Ilttt ll llt I I llt I lll II I I Illlr llt llllllt I I llt I I I

Transkripsi

1 LEM BAGA PENGESAHAN/PENOTAKAN DAFTAR PERSAHAAN (DilStOLEH PETGAS KPP) 1. NAMA PERSAHAAN : 2. TDP : ierlaku s/d tgl I. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama/lan Nomor Agenda : n r"nggurl ll-l ll-l ll I lparafretugasl I b. Pengawasan/penelitian formulir Tanggal : c. Pengesahan/Penolakan Tanggal : lll-l ll-l llllru,,, Ll_.1-L-l llll Paraf Petugas I I d. Dicatat dalam buku induk perusahaan Nomor: ranggar Ll_l_LLl_l I I I I Nama pencatat earaf Petugas I I II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2} Kode Kecamatan, I I I I lll. GOLONGAN POKOK (Lihat Bagian Vll.A.1) KodeKBLl, I ll lv NOMOR RT DAFTAR PERSAHAAN (Lihat kolom 2 buku agenda penyerahan dan pengembalian formulir) Nomor: V. CATATAN 1. Alasan penolakan Ilttt ll llt I I llt I lll II I I Illlr llt llllllt I I llt I I I 2. Lain- lain : KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPAD SAT PINT SELAK KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERSAHAAN Rembusan 1. Kepala KPP Pusat 2. Ketua (PP Provrnsi 3. Perusahaan yang bersangkutan lr. MRYANTA, MT Pembina tama Muda NlP

2 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS PENA}IAMA}' ilodal DAI'I PELAYAi{Ai' IERPAD SAT PINT Jl. Sultan Adam RT T tp. (OSil) 33O5S2S Banjarmasin FORMTIR PENDAFTARAN PERSAHAAN PERSAHAAN PERORANGAN (PO) ndang-ndang Nomor 3 Tahun 19E2 Tertang Wajib Daftar perusahaan : 1. Pendaftaran earu l_l pembaharuan/perpanjansan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke Lll BAGIAN I DATA PEMITIK 1. Nama Pengurus / Penanggung Jawab ") 2. Tempat Lahir 3. Alamat Rumah Kepada Yth. Kepala Dinas penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu pintu xota Banjarmasin Selaku Kepala Kantor Pendaftann perusahaan di. Banjarmasin Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimakud! Perubahan ') diisi dengan huruf cetak I r r I I I r il I I I I ll I I I I I II I I III I I I I rerhhir ll l_lll_l I I I I Kecamatan 4. Nomor Telp/Hp") Nomor KTP/Pasport') 5. Kewarganegaraan BAGIAN II LOKASI PERSAHAAN 1, Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Kab/Kota/Kodya Illlllrll lllllrrrilti I lll llil tlltllt I llllllllllllllll K.rl I I I I I I I ll I I I I I r I llt I llll II I I I ill llilt lt I Kecamatan Kode Pos BAGIAN IIIDATA MM PERSAHAAN Tel Kab. Kel. 1. Nama kelompok perusahaan/group (bila ada) 2. Status perusahaan: KantorTunggal Ktr pusat l_l ftr cabang l_l Ktr pembantu Jika kantor cabane /Kantor Pembantu/Perwakilan, dilengkapi data: 1) Nama Perusahaan lnduk 2) Nomor TDP Alamat Perusahaan IiltlrllllIlll llt 1illl I t I il rllrr Perwakilan Ll. I I Il t lt I r r ilr lilil Ir I provinsi I I I I I I I I I Kab/Kota/Kodya.' I I I I I I I I I I I I I Kecamatan llllllllllllll_l r.r.l I ll I ll I Il I ll 3. Lokasinit produki(bira ada) I I I I I I I ll I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I provinsi I I I I I I I I I.. l l l l l l l l l l l l Kab/Kota/Kodya l 4. a. Nasabah utama Bank 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I,l llllllllllll b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah I I I I s. NPWP I I I I I I I I I I I I 6. Bentuk penanaman Modal PMA Ll PMDN Ll binnva [-l ')

