PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Transkripsi

1 PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN ( DIISI OLEH PETUGAS KPP ) 1. Naa Perusahaan : 2. Noor Tanda Daftar Perusahaan : Berlaku s/d tanggal : I. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertaa / Ulangan Noor Agenda : Tanggal : Paraf Petugas b. Pengawas / Penelitian Forulir Tanggal : Naa Petugas : Paraf Petugas c. Pengesahan / Penolakan Tanggal : d. Dicatat dala Buku Induk Perusahaan Noor : Tanggal Naa Petugas : Paraf Petugas II. III. PENGENALAN TEMPAT Kode Kecaatan GOLONGAN POKOK Kode KBLI IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN Noor ATA V. CATATAN : 1. Alasan Penolakan : n 2. Lain-lain : n KEPALA DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA MATARAM SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Tebusan 1. Kepala KPP Pusat WARTAN, SH, MH. NIP

2 PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Kepada Yth. Walikota Matara c.q. Kepala Dinas Koperasi,Perindustrian dan Perdagangan Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan di- M a t a r a Yang bertanda tangan dibawah ini engajukan perintaan pendaftaran perusahaan sebagaiana diaksud Undangundang Noor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pebaharuan / Perpanjangan Perubahan 2. Pebaharuan / Perpanjangan ke BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. Naa Perusahaan 2. Alaat Perusahaan Diisi dengan huruf cetak Kelurahan Kecaatan Kode Pos No. Telp. Fax. E-ail Propinsi Nusa Tenggara Barat BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Naa Kelopok Perusahaan/Group (bila ada) 2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) Propinsi Kab/Kota/Kodya **) 3. a. Nasabah Utaa Bank : b. Julah Bank diana perusahaan ini enjdi nasabah 4. NPWP a. Tanggal Pendirian.. b. Tanggal ulai kegiatan.. 6. Bentuk kerjasaa dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Iternasional Jaringan Nasional 7. a. Merek Dagang (apabila ada) No. b. Peegang Hak Paten (apabila ada) No.. c. Peegang Hak Cipta (apabila ada) No.. BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian Noor Tanggal Akta Naa Notaris T Alaat Notaris T No. Telp. T 2. Akta Perubahan Terakhir Noor Tanggal Akta Naa Notaris T 3. Pengesahan Menteri koperasi dan UKM Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri Noor Tanggal Pengesahan 4. Persetujuan Menteri koperasi dan UKM Atas Perusahaan Anggaran Dasar 5. Noor Tanggal Pengesahan

3 B. IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,...dst) No. Jenis Ijin Noor Dikeluarkanoleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (thn) BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Julah Pipinan Perusahaan : Pengurus/Penanggungjawab Pengawas No Kedudukan dala Perusahaan Naa Lengkap Tepat/Tanggal lahir (1) (2) (3) (4) Alaat Tetap Kode Pos Noor Telepon (5) (6) (7) Kewarganegaraan Tanggal Mulai No KTP/Identitas Lainya Tgl Terbit KTP/Identitas Lainya Menduduki Jabatan (8) (9) (10) (11) BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok 2. Kegiatan Usaha Lain : a. c. d. 3. Kooditi/Produk Utaa 4. Kooditi/Produk Lain a. B. Oset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp Terbilang. C. MODAL DAN SAHAM Jenis Modal Nilai Jenis Modal (1) (2) 1. Modal Sendiri a. Sipanan Pokok b. Sipanan Wajib c. Dana Cadangan d. Hibah Modal Pinjaan a. Anggota b. Koperasi lain c. Bank d. Lainya Nilai (3) (4) D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. E. Julah Karyawan : WNI WNA Total Julah F. Kedudukan Dala Mata Rantai Kegiatan Usaha : Produsen Pengecer *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang enggunakan esin agar engisi data : a. Kapasitas terpasang : Satuan b. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan c. Kandungan koponen produk : Lokal % Ipor % Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Superarket Toserba/Dept.Store toko/kios lainya *)

4 BAGIAN VI : DATA KHUSUS PERUSAHAAN 1. Bentuk Koperasi : Prier Sekunder *) 2. Jenis Koperasi : Sipan Pinja Konsuen Produsen Peasaran Jasa Lainya *) 3. Julah Anggota oorang/koperasi **) BAGIAN VII : PENGESAHAN Deikian Forulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikeudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, aka kai bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu Cap/stepel Perusahaan dan Materai Naa :... Jabatan :...

