Ket: Aphilo ruongon fod'uht tuai cukup. ogor dinte tmlo lothprnn t.rsenln.letgofi &tontutoato.lwtnn lh.tno Pcnoq$ungJ^eb tn venpl Persohun BAGAN V DATA KEGATAN PERUSAHAAN A. JENS KEGATAN PERUSAHAAN 1. Kegiatan usaha pokok r rrrrlr lllt t lll lt ll
2. Kegiatan usaha lain a b 3. Komoditi /produk utama 4. Komoditi/Produk lain a b B. Omzet perusahaan ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp. Terbilang C. Modal dan Saham 1. Modal dasar Rp 2. Modal ditempatkan Rp 3. Modal disetor Rp Banyaknya saham (lembar) 5.Nilai nominal persaham np. 5. Model disetor sekutu aktif 7. Modal disetor sekutu pasif D. Total Aset (setelah perusahaan beroperasi) Rp E. Jumlah karyawan : WN WNA Total Jumlah F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen Ll srb kontt.k l-j e ksportir l-.1 DistributorTwholeseler/grosir tfporrir l.1 pengecer l.1 Agen Ll.] Jrka produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : t_l a. Kapasitas terpasang : b. Kapasitas produksi per tahun c. Kandungan korirponen produk : Lokal Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket BAGAN V KATEGOR PERUSAHAAN (Kantor tunggal tidak perlu mengisi) Toko/kios [l Lainnya l l Satua n Satua n /o Toserba/Depa rtement Store L_1.) ll abila endattaran ini dilakukan oleh (antor Pu nduk r disebutkan setia Caba antor Pembantu rwakilan No. Nama Pe rusa haa n No. TDP Alamat Perusahaan 1 2 3 4 Kab/Kota/Kodva Kode Pos 5 6 1 No. Telepon Status Perusahaan Jenis Ke iatan Usaha 8 9 10 EAGAN X PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut 6dak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Tanda Tangan Pengurus/PenanggunB Jawab cap/ stempeperusahaan dan materai ket: 'Eeratanda v.. Coret tang tdak perlu Nama Jabatan
PENYERAPAN TENAGA KERJA TDP No PEN DDKAN L SD L StTP 3. SLTA 4. PT (Perguruan Tinggi) TENAGA KERjA (oranc) Pria Wanita Jumlah KETERANGAN lumlah DENAH/LOKAS PERUSAHAAN U S Banjarmasin, Pimpinan/Penanggu ng jawab perusahaan cap peausahaan