SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Pejabat penerbit SIUP

Transkripsi

1 Menteri Perdagangan R.I. Lampiran I Peraturan Nomor: 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Pejabat penerbit SIUP.. di DIISI OLEH PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB Diisi / diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No..../M-DAG/PER/ / Permohonan SIUP Baru : 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) : I.Indentitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab** 1. Nama :. 2. Alamat tempat tinggal : Tempat/tanggal lahir : / 4. Nomor Telp/Fax. :. 5. Nomor KTP/Paspor : /. 6. Kewarganegaraan :. II.Indentitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan :. 2. Alamat Perusahaan :.. 3. Nomor Telp/Fax :.

2 5. Provinsi :. 6. Kabupaten/Kota/Kotamadya :. 7. Kecamatan : Kelurahan/Desa :.. 9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*) 10. Kode Pos : III Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*) 1. Akta pendirian a. Nomor & tgl Akta : b. Nomor & tgl Pengesahan : Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta :. b. Nomor & tgl Pengesahan :. IV. Modal Dan Saham 1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) a. Total Nilai Saham :. b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : % - Asing :...% VI Kegiatan Usaha VI Kegiatan Usaha

3 1. Kelembagaan : Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) :.. 3. Barang/jasa dagangan utama :.. Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.. Catatan : *) coret yang tidak perlu Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Pen anggungjawab Perusahaan perdagangan *) cap perusahaan dan materai cukup No : KEPADA YTH: Kepala Dinas Koperasi Usaha Mikro,Kecil Dan Menengah Dan Perdagangan Propinsi DKI JAKARTA Di JAKARTA Hal : Permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) PT

4 Dengan Hormat Sehubungan telah dibuatnya anggaran dasar pendirian perseroan terbatas (PT) yang dibuat di Notaris dan telah disahkanya oleh Departemen kehakiman Dan HAM RI Untuk itu kami ajukan permohonan surat ijin usaha perdagangan (SIUP ) atas perusahaan tersebut diatas Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan persetujuanya diucapkan terimakasih Jakarta.. PT.

5 SURAT PERNYATAAN

6 Yang bertanda tangan di bawah ini; Nama ; Jabatan : Direktur Utama Nama Perusahaan : PT. Alamat : Dengan ini meyatakan bahwa kami akan bertanggung jawab dikemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan kami,sehubungan dengan permohonan penerbitan baru/perubahan Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP) kami ke Dinas Koperasi Usaha Mikro Dan Kecil Dan Menengah Dan Perdagangan Propinsi DKi Jakarta Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab Jakarta.. PT.... DIREKTUR UTAMA SURAT KUASA

7 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Perusahaan : PT. Alamat : Memberi kuasa kepada : Nama : Alamat : Jabatan : Untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan di Dinas Operasi Usaha Mikro Kecil Dan Menengah Dan Perdagangan Propinsi DKI Jakarta Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta PT. i r e k t u r U t a m a

8 PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP) Mengajukan Permohonan untuk di kukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak Tidak Ya PERNYATAAN Dengan Menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya Meyatakan bahwa apa yang yang telah di beritahukan diatas adalah benar dan lengkap tanggal Petugas Pemohon,

9