5 PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN Kepada Yth. Walikota Matara c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan di- M a t a r a Yang bertanda tangan dibawah ini engajukan perintaan pendaftaran perusahaan sebagaiana diaksud Undangundang NoorNoor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pebaharuan / Perpanjangan Perubahan 2. Pebaharuan / Perpanjangan ke BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. Naa Perusahaan : 2. Alaat Perusahaan : Diisi dengan huruf cetak Kelurahan : Kecaatan Propinsi Nusa Tenggara Barat Kode Pos No. Telp. Fax. E-ail BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Naa Kelopok Perusahaan/Group (bila ada) 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pebantu Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pebantu/Perwakilan, lengkapi data : 1). Naa Perusahaan Induk : 2). Noor TDP : Alaat Perusahaan : M Propinsi : Kab/Kota/Kodya**) : Kecaatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Propinsi Kab/Kota/Kodya **) 4. a. Nasabah Utaa Bank : b. Julah Bank diana perusahaan ini enjadi nasabah 5. NPWP Bentuk Penanaan Modal PMA PMDN Lainya *) 7. a. Tanggal Pendirian.. b. Tanggal ulai kegiatan.. 8. Bentuk kerjasaa dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) : No. b. Peegang Hak Paten (apabila ada) : No.. c. Peegang Hak Cipta (apabila ada) : No..

6 BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,...dst) No. Jenis Ijin Noor Dikeluarkan oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (thn) BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Tepel 1. Naa Peilik/Pipinan 2. Tepat Lahir Tgl. Lahir 3. Alaat Ruah M Kode Pos 4. Noor Telepon 5. Kewrganegaraan 6. Noor KTP/identitas Lainnya**) Tgl. terbit BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok 2. Kegiatan Usaha Lain : a. c. d. 3. Kooditi/Produk Utaa : 4. Kooditi/Produk Lain a. B. Oset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp Terbilang : C. Modal Perusahaan Rp. D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. E. Julah Karyawan : WNI WNA Total Julah F. Kedudukan dala ata rantai kegiatan usaha : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Iportir Pengecer Agen *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang enggunakan esin agar engisi data : d. Kapasitas terpasang : Satuan e. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan f. Kandungan koponen produk : Lokal % Ipor % Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Superarket Toserba/Dept.Store toko/kios lainya *) BAGIAN VI : PENGESAHAN Deikian Forulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikeudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, aka kai bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu Cap/stepel Perusahaan dan Materai Naa :... Jabatan :...

7 PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT) Kepada Yth. Walikota Matara c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan di- M a t a r a Yang bertanda tangan dibawah ini engajukan perintaan pendaftaran perusahaan sebagaiana diaksud Undangundang NoorNoor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pebaharuan / Perpanjangan Perubahan *) 2. Pebaharuan / Perpanjangan ke BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. Naa Perusahaan : 2. Alaat Perusahaan : Diisi dengan huruf cetak Kelurahan : Kecaatan : Propinsi Nusa Tenggara Barat Kode Pos : No. Telp. : Fax.: E-ail BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Naa Kelopok Perusahaan/Group (bila ada) : 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pebantu Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pebantu/Perwakilan, lengkapi data : 1). Naa Perusahaan Induk : 2). Noor TDP : Alaat Perusahaan : M Propinsi : Kab/Kota/Kodya**): Kecaatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Propinsi Kab/Kota/Kodya **) 4. a. Nasabah Utaa Bank : b. Julah Bank diana perusahaan ini enjadi nasabah 5. NPWP Bentuk Penanaan Modal PMA PMDN Lainya *) 7. a. Tanggal Pendirian.. b. Tanggal ulai kegiatan.. c. jangka waktu beridrinya perusahaan Tahun 8. Bentuk kerjasaa dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Iternasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) : No. b. Peegang Hak Paten (apabila ada): No.. c. Peegang Hak Cipta (apabila ada) : No..

8 \ BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian Noor : Tanggal Akta Naa Notaris : T Alaat Notaris : T No. Telp. : T 2. Akta Perubahan Terakhir Noor : Tanggal Akta Naa Notaris : T 3. Pengesahan Menteri Huku dan HAM Noor : Tanggal Pengesahan 4. Persetujuan Menteri Huku dan HAM Atas Perusahaan Anggaran Dasar Noor : Tanggal Pengesahan 5. Peneriaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Noor : Tanggal Pengesahan 6. Peneriaan Peberitahuan Perubahan Direksi/Koisaris Noor : Tanggal Pengesahan B. IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,...dst) No. Jenis Ijin Noor Dikeluarkan oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (thn) BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Julah Pipinan Perusahaan : Dirut/Dir. Cabang /Penanggungjawab Direktur Koisaris No Kedudukan dala Perusahaan Naa Lengkap Tepat/Tanggal lahir (1) (2) (3) (4) Alaat tetap Kode Pos Noor Telepon Kewarganagaraan (5) (6) (7) (8) Tanggal Mulai Noor KTP/Identitas Tgl Terbit Bila sebagai Peegang Saha (Khusus Koisaris/Direktur) Menduduki Jabatan Lainya KTP/Identitas Lainnya Julah Saha yang Diiliki (lebar) Julah Modal Disetor (Rp.) (9) (10) (11)