3 F. Kedudukan dalam mata rilntai kegiatan usaha : produsen lmportir [_l pengecer &.n Lj *) [ ] Sub kontrak L_J ebportir [_J Distributor/wholeseter/grosir Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang b. Kapasitas produksi per tahun Satuan Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket BAGIAN VII KATEGORI PERSAHAAN Toko/kios Lain nya % Toserba/Departement Store LJ.) % (Kantor tunggal tidak perlu mengisi) Apablla pcndaftardn ini dilakukan ol h Xantor puravtndut, atar direbutkan rtiap Caban&/kantor P mbantu/perwakilan 1 2 Nama Perusahaan TDP 3 Alamat Perusahaan 4 rablxgtxodva 5 - Kod 6 7 Pos Telepon Status Perusahaan Jenis K iatan saha [et: lqbilo nnbhtlod,,tlit ti*rk ',j,y',q., ogot dtulit N l,r,ryirg,t t.t.rdin &ngm ds&lo$qi Ar&v tna pcrt rglrti.. Ja,/d bt gaqcl pcr[e,t.e,t BAGIAN VIII PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Tanda Tangan Pengurus/Penanggung Jawab cap/ stempcperurahaa n dan mater.i ket: 'Beri tanda v " Co,rt tang tidak p du Nama Jabatan

4 ?.rairsiatpendirian l_ll_ll_l_l I I I I b.tgtmutaikegiatan 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( bila ada ): Jaringan lnternasional Waralabalnternasional l_j WaralabaNasional 9. a. Merk dagang (bila ada) b. Pemegang hak paten c. Pemegang hak cipta (bila ada) BAGIAN IV LEGALITAS PERSAHAAN rzrn-rztn LEGALTTAS ratnnya YANG DtMtLtKt (stup, s[. stujk, Ho, S T dst) Ll_ll_l-l l ll t.laringan Nasional [J rso l_l Mandiri Ll Jenis lzin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Massa Laku (Th) l.t: Arybila tuoqa fonulit tibl culup. ogt)t dituhs fu lonpttun t$t rdii d.,e@t dlor&tarau difthu tuo, Pcmtgug lotd ba gcapcl purdrolt BAGIAN V DATA PIMPINAN PERSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan: penanggung jawab No Kedudukan Dalam Perusahhan Nama Lengkap Tempat/fgl Lahir 1 F r Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon lll llll Kewarganegaraan Tgl mulai menduduki.labatan Kedudukan dalam 3erusahaan ini Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tgl mulai menduduki jabatan K.t: A4bilo nar8odlomulir nhtclhlp. ogor AdE & llnfroa t.n,tdti *tba,t ditonturotvoni dtattu. tm'p.rotwuvjord &lng'r,ry'y' P.ntd@t BAGIAN VI DATA KEGIATAN PERSAHAAN A. JENIS KEGIATAN PERSAHAAN 1. Kesiatan usaha pokok I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I lt ll ll lllilllr ril lllt ll lilr 2. Kesiatan usaha rain a. I I I I I I llll I I ll I I I I I lll I llll I I I lll b. ll rlllllllllllll I I llll llll llllll Ir lllr lll llllii r I illl lilr Illilr 3.Komoditi/produkutama I I I I I I ll I I I I ll I I i I I ll I I lll I I I I lll 4. Komoditi/Produk rain. I I I I ll lllll I ll I I I I I lll I llll I I I lll b lltlllllllllriillllltlllllllr 8. omzet perusahaan ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp. I I I I I I I I I I I I I ll I Terbilang C. Modal dan Saham 1. Modal dasar Rp. I I I I I I I I I I I S.Nilai nominal persaham Rp. I I I I I I I I I I I 2. Modal ditempatkan Rp. I I I I I I I I I I I 6.Modeldisetorsekutuaktif I I I I I I I I I I I 3. Modal disetor Rp. I I I I ll lllllt.modaldisetorsekutupasif I llll I I llll Banyaknya saham (lembar) ll lllll D. rotal Aset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. llllllllllllllllllllllll E. Jumlah karyawan : wnr I I I I ll llwnal I ll I rotalrumlah I I I I I I I lll

5 PENYERAPAN TENAGA KERJA TDP ESD E lr E I I SLTP SLTA PENDIDIKAN PT (Perguruan Tinggi) Jumlah o TENAGA KER' A RANG Pria Wanita Jumlah KETERANGAN DENAH/TOKASI PERSAHAAN S Banjarmasin, Pimpinan/Penanggung jawab perusahaan cap perusahaan