9 BAGIAN V : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang enjabat sebagai sekutu aktif dan Sekutu Pasif): No Naa Lengkap Alaat Lengkap Kode Pos No. Telp. (1) (2) (3) (4) (5) Kewarganegaraan NPWP Julah saha yang diilki (lebar) Julah Modal yang Disetor (Rp) (6) (7) (8) (9) BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok 2. Kegiatan Usaha Lain : a. c. d. 3. Kooditi/Produk Utaa : 4. Kooditi/Produk Lain a. B. Oset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp Terbilang V C. Modal dan Saha 1. Modal Dasar Rp. 5. Nilai Noinal per saha Rp. M 2. Modal ditepatkan Rp. 6.Modal Sosetor Sekutu Aktif Rp. 3. Modal Disetor Rp. 7. Modal disetor sekutu Pasif Rp.M 4. Banyaknya Saha (lebar ) M D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. E. Julah Karyawan : WNI WNA Total Julah F. Kedudukan dala ata rantai kegiatan usaha : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Iportir Pengecer Agen *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang enggunakan esin agar engisi data : a. Kapasitas terpasang : Satuan : b. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan : c. Kandungan koponen produk : Lokal % Ipor % Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Superarket Toserba/Dept.Store Toko/Kios lainya *) BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN Jenis Perusahaan : Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero Persero Tbk/Go publik *) Persh Daerah Persh Daerah Tbk/Go Publik

10 BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak Perlu engisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pebantu/Perwakilan No Naa Perusahaan No. TDP Alaat Perusahaan (1) (2) (3) (4) Kab./Kota/Kodya Propinsi Kode Pos (5) (6) (7) No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) BAGIAN IX : PENGESAHAN Deikian Forulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikeudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, aka kai bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu Cap/stepel Perusahaan dan Materai Naa :... Jabatan :...

11 PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) Kepada Yth. Walikota Matara c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan di- M a t a r a Yang bertanda tangan dibawah ini engajukan perintaan pendaftaran perusahaan sebagaiana diaksud Undangundang NoorNoor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pebaharuan / Perpanjangan Perubahan *) 2. Pebaharuan / Perpanjangan ke BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. Naa Perusahaan : 2. Alaat Perusahaan : Diisi dengan huruf cetak Kelurahan : Kecaatan Propinsi Nusa Tenggara Barat Kode Pos No. Telp. Fax. E-ail BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Naa Kelopok Perusahaan/Group (bila ada) : 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pebantu Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pebantu/Perwakilan, lengkapi data : 1). Naa Perusahaan Induk : 2). Noor TDP : Alaat Perusahaan : M Propinsi: Kab/Kota/Kodya**): Kecaatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada): Propinsi : Kab/Kota/Kodya **): 4. a. Nasabah Utaa Bank : b. Julah Bank diana perusahaan ini enjadi nasabah 5. NPWP Bentuk Penanaan Modal PMA PMDN Lainya *) 7. a. Tanggal Pendirian.. b. Tanggal ulai kegiatan.. 8. Bentuk kerjasaa dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Iternasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) : No. b. Peegang Hak Paten (apabila ada) : No.. c. Peegang Hak Cipta (apabila ada) : No..

12 BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN Noor Akta : Tanggal Akta : Naa Notaris : T Alaat Notaris : T No. Telp. : T No. Pengesahan Akta: Tanggal Pengesahan B. IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,...dst) No. Jenis Ijin Noor Dikeluarkan oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (thn) BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Julah Pipinan Perusahaan : Pengurus/Penanggungjawab Sekutu Aktif Sekutu Pasif Sekutu Aktif Baru Sekutu Pasif Baru No Kedudukan dala Perusahaan Naa Lengkap Tepat/Tanggal lahir (1) (2) (3) (4) Alaat Tetap Kode Pos Noor Telepon (5) (6) (7) Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan No KTP/Identitas Lainya Tgl Terbit KTP/Identitas Lainya (8) (9) (10) (11) BAGIAN V : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang enjabat sebagai sekutu aktif dan Sekutu Pasif): No Naa Lengkap Alaat Lengkap Kode Pos No. Telp. (1) (2) (3) (4) (5) Kewarganegaraan NPWP Julah saha yang diilki (lebar) Julah Modal yang Disetor (Rp) (6) (7) (8) (9)

13 BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok : 2. Kegiatan Usaha Lain : a. c. d. 3. Kooditi/Produk Utaa : 4. Kooditi/Produk Lain a. B. Oset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp.rp Terbilang V C. Modal dan Saha 1. Modal Dasar Rp. M 2. Modal ditepatkan Rp. 3. Modal disetor Sekutu Aktif Rp. M 4. Modal disetor Sekutu Pasif Rp. M D. Total Asset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. E. Julah Karyawan : WNI WNA Total Julah F. Kedudukan dala ata rantai kegiatan usaha : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Iportir Pengecer Agen *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang enggunakan esin agar engisi data : d. Kapasitas terpasang : Satuan e. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan f. Kandungan koponen produk : Lokal % Ipor % Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha : Swalayan/Superarket Toserba/Dept.Store Toko/Kios lainya *) BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak Perlu engisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pebantu/Perwakilan No Naa Perusahaan No. TDP Alaat Perusahaan (1) (2) (3) (4) Kab./Kota/Kodya Propinsi Kode Pos (5) (6) (7) No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10)

14 BAGIAN VIII : PENGESAHAN Deikian Forulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikeudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, aka kai bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu Cap/stepel Perusahaan dan Materai Naa :... Jabatan :...